Good Mood

Abstract

La diverticolite acuta non complicata (AUD) è generalmente ritenuta causata dall’ostruzione e dall’infiammazione di un diverticolo del colon e si verifica in circa il 4-5% dei pazienti con diverticolosi., La pietra angolare del trattamento AUD è stata convenzionalmente la terapia antibiotica, ma con un cambiamento di paradigma nella patogenesi sottostante della malattia dall’infezione batterica a più di un processo infiammatorio, così come le preoccupazioni per l’uso eccessivo di antibiotici, questo dogma è stato recentemente messo in discussione. Esamineremo i dati emergenti che supportano l’uso di antibiotici più selettivo in questa popolazione, nonché le nuove linee guida che sostengono questa posizione. Mentre non ci sono algoritmi discreti per guidarci, tenteremo di suggerire scenari clinici in cui gli antibiotici possono ragionevolmente essere trattenuti.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introduzione

La diverticolosi coli è definita come la presenza di protrusioni simili a sacchi nella parete del colon . Oltre la metà degli adulti di età superiore ai 70 anni sottoposti a colonscopia sono noti per avere diverticolosi incidentale . Le manifestazioni e le complicanze della malattia diverticolare comprendono diverticolite acuta, malattia diverticolare sintomatica non complicata (con sintomi suggestivi di diverticolite in assenza di infiammazione palese), sanguinamento diverticolare e colite segmentale associata a diverticolosi ., La diverticolite acuta, oggetto di questo articolo, è la manifestazione dell’infiammazione della mucosa di un diverticolo e si verifica in circa il 4-5% dei pazienti con diverticolosi . Di questi pazienti, circa l ‘ 85% avrà una malattia non complicata . Inoltre, la ricorrenza si verifica in circa il 13,3-23,4% delle persone con diverticolite . Questo è in contrasto con studi precedenti che stimavano un tasso di recidiva di circa il 25-45% . Inoltre, meno del 6% dei pazienti con recidiva sviluppa complicanze o necessità di un intervento chirurgico emergente ., La diverticolite acuta non complicata (AUD) è la complicanza acuta più comune della malattia diverticolare .

Patogenesi

La patogenesi della diverticolite è sconosciuta; tuttavia, è stato proposto che la diverticolite si sviluppi dall’ostruzione del collo di un diverticolo, portando a proliferazione batterica, ischemia locale e possibile micro-perforazione . I batteri anaerobici sono gli organismi più comuni identificati, tra cui Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium e Fusobacterium . Gli aerobi gram-negativi possono anche essere coltivati . Diverticolite complicata (Fig., 1) è definito come la presenza di un ascesso palese, fistola, stenosi, ostruzione intestinale o peritonite con perforazione . La perforazione libera si verifica solo nell ‘ 1-2% dei pazienti che si presentano per una valutazione urgente . Inoltre, l’ostruzione del colon è rara e si verifica a causa di infiammazione acuta da edema o formazione di ascessi o formazione di stenosi a causa di cicatrici croniche da ripetuti attacchi di diverticolite acuta .

Demografia ed epidemiologia

La diverticolite è stata storicamente considerata una malattia degli anziani; tuttavia, i tassi di diverticolite sono aumentati drasticamente in quelli di età inferiore ai 40 anni . Inoltre, vi è una predominanza maschile nella fascia di età giovane rispetto a una predominanza femminile in quelli di età superiore a 65 anni .,

Negli Stati Uniti, la diverticolite acuta si classifica come la terza diagnosi gastrointestinale ospedaliera più comune e una delle diagnosi gastrointestinali più comuni in ambito ambulatoriale e pronto soccorso . La diverticolite acuta costa circa 2,6 miliardi di dollari all’anno in costi ospedalieri .,

Presentazione

La classica presentazione della diverticolite acuta è il dolore addominale del quadrante inferiore sinistro, anche se i sintomi che presentano possono variare in modo significativo e includono pienezza addominale, febbre, leucocitosi, cambiamento nell’abitudine intestinale, nausea, vomito e sintomi urinari . Inoltre, i pazienti possono avere una malattia sul lato destro (o un colon sigmoideo ridondante che può drappeggiare verso destra) e possono presentare sintomi dominanti sul lato destro.,

Diagnosi

Mentre nell’impostazione clinica destra, è ragionevole e appropriato diagnosticare empiricamente la diverticolite acuta, la scansione tomografica computerizzata (CT) è diventata il test principale utilizzato per la diagnosi e per valutare la gravità della malattia e / o la presenza di complicanze . La colonscopia è generalmente evitata nell’impostazione acuta a causa del rischio di perforazione o esacerbazione della malattia, ma, se indicato, viene solitamente eseguita circa 4-6 settimane dopo la risoluzione dei sintomi .,

Stadiazione

La stadiazione è un passo importante nella classificazione dei pazienti e nella successiva determinazione di una gestione appropriata. Sono stati utilizzati diversi sistemi di staging, tra cui Hinchey, Ambrosetti e Neff .

La classificazione di Hinchey (Tabella 1) categorizza la perforazione del colon nella malattia diverticolare . Lo stadio 1 è definito come un ascesso pericolico piccolo o confinato. La fase 2 è definita come un ascesso pelvico. La fase 3 include una perforazione localizzata e la fase 4 è perforazione libera ., Il rischio di mortalità aumenta da < del 5% nei pazienti con diverticolite di stadio 1 o 2 al 43% nei pazienti con diverticolite di stadio 4 .

Ambrosetti ha proposto una classificazione CT rivista nel 2013 dove ha definito la fase 1 come diverticolite acuta non complicata, la fase 2 come diverticolite acuta complicata e la fase 3 come diverticolite cronica complicata con fistola o stenosi., Ha inoltre concluso che l’imaging non solo conferma la diagnosi, ma mette in scena in modo appropriato la gravità della malattia al fine di guidare al meglio gli interventi terapeutici e valutare il rischio di recidiva .

La classificazione Neff si basa anche sui risultati CT . Lo stadio 0 è una diverticolite non complicata con risultati CT di ispessimento della parete diverticolare con aumento della densità del grasso pericolico. La fase 1 è una diverticolite localmente complicata con risultati TC di pneumoperitoneo localizzato o ascesso locale. Lo stadio 2 è una diverticolite complicata da ascesso pelvico e lo stadio 3 da un ascesso distante., Infine, la fase 4 è una diverticolite complicata con altre complicazioni distanti. Questo sistema di classificazione di stadiazione è stato utilizzato per selezionare con successo popolazioni di pazienti che possono essere adeguatamente trattate in ambito ambulatoriale .

Gestione

È stato storicamente ipotizzato che il trattamento dell’AUD includesse un trattamento antibiotico, con agenti orali per pazienti ambulatoriali con malattia più lieve e somministrazione endovenosa per episodi più gravi., Negli ultimi dieci anni, tuttavia, c’è stata una proposta emergente che forse il processo era più infiammatorio che infettivo, così come un’enfasi appropriata sulla moderazione antibiotica a causa di problemi di resistenza. Studi randomizzati controllati (RCT) di trattenere antibiotici in popolazioni definite di pazienti hanno cominciato ad emergere, e saranno esaminati di seguito, ma erano abbastanza favorevoli che le recenti linee guida della American Gastroenterological Association sulla gestione della diverticolite acuta apertamente raccomandato selettiva, piuttosto che di routine, l’uso di antibiotici in pazienti con AUD ., Questi RCT hanno anche indotto un cambiamento in diversi orientamenti della società europea. Le linee guida nazionali danesi hanno suggerito che non vi sono prove dell’uso obbligato di antibiotici nell’AUD e, pertanto, dovrebbero essere usati selettivamente “a seconda delle condizioni generali del paziente e della gravità dell’infezione” . Un gruppo di lavoro multidisciplinare dai Paesi Bassi ha concluso nel 2013 che non vi è alcuna prova per l’uso di routine di antibiotici in pazienti con diverticolite lieve non complicata ., Hanno riconosciuto che a causa della scarsità di prove nel trattamento dell’AUD, il trattamento è principalmente guidato dalle preferenze personali del chirurgo . L’Italian Consensus Conference on Diverticular Disease promossa dal Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) ha dichiarato che gli antibiotici potrebbero non migliorare i risultati nell’AUD e che dovrebbero essere usati “caso per caso”., Infine, la Società tedesca di gastroenterologia, malattie digestive e metaboliche e la Società tedesca di chirurgia generale e viscerale hanno anche raccomandato l’uso di antibiotici nell’AUD senza fattori di rischio, inclusa l’immunosoppressione .

Il primo RCT pubblicato da Svezia e Islanda nel 2012 ha valutato la necessità dell’uso di antibiotici nel recupero da AUD senza complicazioni entro un intervallo di 12 mesi . Hanno valutato 623 pazienti con AUD sul lato sinistro comprovato da CT., La durata totale degli antibiotici nel gruppo di trattamento era di almeno 7 giorni e gli antibiotici includevano una somministrazione endovenosa di cefalosporina di seconda o terza generazione e metronidazolo o carbapenemi o pipercillina-tazobactam. I tassi complessivi di complicanze, inclusa la perforazione e la formazione di ascessi, erano bassi all ‘ 1,4%. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i pazienti trattati con antibiotici (1%) e quelli non trattati con antibiotici (1,9%)., Inoltre, non ci sono state differenze nella frequenza dell’intervento chirurgico, durata della degenza ospedaliera, recidiva di diverticolite, dolore addominale o cambiamenti nell’abitudine intestinale. Da questi risultati, gli autori hanno concluso che” il trattamento antibiotico dell’AUD non previene le complicanze, accelera il recupero o previene le recidive” .

Il secondo RCT dei Paesi Bassi ha valutato 528 pazienti con diverticolite acuta non complicata a sinistra dimostrata da TC, confermata entro 24 ore ., I pazienti randomizzati a trattamenti antibiotici hanno ricevuto 48 h di acido amoxicillina-clavulanico per via endovenosa dopo di che la via potrebbe essere cambiata in orale per un totale di 10 giorni di trattamento. I pazienti sono stati quindi seguiti per 6 mesi per valutare le complicanze. Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi di osservazione e di trattamento antibiotico in termini di diverticolite complicata, diverticolite in corso, diverticolite ricorrente, resezione sigmoidea, riammissione, eventi avversi e mortalità ., È importante sottolineare che la degenza ospedaliera è stata significativamente più breve nel gruppo di osservazione (2 giorni) rispetto al gruppo di trattamento antibiotico (3 giorni) con un p = 0,006 . Gli autori hanno suggerito che gli antibiotici potrebbero essere eliminati in pazienti con un “primo episodio di diverticolite acuta non complicata a sinistra”.

Inoltre, c’è un grande RCT dalla Spagna che è in corso, con l’obiettivo di valutare la sicurezza e l’efficacia dell’uso nonantibiotico nella diverticolite acuta lieve . I risultati di questo studio, quando disponibili, aiuteranno a ottimizzare le linee guida attuali nella gestione dell’AUD.,

Gli RCT sopra completati aggiungono ulteriori prove al set di dati a supporto del trattamento senza antibiotici in pazienti selezionati con AUD, suggerendo che evitare gli antibiotici nell’AUD non porta necessariamente a più complicazioni, più recidive o soggiorni di ospedalizzazione più lunghi. Ferrer et al. valutato un regime di trattamento ambulatoriale antibiotico restrittivo per diverticolite acuta da lieve a moderata come classificato dalla stadiazione modificata di Neff. Hanno scoperto che circa l ‘ 88% dei pazienti con AUD da lieve a moderata sono stati trattati con successo come pazienti ambulatoriali senza complicazioni ., Un grande ospedale universitario in Norvegia ha studiato 244 pazienti con AUD di cui 177 sono stati trattati senza antibiotici . Hanno confermato che la gestione dell’AUD senza antibiotici è sicura poiché solo il 4% ha avuto un fallimento del trattamento con solo 1 fistola (< 1%) come complicazione in questi pazienti con fallimento del trattamento . Risultati simili sono stati visti da Mali et al. , l’oms ha valutato l’efficacia del trattamento nonantibiotico dell’AUD in un periodo di follow-up di 30 giorni. Il loro studio ha rilevato che su 161 pazienti, nessuno ha sviluppato diverticolite complicata o ha richiesto un intervento chirurgico ., Inoltre, l ‘ 87% è stato trattato come pazienti ambulatoriali e solo il 3% ha richiesto cure ospedaliere ospedaliere . Ciò solleva un’altra questione importante nella cura dei pazienti AUD: se il trattamento ambulatoriale è sicuro, fattibile ed efficace, e diversi studi suggeriscono che il trattamento di AUD può essere fatto in modo sicuro come ambulatoriale. Mizuki et al. valutato 70 pazienti con AUD da lieve a moderata. Questi pazienti sono stati trattati come pazienti ambulatoriali con antibiotici orali per 10 giorni insieme alla modifica della dieta. Sessantotto pazienti hanno completato il loro protocollo di trattamento senza complicazioni ., Un’altra grande coorte di pazienti della regione Kaiser Permanente Southern California è stata valutata per l’efficacia della gestione ambulatoriale dopo l’episodio iniziale di diverticolite. Etzioni et al. ha studiato 693 pazienti e ha trovato un tasso del 6% di fallimento del trattamento. Sono stati in grado di analizzare la loro coorte per i predittori di fallimento del trattamento ambulatoriale e hanno scoperto che i pazienti con aria libera alla TAC iniziale erano a più alto rischio di fallimento del trattamento . È interessante notare che l’età, la conta dei globuli bianchi e la durata della terapia antibiotica non erano predittivi del fallimento del trattamento .,

Chi dovrebbe ricevere una terapia antibiotica?

Nonostante la mancanza di prove, è probabile che ci sia un accordo sul fatto che alcune popolazioni di pazienti con AUD debbano ricevere definitivamente antibiotici. I pazienti immunocompromessi sono una popolazione unica in cui l’AUD è associata a esiti peggiori e ad alta mortalità a causa dell’incapacità di questi pazienti di ottenere una risposta immunitaria appropriata ed efficace ., Pertanto, le pazienti in gravidanza, le pazienti con malattia renale cronica, le pazienti con malattia collagene-vascolare, quelle in terapia con corticosteroidi cronici e le pazienti settiche devono generalmente essere trattate con antibiotici quando si presentano con AUD . Per i pazienti altrimenti sani, tuttavia, con una presentazione non tossica di AUD, l’uso antibiotico dovrebbe essere selettivo e probabilmente giudicato con una conversazione con il paziente.

Conclusione

C’è stato un recente cambiamento di paradigma nel trattamento dell’AUD con nuove prove a supporto di regimi terapeutici non antibiotici., Una serie di linee guida europee, così come le più recenti linee guida dell’American Gastroenterological Association Institute sulla gestione della diverticolite acuta, sostengono l’uso selettivo di antibiotici, piuttosto che l’uso di routine, nei pazienti con AUD . Abbiamo anche suggerito parametri generali in cui considerare questo approccio conservativo.

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