Good Mood

ebben a rövid áttekintésben a bal pitvari függelék (Laa) elzáródására és a LAA bezárását követő eredményekre vonatkozó támogató adatokra vonatkozó indokolást tárgyaljuk.

A pitvarfibrilláció (Af) a leggyakoribb jelentős szívritmuszavar, amely világszerte több mint 33 millió embert érint.1 az előfordulási gyakoriság növekszik, mivel a népesség elöregszik, és mivel a szűrőprogramok tünetmentes AF-t dokumentálnak. Ez egy rendkívül fontos aritmia, amely a stroke második leggyakoribb etiológiájaként szerepel., Bár az orális antikoaguláns előnyös a stroke kockázatának csökkentésében, 10 beteg közül 1 ellenjavallt a warfarin terápiában.2 továbbá, a stroke megelőzésére randomizált klinikai vizsgálatokban 5 betegből 1 abbahagyta az új orális antikoagulánsokat a nyomon követés során, így ezek az egyének nem védettek. Azoknál a betegeknél, akik tolerálják a warfarint vagy az új orális antikoagulánsokat, a súlyos vagy visszatérő vérzést, az intracranialis vérzést és hasonlókat, gyakran az antikoaguláns megszakításához vezetnek., A stroke kockázatának kitett betegek közel 40% – a nem kap antikoaguláns kezelést ellenjavallat, vérzés vagy beteg/orvos preferenciák miatt.3 korábbi vizsgálatok arról számoltak be, hogy a>a nemvalvularis pitvarfibrillációban (nvaf) előforduló szív emboliák 90% – a A A LAA-ból származik.4 A laa elzáródás tehát alternatívaként jelent meg a stroke megelőzésében olyan betegeknél, akiknél magas a stroke kockázata (CHADS2 vagy gyakrabban CHA2DS2-VASc pontszám alapján), akik megfelelő ésszerűek az orális antikoaguláns elkerülése érdekében.,

a WATCHMAN eszköz (Boston Scientific; Natick, MA) a legszélesebb körben tanulmányozott és az egyetlen Food and Drug Administration (FDA) által jóváhagyott perkután LAA zárókészülék, amely az Egyesült Államokban elérhető. Ez áll egy félig gömb nitinol váz, polietilén-tereftalát membrán bevonattal blokk thrombus embolizáció 10 rögzítés szakállak, hogy a horgony a készüléket a LAA., A készüléket transzszeptálisan, dedikált 14 Fr-es hüvely és 12 Fr-es adagoló katéter segítségével telepítik, általában transzesophagealis echokardiográfia és fluoroszkópos irányítás mellett, de intrakardiális echokardiográfia segítségével is elhelyezhető. A döntő VÉDENI AF (ŐR Bal Pitvari Tartozék Rendszer Emboliás Védelem pitvarfibrillációban) tárgyalás randomizált 707 betegek NVAF, valamint egy további kockázati tényező a stroke-adagot-korrigált warfarin vagy LAA szerkezettel ŐR 2:1 divat.,5 a stroke, a szisztémás embolia, valamint a cardiovascularis vagy megmagyarázhatatlan halálozás elsődleges végpontja 3%-ban fordult elő a WATCHMAN csoportban , szemben a warfarin csoportban a 4,9% – kal (100 betegévenként százalék) (kockázati arány 0,62; 95% konfidencia intervallum, 0,35-1,25). A vérzéses stroke alacsonyabb volt az őrző készülékkel. Csökkent a stroke vagy a halál megszűnésének összetett végpontja is az őrző karon (RR 0,41; 95% CI, 0,22-0,82). Az elsődleges biztonsági események azonban növekedtek az őrző karon (RR 1,69; 95% CI, 1,01-3.,19), beleértve a súlyos perikardiális folyadékgyülem 5% – ánál. Az elülső potenciális biztonsági veszélyekkel kapcsolatos aggodalmak miatt további adatokra volt szükség az FDA jóváhagyásához.

a nyomon követés során (a WATCHMAN LAA Zárókészülék értékelése pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, szemben a hosszú távú Warfarin terápiával) 407 beteget (a PROTECT-AF-hez képest viszonylag magasabb CHADS2 pontszám mellett) hasonlóan randomizáltak 2: 1 arányban WATCHMAN és warfarin esetében., A stroke, a szisztémás embolia vagy a megmagyarázhatatlan halál első elsődleges végpontja nem felelt meg az előre meghatározott, nem inferioritási margónak. Azonban a stroke vagy a szisztémás embolia második, társ-elsődleges végpontja >a randomizációt követő 7 nap megfelelt a statisztikai non-inferioritási margónak.6 a procedurális szövődmények 4,2% – ra csökkentek, szemben a PROTECT AF 8,7% – ával (p = 0,004). A BETEGSZINTŰ meta-analízis a védelemről, az ÉRVÉNYESSÉGRŐL és a folyamatos hozzáférési nyilvántartási adatokról további alacsonyabb vérzéses stroke-ot mutatott (0,15 vs. 0.,96 események / 100 betegév a follow-up), cardiovascularis/megmagyarázhatatlan halál (1.1 vs 2.3 események / 100 betegév, p = 0.006), illetve a nem-eljárási vérzés (6 vs 11.3 események / 100 betegév, kockázati arány 0.51, p = 0.006) a biztonsági ŐRNEK Készülék képest warfarin.7

a betegeknek Warfarint kell kapniuk legalább 45 nappal az őrszolgálat után. Ezt a rendszert úgy választották ki, hogy lehetővé tegye az eszköz endothelializációját. A betegeket ezután át lehet állítani klopidogrélre és aszpirinre (további 4-re.,5 hónapig, aztán aszpirin 325 mg végtelenségig ezt követően a) ha a maradék sziv transoesophagealis echokardiográfia 45 nap <5 mm. Egy nemrég közzétett retrospektív multicentrikus tanulmány megállapította, hogy a használni az új orális véralvadásgátló a poszt-ŐR időszak, hogy összefüggésbe hozható a hasonló árak a vérzések (0.5 vs 0.9%, p = 0.6), illetve összetett eszköz-kapcsolatos trombózis vagy thromboembolia (1.4 vs 0.9%, p = 1), mint megszakítás nélküli warfarin.,8 nincsenek randomizált adatok a WATCHMAN eszköz hatékonyságának összehasonlítására olyan betegeknél, akik még a rövid távú antikoagulációt sem tolerálják. Azonban a ASAP (ASA Plavix Megvalósíthatósági Tanulmány A Őrszem Bal Pitvari Tartozék Bezárása Technológia) próba, a kamatláb minden, mert a stroke vagy a szisztémás embólia (2.3% / év) a betegek az Őr Eszköz volt >60% – kal alacsonyabb, mint az várható, a lakosság egy CHADS2 score 2,8 kezelt gátló terápia.,9 dedikált randomizált klinikai vizsgálat (ASAP IS ) a betegek NVAF a fokozott stroke de akik nem jelöltek bármely antikoaguláns kezdeményeztek, randomizing betegek vagy Őr aszpirin/clopidogrel vagy konzervatív orvosi kezelés egyedül aszpirin és/vagy a clopidogrel.

a többi perkután eszköz közé tartozik egy AMPLATZER szívdugó vagy az AMPLATZER Amulet eszköz (St. Jude Medical; Saint Paul, MN), valamint a WaveCrest eszköz (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), mindkettő Európában elérhető., Az AMPLATZER szívdugó egy önbővülő nitinol keretből áll, amelynek disztális lebenye csuklós derékkal csatlakozik egy proximális lemezhez, 6-10 pár stabilizáló vezeték a disztális kerület körül. A készülékről rendelkezésre álló legnagyobb szakirodalom (n = 1047) 2,3% – os éves stroke-kockázatot mutatott (59% – kal alacsonyabb a vártnál a betegek kockázati pontszámai alapján).10 a készülék újabb iterációja (AMPLATZER Amulet device) arról számoltak be, hogy alacsonyabb a periprocedurális szivárgások aránya, anélkül, hogy fennállna a diszlokáció veszélye., A WaveCrest egy nitinol keretből és kibővített politetrafluor-etilén burkolatból áll, és egy viszonylag rövid eszköz, amelyet proximális telepítésre terveztek. A folyamatban lévő randomizált vizsgálatok eredményei mindkét eszközre várhatók.

a LARIAT varróeszköz (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) és in-trial Aegis device (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Kanada) Alternatív epikardiális megközelítést kínál a LAA elzáródáshoz, különösen azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják az antikoagulációt, vagy nem rendelkeznek megfelelő Laa anatómiával az endokardiális elzáródáshoz., A LARIAT legnagyobb közzétett sorozatában (n = 712) az eljárási sikert 95,5% – ban sikerült elérni.11,12 az eljárás biztonságosságával kapcsolatos aggályok továbbra is fennállnak a LARIATNÁL a sürgős szívműtétet igénylő Laa perforáció és tamponád miatt. Az Aegis készüléket eddig csak kutyamodellekben tanulmányozták.

mind nyílt, mind minimálisan invazív thoracoscopic technikát alkalmaztak a sebészeti LAA elzáródás esetén, bár a korábbi adatok korlátozottak voltak, és a hiányos lezárás aggodalomra ad okot. Újabb eszközök, mint például az epicardial Atriclip rendszer (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) kiváló hatékony elzáródást kínálhat. A jelenlegi European Society of Cardiology and American Heart Association / American College of Cardiology iránymutatások arra utalnak, hogy sebészeti kimetszése a LAA lehet tekinteni átesett betegek szívműtét vagy thoracoscopic pitvarfibrilláció műtét (IIB fokozat).13

A LAA elzáródás széles körű alkalmazásának néhány akadálya magában foglalja a technikai készségeket, a szövődmények kockázatát, az új orális antikoagulánsokkal szembeni közvetlen összehasonlító adatok hiányát, valamint az ár/visszatérítési kérdéseket., A WATCHMAN készülékkel kapcsolatos operátori tapasztalatok javulnak, és a komplikációk aránya még az FDA jóváhagyását követő valós életben lévő új operátorok esetében is alacsony volt.További 14 összehasonlító adat áll rendelkezésre a LAA occlusions-ról az új orális antikoagulánsokkal szemben, mivel a folyamatban lévő vizsgálatok eredményei elérhetővé válnak.15 továbbá, több tanulmány is korábban igazolta a LAA elzáródás költséghatékonyságát az NVAF16 esetében, még inkább, mint az új orális antikoagulánsok.,17 összefoglalva, A LAA elzáródás jól megalapozott eljárást kínál az NVAF betegek számára, akik nem jelöltek hosszú távú antikoagulációra.

1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. A pitvarfibrilláció világméretű epidemiológiája: a betegség globális terhe 2010 tanulmány. Forgalom 2014;129: 837-47.
2. O ‘ Brien EC, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Orvos gyakorlatok kapcsolatos ellenjavallatok orális antikoaguláns pitvarfibrilláció: megállapítások Az eredmények Registry jobb tájékozott kezelés pitvarfibrilláció (ORBIT-AF) registry., Am Szív J 2014;167: 601-9.e1.
3. Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, et al. A stroke kockázatának kitett pitvarfibrillációval újonnan diagnosztizált betegek kockázati profiljai és antitrombotikus kezelése: a nemzetközi, megfigyelési, prospektív GARFIELD registry perspektívái. PLoS One 2013; 8: e63479.
4. Blackshear JL, Odell JA. A pitvarfibrillációban szenvedő szívsebészeti betegeknél a stroke csökkentése érdekében. Ann Thorac Surg 1996;61: 755-9.
5. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al., Perkután bal pitvari függelék bezárása stroke profilaxis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: a PROTECT Af (Watchman bal pitvari Appendage System for Embolic védelem pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél) 2,3 éves nyomon követése. Forgalom 2013;127: 720-9.
6. Holmes Dr Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospektív randomizált értékelése Watchman bal pitvari függelék Zárókészülék betegeknél pitvarfibrilláció versus hosszú távú warfarin terápia: az irányadó vizsgálat. J Am Coll Cardiol 2014;64: 1-12.
7. Holmes Dr Jr, Doshi SK, Kar S, et al., Bal pitvari függelék bezárása alternatívájaként Warfarin Stroke megelőzésére pitvarfibrilláció: a beteg szintű metaanalízis. J Am Coll Cardiol 2015;65: 2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Nem warfarin orális antikoagulánsok alkalmazása warfarin helyett a bal pitvari függelék bezárása során a Watchman eszközzel. Szívritmus 2017;14: 19-24.
9. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Bal pitvari függelék bezárása a Watchman készülékkel olyan betegeknél, akiknél ellenjavallt az orális antikoaguláns: az ASAP tanulmány( Asa Plavix megvalósíthatósági tanulmány Watchman bal pitvari függelék bezárási technológiával). J Am Coll Cardiol 2013;61: 2551-6.
10. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Bal pitvari függelék elzáródás a pitvarfibrilláció stroke megelőzésére: multicentrikus tapasztalat az AMPLATZER Szívdugóval. EuroIntervention 2016;11:1170-9.
11. Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al., Rövid és hosszú távú kimenetele perkután bal pitvari függelék varrat ligation: eredmények egy amerikai multicentrikus értékelés. Szívritmus 2016;13:1030-6.
12. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. A perkután bal pitvari függelék varratkötésének korai biztonságossága és hatásossága: az amerikai Laa ligation Transcatheter konzorcium eredményei. J Am Coll Cardiol 2014;64: 565-72.
13. január CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/HRS iránymutatás a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésére: összefoglaló: az American College of Cardiology / American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati iránymutatásokról és a szívritmus társaságról. Forgalom 2014;130:2071-104.
14. Reddy VY, Gibson DN, Kar S, et al. Jóváhagyás utáni amerikai tapasztalatok a pitvarfibrilláció Stroke megelőzésére szolgáló bal pitvari függelék bezárásával kapcsolatban. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 253-61.
15. bal pitvari függelék bezárása vs. Új antikoaguláns szerek pitvarfibrillációban (Prága-17) (ClinicalTrials.gov weboldal)., 2016. Hozzáférés 12/15/16. Elérhető: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
16. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, et al. A bal pitvari függelék bezárásának költséghatékonysága a warfarinnal abszolút ellenjavallatokkal rendelkező pitvarfibrillációs betegek Őrző készülékével. Europace 2016;18: 979-86.
17. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, Amorosi SL, Beard SM, Holmes Dr Jr. ideje költséghatékonyság következő Stroke Reduction stratégiák AF: Warfarin Versus NOACs Versus LAA bezárása. J Am Coll Cardiol 2015;66: 2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings