Good Mood

a stroke epidemiológiájának ismerete nőtt az elmúlt évtizedekben, bár jól megalapozott, hogy a stroke magas halálozási kockázattal jár, különösen a támadást követő első néhány hétben. Az incidenciával és mortalitással kapcsolatos vizsgálatok azt mutatták, hogy az esetek halálozási aránya jelentősen eltér a populációk között.,1,2 kevés tanulmány jelent meg a stroke utáni hosszú távú prognózisról, amelyek némileg heterogének a vizsgálati célok, a tervezés és a vizsgált alanyok tekintetében.

Tanulmányok a meghatározó, hanem a túlélés, a különböző időpontokban után az index stroke megtalálható az összes stroke,3 első stroke,4-6 vagy ischaemiás stroke,7-10 hangsúlyt fektetve a stroke altípusát,11 kor,12 vagy hely a menedzsment.,13 Az abszolút kockázat a halál után egy stroke megfelelő változó elemzések prognosztikai tényezők, de a következtetéseket kell levonni a teljes túlélés valószínűsége korlátozott lehet, mert a legtöbb stroke betegek voltak a 70-es vagy 80-as években. Néhány közösségi-alapú vizsgálatok tartalmazza összehasonlítások a halálozási arány stroke után a halálozási ráta, illetve a halálozási ok a lakosság az azonos korú, meg a szex.,4-6, 14

ebben a cikkben leírjuk az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Dán részében regisztrált stroke-betegek nagy, nem önálló, közösségi alapú kohorszának halálozási és halálozási okait és hosszú távú abszolút és relatív kockázatait MONICA (Monitoring Trends and Determinants in cardiovascularis Disease) projekt, és összehasonlítjuk azokat a háttérpopulációval, amelyből a kohort készült.,

Témák, Módszerek

A stroke nyilvántartást letelepedett a Glostrup Lakosság Tanulmányok 1982-ben, azzal a céllal, hogy a monitoring stroke-események a közösség több mint 10 éves period15, s hozzájárul adatainak a KI MONICA Projekt.1,2

A dán MONICA népességet Koppenhága megye 11 településének összes lakosaként (körülbelül 330 000) határozták meg. A Stroke-eseményeket a 25 éves vagy annál idősebb (körülbelül 210 000) szubpopuláció körében regisztrálták, és validálták, függetlenül a túlélési státusztól és az előfordulás helyétől és kezelésétől., Több, egymást átfedő forrást használtak a stroke azonosítására mind a kórházi, mind a nem kórházi betegek körében. Az ügy felderítésének részleteit nemrég ismertették.15

a Stroke meghatározása: a gyorsan fejlődő jelei fokális (vagy globális) zavarok, agyi funkció tartós >24 óra (kivéve, ha megszakítja a műtét vagy a halála), a nem látható nonvascular ok; a vizsgálati populáció tartalmazza a betegek bemutatása a klinikai tünetek utalnak a subarachnoidealis vérzés, intracerebralis vérzés, vagy agyi infarktus.,

1991 végén, amikor a stroke regiszter elkészült, 5262 stroke eseményt regisztráltak prospektív módon az 10 években. Az eseményeket első vagy visszatérő, valamint halálos vagy nem halálos kimenetelű szakaszokra osztották, a halálos stroke-ot úgy határozták meg, mint amelyben a halál 28 napon belül történt. Minden beteget legalább 5,5 évig (tartomány: 5,5-15,5 év) és legalább 4 évig (tartomány: 4-14 év) tartó halálok után követtek., Adatok kapott rekord emelőmű, hogy a dán Polgári Regisztrációs Rendszer a Halál Registry alapján egyedi személy számot (10 számjegyű kód, beleértve a születési dátum). A stroke-nyilvántartás (a dán MONICA-népesség) hatálya alá tartozó, nem, életkor és naptári év szerint elosztott általános népesség halálozási és halálozási okaira vonatkozó adatok ugyanazon hivatalos nyilvántartásokból származtak., A várható halálesetek száma a lakosság becsült minden szexuális számítása a kor – idő-konkrét személy-éves megfigyelési szorozva a hasonló korú – nem-specifikus lakosság halálozási aránya. A standardizált halálozási arányokat (SMRs) és a túlzott halálozási arányokat (edrs) becsülték, és 95% – os konfidencia-határértéket állapítottak meg, miután feltételezték, hogy a halálesetek száma Poisson-eloszlást követett. Az SMR a várható halálesetek számának hányadosa,az EDR pedig a megfigyelt mínusz a várható halálesetek száma 1000 személyévenként., Az SMR alkalmas a stroke-ban szenvedő betegek halálozási arányának összehasonlítására az Általános populációéval, míg az EDR a betegség miatt bekövetkező halálesetek számának a vártnál nagyobb mértéke. Az SMR-ket és az EDR-eket a halál minden okára kiszámították, az SMR-ket pedig a halál konkrét okaira számították: szív-és érrendszeri betegségekre, rákra, egyéb betegségekre, balesetekre és öngyilkosságra. A nem halálos stroke utáni halál okáról (azaz a 28 napos túlélők között) 1828 olyan beteg számára volt elérhető, akik 1996.január 1-je előtt haltak meg; 11 ilyen esetben nem állt rendelkezésre információ.,

azoknál a betegeknél, akik legalább 28 napig túlélték, de akiknél a stroke kialakulásának pontos dátumát nem határozták meg, azt feltételezték, hogy a hónap 15.napján történt. A halálos stroke-ban szenvedő százhetvenhárom beteget véletlenszerűen 0-27 napos túlélési időre osztották ki, amikor csak a kezdet hónapja volt ismert, és a halál a következő hónap 28.napja előtt következett be.

a Stroke-ot klinikailag a MONICA projekt protokollja határozta meg., A stroke altípusát fatális stroke-ban szenvedő betegek esetében rögzítették, akiket a halál utáni időszakban vizsgáltak, valamint neuroimaging technikákkal vizsgált betegek esetében a kialakulástól számított 28 napon belül. A stroke altípusra vonatkozó elégtelen adatokkal rendelkező eseteket “akut,de rosszul definiált stroke” – nak nevezték.”Mivel a stroke-ot 28 napig tartó eseményként határoztuk meg, úgy döntöttünk, hogy a stroke-ot halálos események halálának okaként tekintjük. Ezért elemeztük a rövid távú túlélést a stroke altípusával kapcsolatban, de ezekben az esetekben nem vizsgáltuk tovább a halál közvetlen okát., Mivel a MONICA projekt protokollja nem tartalmazott klinikai adatokat a stroke súlyosságáról vagy az egyes betegek komorbiditásáról, adataink nem teszik lehetővé a túlélést meghatározó tényezők elemzését.

a stroke után legfeljebb 5 évig tartó túlélési valószínűség időbeli tendenciáit egy Cox regressziós modellben elemezték, amely magában foglalta a kovariánsok nemét, életkorát a stroke kezdetekor és az időt., Az általános népesség halálozási arányának változásait úgy vették figyelembe, hogy a modellben a várható halálesetek számát A sas szoftvercsomagban a “proc phreg” eljárásban az “offset variable” eszközzel együtt vették figyelembe.16

eredmények

összesen 4162, első stroke-ban szenvedő beteg vett részt az elemzésben. Az 1. táblázat a halálos és nem halálos stroke arányát mutatja nemenként és korcsoportonként.

Rövid Távú Túlélés által Stroke Altípusát

Érvényes információt stroke altípusát volt elérhető 1887 (45.3%), a betegek., Az altípusok 1318-ban agyi infarktust, 331-ben primer intracerebrális vérzést, 238-ban subarachnoid vérzést jelentettek. A fennmaradó 2275-öt rosszul definiált stroke-nak minősítették. A betegek subarachnoidealis vérzés, fiatalabb volt, mint a többi beteg (átlag életkor, 53.1 év), míg a betegek dokumentált agyi infarktus vagy elsődleges intracerebralis vérzés volt a hasonló korú, a középkor, hogy 61.4 év 62.8 év, ill., A stroke altípusára vonatkozó elegendő információ gyakrabban állt rendelkezésre fiatalabb betegeknél, mint az idősebb betegeknél: a rosszul meghatározott stroke-ban szenvedő betegek átlagos életkora 74, 0 év volt. Az 1. ábra Az egyes stroke altípusok és a rosszul definiált stroke túlélési valószínűségének Kaplan-Meier becsléseit mutatja. A rövid távú túlélési valószínűség egyértelműen az agyi infarktusra volt a legjobb, a legszegényebb pedig az elsődleges intracerebrális vérzésre. A rosszul meghatározott stroke-ban szenvedő betegek túlélési valószínűsége hasonló volt az ismert agyi infarktushoz, annak ellenére, hogy jelentősen nagyobb korúak voltak.,

hosszú távú túlélés

összesen 2990 beteg (72%) élte túl első stroke-ját> 27 nap, és 2448 (59%) még élt 1 évvel a stroke után; így 41% halt meg 1 év után., Az első stroke utáni 4 hét és 12 hónap közötti halálozás kockázata 18,1% volt (95% CI, 16,7% – 19,5%). Az első év után az éves halálozási kockázat körülbelül 10% volt, és szinte állandó maradt.

a halálozás becsült kumulatív kockázata 60%, 76% és 86% volt 5, 10, illetve 15 évvel az index stroke után.

a 2. ábra a 65 éves személy hosszú távú túlélési valószínűségét mutatja az első nem halálos stroke idején. A prognózis jobb volt a subarachnoidis vérzésnél, mint a többi 3 kategóriában (P<0.,001, a nem és az életkor hatásához igazítva). A többi 3 kategória esetében nem volt különbség a hosszú távú túlélésben (P=0, 16).

2.táblázat mutatja az SMR-ket és az EDR-eket férfiak és nők esetében korcsoportonként különböző időszakokban, nem halálos stroke után., Azok, akik 4 héttel túlélték a kezdeti stroke-ot, majdnem 5-ször nagyobb kockázatot jelentettek a stroke utáni 1 éven belül, mint az azonos korú és nemű személyek az ugyanazon földrajzi területen élő általános populációban. A túlzott halálozási kockázat szignifikánsan magasabb volt a nőknél, mint a férfiaknál a stroke utáni első évben, de az első év után nem különbözött jelentősen A nemek között.

a stroke átlagos életkora 1982-1986 között 67, 2 év, 1987-1991 között pedig 68, 7 év volt., A túlélési valószínűség jelentősen javult a megfigyelési időszakban infarktusban vagy rosszul meghatározott stroke-ban szenvedő betegeknél. A 3. ábra például azt mutatja, hogy az 1982-1986 közötti agyi infarktus vagy rosszul meghatározott stroke kialakulásával járó 65 éves személy túlélési valószínűsége 1987-1991-hez képest. A különbség statisztikailag szignifikáns (p<0, 01). A túlélési görbék azt mutatják, hogy az akut és a korai halálozás kockázata nem különbözött egymástól, de a hosszú távú túlélés valószínűsége az index stroke utáni első év után nőtt.,

halálok

a nem halálos stroke-ban szenvedő betegek kétharmada később érrendszeri betegségekben halt meg (3.táblázat). Az összes kardiovaszkuláris betegség miatti halálozási arány majdnem 4-szer magasabb volt, mint a háttérpopulációban (4.táblázat)., Több beteg halt meg cerebrovascularis betegségben, mint a szívbetegségben, különösen a nőkben. A cerebrovascularis halálozás kockázata 8-9-szerese volt az Általános népességnek, de a túlzott halálozás nem korlátozódott az érrendszeri betegségekre, mivel a rák, más betegségek, balesetek és öngyilkosság aránya szintén szignifikánsan magasabb volt a vártnál. Az ischaemiás szívbetegség és más érrendszeri betegségek a vártnál több mint kétszer olyan gyakran okozták a halált,de a stroke-on kívüli érrendszeri betegségek csak valamivel többet járultak hozzá az Általános túlzott halálozáshoz., Az egyéb betegségek, balesetek és öngyilkosságok gyakorisága, mint a halál oka, megközelítőleg kétszerese volt az Általános népességnek, és a stroke túlélőinek statisztikailag szignifikáns, 26% – os növekedése volt a rákos halálozás kockázatának.,

Vita

ebben A közösségi alapú tanulmány, amely követtük többi betegek első stroke elegendő idő hossza, valamint a kellően nagy számban a pontos statisztika az abszolút, mind a relatív hosszú távú kockázatot, a halál, az eredmények egyetértésben azok a korábbi vizsgálatok, azt mutatja, hogy a legnagyobb kockázatot a halál, az akut fázis a stroke-ot, majd fokozatosan csökken., Több mint 1 évvel az első stroke után úgy tűnik, hogy a túlzott mortalitás kiegyenlítődik, a halálozás kockázata körülbelül kétszerese az Általános népességnek. Az Oxfordshire közösségi Stroke projektben 5 675,első stroke-ban szenvedő beteget követtek legfeljebb 6, 5 évig, és a halál relatív kockázata a stroke után 2-6 évvel 1, 1-2, 9 között változott. A Perth közösségi Stroke vizsgálatban 4, amelyben 362, első stroke-ban szenvedő beteget követtek 5 évig, a halál relatív kockázata a stroke utáni 1 év után 2, 0-2, 3 között volt., A Loor et al6 221, legfeljebb 3 éves beteget követett, és a stroke utáni 2-3 éves időszakban 2,0-es relatív halálozási kockázatról számolt be. Találtunk egy SMR ≥2.0, amíg 10-15 év után a kezdeti stroke. Ezért arra a következtetésre jutunk, hogy a stroke-ot túlélő személyek továbbra is túlzott halálozási kockázattal járnak, ami legalább kétszerese a háttérpopulációnak.

az esetek halálozási aránya jelentősen eltér a populációk között, 1 és gyakran tapasztalták, hogy a korral szabványosított esetek halálozási aránya magasabb a nőknél, mint a férfiaknál., Azt találtuk, hogy 4 hét után a nők továbbra is nagyobb a halálozási kockázat, mint a férfiak, amíg 1 évvel a stroke után. A női agyvérzés áldozatai idősebbek voltak, mint a férfiak, de az életkor hatását az elemzések ellenőrizték, adataink nem adnak magyarázatot a különbségre. Hasonló különbséget találtak egy hollandiai tanulmányban6; más közösségi alapú tanulmányokban nem számoltak be a kockázatbecslésekről szex.

a nem halálos stroke-ban szenvedő betegek halálának leggyakoribb oka a szív-érrendszeri betegség (cerebrovascularis betegség vagy szívbetegség) volt., A halálokok megoszlása hasonló a 30 napos túlélők körében más vizsgálatokban tapasztaltakhoz: a cerebrovaszkuláris betegségek a halálozások 43%-át,az egyéb érrendszeri okok pedig 26% – át tették ki Hollandiában, 6, a megfelelő adatok pedig 36% és 34% voltak az Oxfordshire5-ben, valamint 27% és 31% Perth-ben, Ausztráliában.4 megállapítottuk, hogy a nem halálos stroke utáni halálesetek 32,1% – a cerebrovascularis betegség, 22,7% pedig ischaemiás szívbetegség következménye., A háttérpopulációval összehasonlítva a stroke-on kívüli cardiovascularis betegségek okozta halálozás kockázata a vártnál több mint kétszerese volt (4.táblázat), és a cerebrovascularis betegség okozta halálozás becsült kockázata a vártnál több mint 8-szorosa volt. Az ischaemiás szívbetegség és a stroke-on kívüli érbetegségek alig járultak hozzá az “egyéb betegségek” kategóriához a teljes halálozáshoz. A halálok relatív eloszlása azonban elfogult lehet., Mivel elemzéseink hivatalos halálstatisztikákon alapultak, valószínű, hogy a cerebrovascularis betegség SMR-jét túlbecsülik, mivel az igazoló orvosok könnyebben rögzíthetik a” cerebrovascularis betegséget”, mint a halál okát, amikor a stroke története volt, és nincs nyilvánvalóbb konkrét ok. A szívbetegségek és más betegségek arányát ugyanebből az okból lehet alábecsülni, míg a rákos halálesetek, balesetek és öngyilkosságok nyilvántartását kevésbé valószínű, hogy befolyásolják.,

az a megállapítás, hogy a rák okozta halál gyakoribb volt, tükrözheti a stroke-ot a közös kockázati tényezők, például a dohányzás következtében. Volt egy olyan tendencia, hogy a túlzott halandóság a férfiak körében a tüdőrák, de nem nők körében stroke betegek (adatok nem jelenik meg), míg a halálesetek, a krónikus bronchitis, emphysema, gyakoribb volt körében nő a betegek, de nem férfi betegek között (adatokat nem látható).,

a stroke utáni fogyatékosság olyan foka, amely miatt a beteg nem jogosult a daganatellenes terápiára, szintén szerepet játszhatott a rák okozta túlzott mortalitásban, és ez a tényező hasonlóképpen korlátozhatta bármely más állapot hatékony kezelésének lehetőségeit, ezáltal részben a túlzott halálozási arányokat. A perth-i vizsgálatban a stroke előtti fizikai fogyatékosság növelte a stroke betegek halálának kockázatát; feltételezzük, hogy a poststroke fogyatékosság hasonló hatással lehet.

A fogyatékossággal élő személyek is nagyobb kockázatot jelenthetnek a balesetekre, különösen az esésekre., A Loor et al vizsgálatban 6 azt találták, hogy a 62 elhunyt beteg közül 5 (8%) a combcsont törése után szövődményekben halt meg. Csak azt lehet feltételezni, hogy a poststroke depresszió öngyilkossághoz vezethet.

tekintettel a WHO Monica projektjének protokolljában szereplő meghatározásra a stroke esemény, a halálos stroke altípus utáni túlélési valószínűséget elemeztük, nem pedig a halál közvetlen vagy közvetett okaival., Azokban a vizsgálatokban,amelyekben az első stroke-ot követő 30 napon belül a halál közvetlen okát vizsgálták, az Oxfordshire közösségi Stroke-projektben szenvedő betegek 91% – ánál, a Perth közösségi Stroke-vizsgálatban pedig 85% – ánál a cerebrovascularis betegség okozta a halált. Loor et al6 megállapította, hogy az 58 beteg közül csak 1 nem halt meg az index stroke-ban. A Rochesterben (Minn, 10) végzett vizsgálat az agyi infarktus elemzésében bizonytalan típusú stroke-ot tartalmazott, mivel azt feltételezték, hogy a betegek túlnyomó többségében agyi infarktus volt., Kísértés volt, hogy hasonló következtetést vonjunk le a rosszul definiált stroke kategóriánkra vonatkozóan, mivel az igazolt agyi infarktus és a rosszul definiált stroke túlélési görbéi majdnem azonosak voltak. A kohort azonban egy olyan időszakban állapították meg, amikor a neuroimagingot ritkábban használták, mint ma. A pontos diagnózist gyakrabban állapították meg fiatalabb betegeknél, mint az idősebb betegeknél, és feltételezték, hogy a teljes kivizsgálást gyakrabban végezték súlyos tünetekkel járó és feltehetően intracranialis vérzéssel járó betegek esetében.,

mivel egyes diagnózisokat a halál után állapítottak meg, az adott stroke altípusú betegek rövid távú túlélési aránya elfogult. A rövid távú prognózist feltételezték, hogy minden agyi infarktusban szenvedő beteg számára jobb, mint azoknál, akiknél ezt az altípust diagnosztizálták. Csak a subarachnoidis vérzésben szenvedő betegek túlélési aránya tekinthető elfogulatlannak. Ezek a betegek a teljes összeg 6%-át tették ki, és valószínűtlennek tartjuk, hogy a rosszul meghatározott stroke-ok között sok ilyen altípus volt.,

eredményeink egyértelműen azt mutatják, hogy a stroke olyan orvosi vészhelyzet, amelynek röviddel a megjelenése után nagy a halálozási kockázata. A szelekciós torzítás a stroke altípusainak kockázati becsléseiben nem változtatja meg azt a tényt, hogy a vérzéses stroke gyakrabban halálos, mint az agyi infarktus, bemutatva, hogy a vérzéses szövődmények viszonylag kevés esetben képesek egyensúlyba hozni az agyi infarktus gyors kezelésének terápiás nyereségét.,

eredményeink azt sugallják, hogy a hosszú távú túlélés valószínűsége szignifikánsan jobb volt az iszkémiás vagy rosszul meghatározott stroke-ban szenvedő betegeknél 1987-1991 között, mint a vizsgálati időszak elején fellépő stroke-ban szenvedő betegeknél. Hasonló javulást találtak a túlélésben az idő múlásával Észak-Svédországban.17 A korábbi elemzések az összes stroke,15 nem találtunk pozitív idő trend a rövid távú túlélés: a kor-korrigált 28-nap esetben halálozási aránya nem változott jelentősen során 1982-1991, a javulás volt korlátozva, hogy azok, akik túlélték már., Adataink nem kínálnak konkrét magyarázatot, mert nem volt információnk a stroke súlyosságáról vagy komorbiditásáról. Tudjuk azonban, hogy a stroke előfordulási aránya csökkent.15 ezt részben a jobb elsődleges megelőzés, különösen a magas vérnyomás elleni védekezés eredményének tekintjük., Az 1980-as években általában nőtt a szív-és érrendszeri betegségek megelőzésére szolgáló eszközök tudatossága, és ennek az évtizednek a végén mutatták ki, hogy a warfarin hatékonyan megakadályozza az artériás fibrillációban szenvedő betegeknél a stroke megelőzését; ez volt az az idő, amikor bevezették a dedikált stroke-egységek fogalmát. A jelen vizsgálatban részt vevő betegek számára nem állt rendelkezésre ilyen egység, de erősen hisszük, hogy a megfelelő stroke-kezelésre való összpontosítás pozitív hatással volt a betegellátásra.,

rámutattunk, hogy a stroke-rokkantság, mint lehetséges magyarázat a túlzott mortalitás más betegségek, rák, balesetek, öngyilkosság. Ha ez a feltételezés igaz, hangsúlyozza a jobb rehabilitáció szükségességét a poststroke fogyatékosság minimalizálása érdekében. A stroke túlélők legfontosabb kockázata a visszatérő cerebrovascularis betegség, amely >8-szor magasabb volt, mint a háttérpopulációé, és sokkal hangsúlyosabb, mint a más okokból, beleértve az ischaemiás szívbetegséget is., Véleményünk szerint ez egy erős érv a másodlagos stroke-megelőzés területén folytatott folyamatos és növekvő erőfeszítések mellett.

a stroke előfordulási gyakorisága csökkent, 15, és a jelenlegi eredmények arra utalnak, hogy a hosszú távú túlélés javult Dániában egy olyan időszakban, amikor világossá vált, hogy a stroke közegészségügyi kérdés. Ez a javulás a jobb megelőzés, a jobb kezelés, vagy inkább a kettő kombinációja lehet.

lábjegyzetek