Good Mood

Introduzione

Le arterie mammarie interne (IMAs) sono comunemente utilizzate come condotto per bypassare la stenosi coronarica maggiore e hanno mostrato tassi di pervietà a lungo termine maggiori e una migliore sopravvivenza rispetto agli innesti di vena safena (SVGs) (1,2). Il beneficio di IMAs rispetto agli SVG sulla mortalità è stato costantemente osservato indipendentemente dall’età, dal sesso, dal grado di stenosi luminale nell’arteria coronaria principale sinistra o dalla funzione ventricolare sinistra preoperatoria con le differenze di sopravvivenza che si allargano nel tempo (3)., Le principali differenze sono legate allo sviluppo dell’aterosclerosi che è stata raramente osservata nell’innesto IMA mentre si sviluppa ad un ritmo abbastanza rapido nel SVG (4,5)

Dalla pubblicazione di Loop et al. nel 1986, la sopravvivenza a 10 anni dei pazienti che hanno ricevuto un IMA innesto a sinistra arteria coronaria discendente anteriore (LAD), con o senza uno o più innesti di vena, rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo SVGs, che ha mostrato che la sopravvivenza è maggiore con un IMA innesto (93.4%) rispetto SVG (88.0%) per quelli con una malattia dei vasi, il 90,0% contro il 79.5% per due vasi di malattia, e 82.,6% versus 71.0% (P < 0.0001) per quelli con malattia a tre vasi, l’IMA è diventata la scelta preferita per l’innesto del RAGAZZO (6). Gli SVG sono noti per subire non solo l’ispessimento intimale ma anche l’aterosclerosi e gli studi angiografici hanno dimostrato un tasso di logoramento del trapianto di vena del 2% all’anno dal 1 ° al 7 ° anno postoperatorio, aumentando ulteriormente al 5% all’anno dal 7 ° al 12 ° anno (5). A 10 anni, è stato riferito che solo 38% a 45% di SVG rimangono brevetto (6,7). Questi studi hanno contribuito a documentare la superiorità dell’innesto IMA rispetto a SVG.,

Anatomia comparata di IMA e SVG

L’IMA è un’arteria elastica che deriva dall’arteria succlavia. Negli adulti il diametro dell’IMA varia da 1,9 a 2,6 mm, con uno spessore della parete da 180 a 430 micron (8). L’intima è costituita da endotelio con alcuni neointima, che è visto fino al 50% dei casi e raramente (13%) c’è una neointima sostanziale che è maggiore dello spessore mediale (8). Il supporto è costituito da lamelle discrete di collagene e cellule muscolari lisce (SMC) che si trovano tra gli strati elastici e sono allineate circonferenzialmente., Il numero di strati elastici varia da 7 a 11, a seconda dello spessore della parete dell’IMA. L’avventizia ha dimostrato di possedere pochissimi vasa vasorum (9,10). D’altra parte, l’SVG ha un diametro maggiore (da 3,1 a 8,5 mm) e lo spessore della parete varia da 180 a 650 micron. La vena ha fasci longitudinalmente orientati di SMC nei media interni e avventizia e le cellule mediali circonferenzialmente orientate sono tra le fibre longitudinali., Il collagene di tipo I separa i fasci SMC orientati longitudinalmente ed è anche intervallato tra gli SMC orientati circonferenzialmente. Le lamelle elastiche sono osservate nell’intima, nei media e nell’avventizia; in quest’ultimo, le fibre sono intervallate tra le fibre di collagene. Nell’intima, non vi è alcuna lamina elastica interna prominente; tuttavia, l’aspetto multistrato è osservato con SMC e collagene intervallati., L’ispessimento intimale è stato descritto come quasi sempre visibile negli innesti venosi al momento dell’impianto; tuttavia, nel 90% dei casi occupa <il 25% dell’area della sezione trasversale (8,11).

Cambiamenti istologici osservati nell’innesto IMA a lungo termine rispetto a SVG

È noto che gli SVG sono suscettibili all’aterosclerosi accelerata rispetto alle arterie coronarie native o IMA, limitando così i benefici a lungo termine dell’intervento di bypass coronarico (CABG) con SVG., Gli SVG al momento dell’impianto mostrano un’assenza focale di endotelio con deposizione di piastrine e fibrina lungo la superficie intimale. Le cellule infiammatorie acute sono spesso osservate nella parete dell’innesto. Gli innesti di vena in atto per più di un mese mostrano un ispessimento intimale diffuso costituito da SMCS, proteoglicani e collagene. Si ritiene che i meccanismi responsabili della rapida crescita neointimale degli SVG comportino una risposta alla lesione endoteliale insieme allo stress emodinamico poiché la parete venosa è ora sottoposta a pressioni arteriose., Gli SVG impiantati per oltre un anno mostrano arterializzazione e ispessimento fibrointimale costituito da SMC, proteoglicani e collagene di tipo I e III. Il grado di ispessimento intimale varia ed è segnalato per essere solitamente <75% restringimento dell’area della sezione trasversale con <10% che dimostra >75% restringimento solo dal tessuto neointimale (11). I pazienti con proliferazione fibrointimale hanno dimostrato di avere una pressione arteriosa sistolica e diastolica più elevata (12). Il cambiamento aterosclerotico negli innesti venosi è stato osservato già da 13 mesi., Il primo cambiamento consiste nell’accumulo di cellule di schiuma sovrastante l’ispessimento neointimale, che si osserva vicino alla superficie luminale ed è solitamente esteso. L’accumulo di cellule di schiuma è presto seguito dalla presenza di un nucleo necrotico, che si osserva tra 1 e 3 anni. Gli SVG impiantati per più di cinque anni presentano frequentemente un grande nucleo necrotico, con emorragia che probabilmente si verifica sia dal lume che meno spesso dalla neoangiogenesi avventiziale che si estende nell’intima, portando all’espansione del nucleo necrotico e alla rottura della placca (4).,

I cambiamenti dell’aterosclerosi in SVGs sono anche correlati alla presenza di fattori di rischio come fanno per le arterie coronarie native. Abbiamo dimostrato una buona correlazione del colesterolo totale con lo sviluppo dell’aterosclerosi dell’innesto venoso. Trattamento aggressivo con lovastatina il raggiungimento del colesterolo LDL (LDL-C) <100 mg/dL ha determinato solo il 27% degli innesti con progressione dell’aterosclerosi mentre un trattamento moderato ha portato al 39% degli innesti con progressione (13) e la terapia con warfarin a basse dosi non ha avuto alcun effetto sull’aterosclerosi., Sebbene siano stati fatti molti progressi nella comprensione della malattia SVG per aumentare la sopravvivenza, i migliori risultati, anche con ipolipemizzanti aggressivi, non sono paralleli a quelli con l’uso di innesti IMA (14).

Il fallimento precoce dell’innesto IMA è più comunemente attribuito a errori tecnici con la raccolta e l’anastomosi dell’innesto. Gli innesti IMA esaminati entro la prima settimana successiva all’anastomosi distale mostrano un’assenza di ispessimento neointimale o ci sono solo pochi SMC insieme a proteoglicano e collagene., Quando gli innesti IMA vengono esaminati tra 1 settimana e 2 mesi, il sito dell’anastomosi mostra un ispessimento intimale (0,08±0,07 mm) situato nella fessura tra l’arteria nativa e l’innesto IMA nel sito di sutura anastomotica (Figura 1) (15). L’ispessimento intimale consisteva in SMCS, proteoglicano, fibre di collagene ed elastina con cellule endoteliali luminali., Tuttavia, nel corpo dell’innesto in questo momento, ci sono solo aree occasionali che mostrano un ispessimento intimale minimo costituito da alcuni SMC in una matrice proteoglicana con o senza collagene, probabilmente a causa della manipolazione dell’arteria al momento dell’intervento chirurgico. Ispessimento intimale significativo è stato osservato in innesti impiantati per 2 mesi a 10 anni nei siti di sutura (0,39±0,17 mm) e sul cappuccio (0,29±0,25 mm), mentre ispessimento intimale sul pavimento (native LAD) è stato osservato in 10 su 18 innesti IMA (0,11±0,12 mm) (Figura 2)., L’ispessimento intimale è simile in quegli innesti inferiori a 1 anno contro innesti superiori a 1 anno, suggerendo che lo spessore intimale non aumenta con il tempo. Il corpo dell’innesto IMA ha anche mostrato il minimo ispessimento intimale rispetto al sito anastomotico (10 su 18, 0,03±0,04 mm). Solo raramente è stato osservato un cambiamento aterosclerotico nell’IMA. Nel nostro studio, 2 dei 18 innesti esaminati 5.22±4.76 anni dopo l’innesto, è stato descritto come”piccole focali, infiltrati di lipidi nell’intima”.,

Figura 1 Cambiamenti istologici precoci nell’innesto dell’arteria mammaria interna (IMA) ottenuto da un uomo di 69 anni sottoposto a intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG) 1 settimana antemortem. A e B. Un basso (A) e un alto (B) immagini di potenza (Movat pentachrome) che mostra il sito di anastomosi IMA (le punte delle frecce in A e * in B indicano i siti di sutura) con l’arteria discendente anteriore sinistra (LAD)., Nota la presenza di ispessimento intimale nella fessura tra i nativi dell’arteria e l’IMA innesto a anastomotico sutura sito, che consiste di cellule muscolari lisce (Smc) in un proteoglicano (blu/verde) matrix con l’angiogenesi, pochi globuli rossi e del lume cellule endoteliali; C. La presenza di luminale delle cellule endoteliali e delle aree di angiogenesi (frecce) all’interno di neointima sono evidenziati da immunocolorazione da anti-CD31; D. Dimostra che la maggioranza dei neointimale cellule si compone di actina muscolo liscio α (α-SMA) cellule positive; E., Immunocolorazione per una proteina nucleare di Ki-67 conferma la presenza di rare cellule proliferative (frecce) all’interno di neointima vicino alla superficie luminale (zona corrisponde con la scatola nera in B)

Figura 2 modifiche Istologiche osservate nell’arteria mammaria interna (IMA) innesto di rispetto per l’innesto di vena safena (SVG). A, B. Sezioni istologiche che mostrano IMA e SVG ottenuti da un uomo di 76 anni che ha subito un intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG) 2 anni antemortem., IMA non mostra o rare cellule muscolari lisce intimali (SMC) mentre SVG mostra moderata crescita neointimale con pochi SMC ma ricco di matrice che consiste di proteoglicani e collagene; C,D. Sezioni istologiche che mostrano IMA e SVG ottenuti da un uomo di 69 anni che ha subito un intervento chirurgico CABG 6 anni antemortem., Si noti l’assenza di ispessimento intimale in IMA (C) rispetto alla presenza di ispessimento neointimale moderato in SVG da SMCS e matrice proteoglicano-collagena nel sito di anastomosi (le punte delle frecce indicano i siti di sutura) con arteria discendente anteriore sinistra (LAD) o arteria circonflessa sinistra (LCX) (D); E,F. Innesto IMA e SVG da una donna di 77 anni sottoposta a chirurgia CABG 12 anni antemortem. Mentre l’IMA mostra un ispessimento intimale minimo, l’SVG presenta una crescita neointimale da moderata a grave con matrice proteoglicano-collagene e angiogenesi (frecce)., Tutte le sezioni sono state colorate con Movat pentachrome

I nostri dati morfologici a lungo termine pubblicati negli innesti IMA rispetto agli SVG sono stati riportati nel 1988 (5), dove 18 IMA sono stati confrontati con 15 SVG da 18 pazienti con durata degli innesti compresa tra 12 e 118 mesi (media, 56 mesi) che erano stati rimossi chirurgicamente o in necroscopia. Abbiamo scoperto che la proliferazione fibrointimale da sola era più frequente negli IMAS rispetto agli SVG ., Tuttavia, poiché gli innesti di vena oltre un anno sono spesso accompagnati da infiltrazione di cellule di schiuma, con o senza un nucleo necrotico, tali cambiamenti sono stati osservati in 9 di 15 SVG (60%). Al contrario, l’aterosclerosi era estremamente rara negli innesti IMA ed è stata osservata solo in 1 su 18 IMA (6%) (vs. SVG, P=0,01) e anche questo consisteva in poche cellule di schiuma all’interno del tessuto neointimale in un innesto che mostrava una grave stenosi nel sito anastomotico a 3 anni.,

Non solo è stato dimostrato che l’innesto IMA sinistro al RAGAZZO rimane brevettato e migliora la longevità a 10 e 15 anni, l’IMA bilaterale ha un ulteriore effetto di riduzione dell’infarto miocardico, del reintervento e degli interventi coronarici percutanei (PCI) (16). Allo stesso modo, la scheletrizzazione dell’IMA non ha avuto alcun effetto sulla pervietà a lungo termine, ma ha aggiunto una lunghezza extra. Tuttavia, ciò comporta anche la possibilità di una diminuzione del rischio di infezione sternale profonda, che è probabilmente correlata a una significativa riduzione postoperatoria della perfusione sternale (17)., IMA bilaterale sono anche sempre più utilizzati come Y-o T-composito innesti arteriosi per il trattamento di malattia coronarica a 3 vasi. I risultati di riserva del flusso sanguigno a breve termine sono stati buoni (18), con dati a lungo termine necessari per confermare la pervietà.

Cosa protegge l’IMA dall’aterosclerosi?

La superiorità dell’IMAs rispetto agli SVG con minore mortalità e tassi di pervietà maggiori (> 90% a 10 anni) potrebbe essere attribuita alla sorprendente resistenza di questo condotto all’ateroma, dove potrebbero essere coinvolte molteplici proprietà strutturali e fisiche dell’IMA (Tabella 1) (19)., È interessante notare che l’innesto IMA del RAGAZZO è anche associato a una minore progressione della malattia aterosclerotica nativa all’interno del RAGAZZO prossimale rispetto a quando un innesto di vena viene anastomizzato al RAGAZZO, così come una maggiore e rapida progressione della malattia nativa dallo sviluppo di fibrosi e calcificazione.

Tabella 1 Proprietà anatomiche e fisiologiche comparative dell’arteria mammaria interna (IMA) e della vena safena (riprodotta con il permesso di Motwani JG e Topol EJ. Circolazione 1998; 97: 916-31.,)
Tabella completa

Ruolo delle cellule endoteliali nella pervietà IMA

L’endotelio IMA mostra meno fenestrazioni e una minore permeabilità della giunzione intercellulare rispetto a SVG, che potrebbe impedire alle lipoproteine di entrare nello spazio subendoteliale. I segmenti di IMA raccolti al momento dell’intervento mostrano una morfologia conservata senza alcun disturbo delle cellule endoteliali o ustioni cauteriali, con colorazione uniforme della molecola di adesione delle cellule endoteliali delle piastrine-1 (PECAM-1) e forte espressione del trasportatore di glucosio 1., Al contrario, l’ossido nitrico sintasi inducibile (iNOS) e la molecola di adesione intercellulare-1 (ICAM-1) sono solo moderatamente espresse sulla superficie luminale e su vasa vasorum di IMAs rimosso da pazienti con sindrome coronarica acuta o angina cronica stabile (20). Le cellule endoteliali dell’IMA sono ricche di eparina solfato e ossido nitrico sintasi endoteliale (eNOS) e rilasciano una maggiore quantità di ossido nitrico (NO) che contribuisce alle proprietà antitrombotiche e all’omeostasi endoteliale che conferisce protezione dall’aterosclerosi.,

È stato riportato che il sesso femminile è un predittore indipendente ben definito di scarso esito dopo l’innesto di bypass. Le differenze tra uomini e donne sono state attribuite a fattori tecnici e anatomici, in particolare dimensioni corporee più piccole con dimensioni dell’arteria coronaria più piccole. È stato dimostrato che la compromissione legata all’età della produzione di NO è probabilmente aumentata nelle donne in post-menopausa ed è attribuita alla perdita degli effetti protettivi degli estrogeni. Recentemente, Mannacio et al., (21) hanno dimostrato che le cellule endoteliali IMA di donne in menopausa hanno alterato l’espressione dell’RNA messaggero per eNOS e ridotto i livelli di proteine eNOS rispetto agli uomini di età corrispondente e alle donne più giovani.

Il flusso sanguigno e l’endotelio

Il flusso sanguigno crea due vettori principali sulla parete del vaso, uno che è perpendicolare alla parete ed è determinato dalla pressione sanguigna e l’altro che è parallelo alla parete del vaso e crea forza di attrito e stress di taglio sulle cellule endoteliali., Le cellule endoteliali si allineano nella direzione del flusso ma l’orientamento viene perso con disturbi del flusso. Lo stress sulla superficie delle cellule endoteliali porta a cambiamenti del citoscheletro che attaccano la cellula endoteliale alla matrice subendoteliale e alle cellule adiacenti, portando ad una maggiore resistenza alla deformazione e conferiscono stabilità. Le cellule endoteliali percepiscono lo stress da taglio e sono il principale regolatore endoteliale del diametro arterioso, che può essere correlato al rilascio di NO., Altre sostanze che mediano anche la regolazione del vaso includono prostaglandina I2, endotelina-1, attivatore del plasminogeno tissutale, ICAM-1 e fattore di crescita trasformante-β1 (TGF-β1). Mentre gli effetti di NO sono di breve durata, NESSUNA sintesi è migliorata dal flusso laminare costante che ha indotto eNOS. Il rimodellamento arterioso visto nell’IMA si verifica nel corso dei mesi ed è una risposta al flusso che provoca cambiamenti nell’espressione genica. L’aumento cronico di flusso provoca l’allargamento del lume arterioso mentre il flusso ridotto induce l’ispessimento intimale e una riduzione del lume del vaso., Ciò è stato dimostrato nell’IMA canina in seguito alla riduzione del flusso mediante legatura del ramo laterale (22). L’IMA ha un abbondante apporto di sangue collaterale al suo letto di deflusso, che porta anche alla protezione dell’intima (23). Inoltre, la dimensione dell’IMA è vicina alla dimensione dei vasi coronarici, il che può comportare un flusso meno turbolento rispetto ai condotti SVG più grandi che sono inclini a sviluppare aterosclerosi.,

SVG deve subire cambiamenti adattivi (“arterializzazione”) quando viene inserito nella circolazione coronarica aorta ad alta pressione, mentre l’IMA è già abituato alle alte pressioni di circolazione sinistra. La riserva di flusso nell’IMA è superiore a quella degli SVG e l’innesto IMA può avere la capacità di ingrandirsi notevolmente nel corso degli anni (24). Porto et al., (25) hanno recentemente riportato i risultati dell’angiografia coronarica quantitativa (QCA) e della tomografia a coerenza ottica a dominio di frequenza (FD-OCT) per determinare il rimodellamento morfofunzionale a lungo termine degli innesti di IMA sinistra (LIMA) rispetto all’IMA destra in situ (RIMA) negli stessi pazienti con la durata degli innesti di LIMA superiore a 10 anni. Il diametro medio basale e l’area degli innesti di LIMA erano significativamente più piccoli di quelli della RIMA in situ. FD-OCT ha rivelato che la LIMA rispetto alla RIMA aveva un’area intimale media più ampia e uno spessore intimale massimo maggiore con un assottigliamento mediale non significativo., Il rapporto intimo-media era maggiore a LIMA rispetto a RIMA . Inoltre, la vasodilatazione endotelio-dipendente e indipendente è stata testata mediante infusione selettiva di acetilcolina (ACh) e isosorbide dinitrato (ISDN), dove la risposta vasodilatatoria determinata dall’aumento percentuale del diametro medio del lume non differiva tra LIMA e RIMA. Nonostante l’ispessimento intimale presente nella LIMA, sia la LIMA che la RIMA hanno una risposta simile ai vasodilatatori., Sebbene una mancata corrispondenza tra la risposta vasodilatatoria e l’ispessimento intimale sia stata osservata solo in LIMA, ciò potrebbe rappresentare una risposta adattativa al diverso modello di flusso riscontrato in LIMA rispetto a RIMA dopo CABG.,

bypass aortocoronarico (CABG) rispetto a intervento coronarico percutaneo (PCI)

CABG è stato il trattamento di scelta rispetto all’angioplastica a palloncino, visto che i risultati dal Bypass Angioplastica Rivascolarizzazione Indagine (BARI) prova nel 1996, di pazienti con multi-vaso malattia coronarica, ha mostrato che i pazienti con CABG vissuto più a lungo di pazienti sottoposti a angioplastica con palloncino (26)., Dall’avvento degli stent di medicamento (DES), i cardiologi interventisti hanno sostenuto che il CABG potrebbe non essere superiore allo stenting a causa di risultati migliorati con DES su stent di metallo nudo o angioplastica a palloncino. Con l’uso del DES di 1a generazione nella sinergia tra intervento coronarico percutaneo con TAXus e studio di cardiochirurgia (SINTASSI), è stato dimostrato che tutte le cause di morte o infarto miocardico non erano diverse nei due bracci; tuttavia, la vascolarizzazione ripetuta era significativamente più frequente nel PCI rispetto al CABG (13,5% vs. 5,9%, P<0.,001) nel primo anno. Le differenze nell’infarto miocardico e nella PCI ripetuta si sono ora dimostrate significativamente inferiori per CABG rispetto alla PCI a 3 e 5 anni. Questi risultati sono anche simili a quelli dello studio ASCERT recentemente pubblicato (27), che era un grande dati osservazionali non randomizzati dalla Society of Thoracic Surgeons e dai registri della American College of Cardiology Foundation per valutare l’efficacia della rivascolarizzazione con CABG rispetto al PCI. Anche questo ha mostrato un beneficio per CABG con una mortalità a 4 anni del 16,4% nel braccio CABG rispetto a 20.,8% nel braccio PCI (rapporto di rischio, 0,79; 95% intervallo di confidenza 0,76-0,82) (27). Risultati simili sono stati pubblicati anche per lo studio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease). L’esito primario del composito di morte per qualsiasi causa, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale si è verificato più frequentemente nel PCI che nel gruppo CABG (P=0,005), con tassi a 5 anni del 26,6% nel PCI e del 18,7% nel gruppo CABG (28)., Sia gli studi SYNTAX che FREEDOM hanno avuto oltre il 94% dei pazienti sottoposti a trapianto di IMA lasciato a LAD, dimostrando così che anche con molto miglioramento nel DES, i pazienti con malattia multi-nave dovrebbero sottoporsi a CABG preferibilmente con il maggior numero possibile di innesti arteriosi (tuttavia questo non è stato dimostrato negli studi). Sebbene molti pazienti non vogliano una sternotomia, è possibile sostenere un intervento chirurgico di bypass coronarico diretto minimamente invasivo (MIDCAB), che ha mostrato risultati promettenti nelle mani chirurgiche esperte (29)., È anche possibile eseguire procedure ibride con IMA a LAD e DES a destra o nelle arterie coronarie circonflesse, come indicato. Ciò richiederà una migliore cooperazione tra i chirurghi e l’interventista, anche se questo non è stato vero in passato. Tuttavia, con l’avvento della sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR), sembra esserci una maggiore cooperazione e più di un’atmosfera di congenialità., Se prendiamo il giuramento come medico “La salute del mio paziente sarà la mia prima considerazione” a cuore allora tutti vinceranno; il chirurgo, l’interventista, il cardiologo e il paziente (30).

Conclusioni

Non c’è dubbio che l’IMA sia un innesto superiore alla vena safena, quindi è opportuno che tutti i chirurghi toracici si prendano il tempo e la cura di eseguire CABG con un IMA e di utilizzare il maggior numero possibile di innesti arteriosi. Potremmo non avere tutte le informazioni sul motivo per cui l’innesto IMA è di gran lunga superiore agli innesti venosi, ma questa comprensione sta aumentando., Una migliore comprensione dell’unicità di IMA fattori meccanici, come la sollecitazione di taglio di forze, delle cellule endoteliali allegato con strette giunzioni endoteliali e biochimici generazione di molecole importanti come l’ossido nitrico e anti-trombotici fattori, e la resistenza alla generazione di selectine e altre molecole di adesione, può aiutare a capire il perché di IMA è resistente allo sviluppo di aterosclerosi. Allo stesso modo, dobbiamo capire perché gli SMC dell’IMA sono resistenti alla proliferazione e rimangono fenotipicamente contrattili per decenni., Con una maggiore comprensione, è più probabile che saremo in grado di trasferire tali conoscenze alla prevenzione dell’aterosclerosi anche nelle arterie native.

Ringraziamenti

CVPath Institute Inc., Gaithersburg, Maryland, USA ha fornito pieno supporto per questo lavoro. Dr. Otsuka è supportato da una borsa di ricerca dalla Uehara Memorial Foundation, Tokyo, Giappone.

Divulgazione: Dott., Virmani riceve il sostegno alla ricerca da Abbott Vascular, Biosensori Internazionale, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, MicroPort Medica, OrbusNeich Medica, SINO Tecnologia Medica, e Terumo Corporation; ha impegni di lingua con Merck; riceve onorari da Abbott Vascular, Boston Scientific, Lutonix, Medtronic, e Terumo Corporation; è consulente per 480 Biomedica, Abbott Vascular, Medtronic, e W. L. Gore. Il Dr. Sakakura ha ricevuto un onorario di parola da Abbott Vascolare, Boston Scientific e Medtronic CardioVascular. Gli altri autori non segnalano conflitti.,

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