Una decompressione della fossa posteriore è una procedura chirurgica eseguita per rimuovere l’osso nella parte posteriore del cranio e della colonna vertebrale. La dura che sovrasta le tonsille viene aperta e una patch viene cucita per espandere lo spazio, simile a far uscire la cintura su un paio di pantaloni. Gli obiettivi della chirurgia sono quello di fermare o controllare la progressione dei sintomi causati da ernia tonsillare, per alleviare la compressione del tronco cerebrale e del midollo spinale, e per ripristinare il normale flusso di liquido cerebrospinale (CSF)., L’intervento richiede circa 2 o 3 ore e il recupero in ospedale di solito dura da 2 a 4 giorni.
Si può essere un candidato per la chirurgia di decompressione se si dispone di:
• Un’anomala raccolta di CSF nel midollo spinale (syrinx)
• Una malformazione di Chiari ostacolare flusso di CSF (confermato dal cine RM) e sta causando gravi sintomi o peggioramento
che Cosa succede prima di un intervento chirurgico?
Durante la visita in ufficio, il neurochirurgo spiegherà la procedura, i suoi rischi e benefici e risponderà a qualsiasi domanda., Successivamente, firmerai moduli di consenso e completerai i documenti per informare il chirurgo sulla tua storia medica (ad esempio, allergie, medicinali, vitamine, storia di sanguinamento, reazioni di anestesia, interventi chirurgici precedenti). Discutere tutti i farmaci (prescrizione, over-the-counter, e integratori a base di erbe) che sta assumendo con il vostro medico. Alcuni farmaci dovranno essere continuati o fermati il giorno dell’intervento. Alcuni giorni prima dell’intervento Le saranno programmati esami pre-chirurgici (ad es. esame del sangue, elettrocardiogramma, radiografia del torace e TAC).,
Interrompere l’assunzione di tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve) e fluidificanti del sangue (coumadin, Plavix, aspirina) 1 settimana prima dell’intervento chirurgico. Inoltre, smettere di fumare e masticare tabacco 1 settimana prima e 2 settimane dopo l’intervento chirurgico, in quanto queste attività possono causare problemi di sanguinamento. Lavare i capelli con sapone antisettico Hibiclens® (clorexidina) per 3 giorni consecutivi prima dell’intervento. Non è consentito mangiare o bere oltre la mezzanotte della notte prima dell’intervento.
Mattina di chirurgia
• Doccia con sapone antibatterico., Vestiti con abiti larghi e appena lavati.
• Indossare scarpe con tacco piatto con schienale chiuso.
* Se avete istruzioni per prendere farmaci regolari la mattina dell’intervento, farlo con piccoli sorsi d’acqua.
• Rimuovere il trucco, forcine per capelli, contatti, piercing, smalto per unghie, ecc.
• Lasciare tutti gli oggetti di valore e gioielli a casa (comprese le fedi nuziali).
• Portare un elenco di farmaci (prescrizioni, over-the-counter, e integratori a base di erbe) con dosaggi e le ore del giorno di solito preso.
• Porta un elenco di allergie a farmaci o alimenti.,
Arrivare in ospedale 2 ore prima dell’orario di intervento programmato per completare i documenti necessari e work-up. Incontrerai un’infermiera che ti chiederà il tuo nome, la data di nascita e quale procedura stai avendo. L’infermiera spiegherà il processo preoperatorio e discuterà qualsiasi domanda tu possa avere. Un anestesista parlerà con te per spiegare gli effetti dell’anestesia e i suoi rischi. Una linea endovenosa (IV) verrà posizionata nel braccio prima del trasporto in sala operatoria.
Cosa succede durante l’intervento chirurgico?,
Passo 1: preparare il paziente
Si sdraierà sul tavolo operatorio e verrà somministrato l’anestesia. Una volta addormentato, la testa verrà posizionata in un dispositivo di fissazione del cranio a 3 pin, che si attacca al tavolo e tiene la testa in posizione durante l’intervento chirurgico. Una larga striscia di capelli viene rasata lungo l’incisione pianificata. Il cuoio capelluto è preparato con un antisettico.
Passo 2: fare un’incisione cutanea
Un’incisione è fatta nella pelle, lungo la metà del collo, permettendo al chirurgo di diffondere delicatamente i muscoli a parte. L’incisione cutanea è lunga circa 3 pollici (Fig. 14)., La pelle e i muscoli vengono sollevati dall’osso e piegati all’indietro, dando al chirurgo una visione chiara del cranio e della parte superiore della colonna vertebrale.
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| Figura 14. Un’incisione da 3 pollici è fatta al centro del collo. Le aree ombreggiate rappresentano l’osso da rimuovere. | Figura 15. Una piccola porzione del cranio viene rimossa (craniectomia). Si vede la dura che copre il cervello., |
Passo 3: rimuovere l’osso
Il chirurgo rimuove una piccola sezione di cranio nella parte posteriore della testa (craniectomia suboccipitale). In alcuni casi l’arco osseo della vertebra C1 può essere rimosso (laminectomia). Questi passaggi espongono il rivestimento protettivo del cervello e del midollo spinale chiamato dura (Fig. 15). La rimozione dell’osso allevia la compressione delle tonsille.
Passo 4: aprire la dura
Successivamente, il chirurgo apre la dura per visualizzare le tonsille e la cisterna magna (Fig. 16)., Alcuni chirurghi eseguono uno studio ad ultrasuoni Doppler durante l’intervento chirurgico per determinare se è necessaria l’apertura della dura. A volte la rimozione ossea da sola può ripristinare il normale flusso di liquido cerebrospinale.
Passo 5: ridurre le tonsille (opzionale)
A seconda delle dimensioni dell’ernia, le tonsille allungate e danneggiate possono essere ridotte con l’elettrocauterizzazione. Questo restringimento assicura che non vi sia alcun blocco del flusso di CSF dal 4 ° ventricolo.
Passo 6: attaccare il cerotto dura
Una patch di materiale sintetico o il pericranio del paziente (un pezzo di tessuto profondo del cuoio capelluto appena fuori dal cranio) viene suturata in posizione (Fig. 17)., Questa patch allarga l’apertura dura e lo spazio intorno alle tonsille. Il cerotto durale viene suturato a tenuta stagna. La linea di sutura è ricoperta da un sigillante durale per evitare perdite di liquido cerebrospinale (Fig. 18).
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| Figura 16. La dura è aperta. | Figura 17. Una patch è cucita alla dura per ingrandire lo spazio CSF. | Figura 18. Un sigillante durale applicato alla linea di sutura impedisce perdite di CSF., |
Passo 7: chiudere l’incisione
I forti muscoli del collo e la pelle sono suturati insieme. Una medicazione è posta sopra l’incisione.
Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?
Ti sveglierai nell’area di recupero chiamata unità di cura post-anestesia (PACU). La gola può sentirsi dolorante dal tubo inserito per aiutare la respirazione durante l’intervento chirurgico. Una volta sveglio, sarai spostato nella tua stanza. La pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la respirazione saranno monitorati. Se si sente nausea o mal di testa dopo l’intervento chirurgico, è possibile somministrare farmaci., Quando la tua condizione si stabilizza, sarai dimesso nella cura della tua famiglia o di un caregiver, di solito 1 o 2 giorni dopo l’intervento chirurgico.
La durata della degenza ospedaliera varia, ma di solito è di 2 o 3 giorni. Una volta dimesso dall’ospedale, ti verranno fornite le istruzioni di dimissione:
Disagio
• Dopo l’intervento chirurgico, il dolore viene gestito con farmaci narcotici. Poiché le pillole antidolorifiche narcotiche creano dipendenza, vengono utilizzate per un periodo limitato (da 2 a 4 settimane). Successivamente, il dolore viene gestito con paracetamolo (ad es.,, Tylenol) e farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) (ad esempio, aspirina; Advprofene, Advil, Motrin, Nuprin; naprossene sodico, Aleve).
• L’uso regolare di narcotici può causare stitichezza, quindi bere molta acqua e mangiare cibi ricchi di fibre. Gli emollienti delle feci (ad esempio, Colace, Docusate) e i lassativi (ad esempio, Dulcolax, Senokot, Milk of Magnesia) possono essere acquistati da banco.
• Gli impacchi di ghiaccio per 20 minuti possono aiutare ad alleviare il dolore al collo e alla spalla e gli spasmi muscolari. Possono essere prescritti rilassanti muscolari.,
Restrizioni
• Evitare attività che aumentano la pressione nella testa:
– Flessione, con la testa in basso
– Sacrale / spinta durante un movimento di viscere
– il contatto Prolungato con la tosse (l’uso di un sedativo della tosse)• non guidare dopo un intervento chirurgico fino discusso con il chirurgo e di evitare di stare seduti per lunghi periodi.
* Non sollevare nulla di più pesante di 5 libbre (ad esempio, gallone di latte), compresi i bambini.,
• I lavori domestici e i lavori di cortile non sono consentiti fino alla prima visita di follow-up in ufficio. Evitare il giardinaggio, la falciatura, l’aspirazione e il carico / scarico della lavastoviglie, della lavatrice o dell’asciugatrice.
• Non bere bevande alcoliche durante il trattamento con antidolorifici.
Activity
• Ritorna gradualmente alle tue normali attività. La fatica è comune.
• Iniziare gli esercizi isometrici del collo e si estende come indicato.
• Camminare è incoraggiato: inizia con brevi passeggiate e aumenta gradualmente la distanza., Attendere di partecipare ad altri esercizi fino a quando discusso con il chirurgo. Evitare di surriscaldarsi.
Bagno/Incisione Cura
• Doccia e lavare i capelli con shampoo delicato dopo l’intervento chirurgico, se non diversamente indicato dal chirurgo. Evitare l’acqua direttamente sull’incisione o strofinare l’incisione a secco. Niente vasche da bagno, vasche idromassaggio o piscine.
• Le suture o le graffette, se utilizzate, dovranno essere rimosse 7-14 giorni dopo l’intervento. Chiedi al tuo chirurgo o chiama l’ufficio per sapere quando.,
Quando chiamare il medico
• Il liquido può accumularsi sotto la pelle intorno all’incisione. Un gonfiore visibile che è morbido e squishy può essere un segno di perdita di liquido cerebrospinale (CSF). Un liquido appiccicoso chiaro può fuoriuscire dall’incisione. Chiamare il chirurgo in caso di drenaggio.
• Se si verifica una delle seguenti condizioni:
– Una temperatura superiore a 101º F
– Un’incisione che mostra segni di infezione, come arrossamento, gonfiore, dolore o drenaggio.,
– Diminuzione della vigilanza, aumento della sonnolenza, debolezza delle braccia o delle gambe, aumento del mal di testa, vomito o grave dolore al collo che impedisce di abbassare il mento verso il petto.
Recupero
Prima di lasciare l’ospedale, gli appuntamenti con il neurochirurgo saranno programmati da 10 a 14 giorni dopo l’intervento per rimuovere le suture e controllare il recupero. Il recupero dall’intervento chirurgico effettivo varia da 4 a 6 settimane, a seconda della salute generale.,
Dopo l’intervento chirurgico, ci si può aspettare mal di testa e dolore al collo dall’incisione che può durare diverse settimane. Ti verranno dati esercizi per il collo isometrico da fare a casa. Questi aiuteranno con la mobilità del collo e la guarigione. Gli esercizi possono essere eseguiti seduti, in piedi o sdraiati sulla schiena. Ripeti questa serie almeno 4 volte al giorno.
Esercizi isometrici del collo. La chiave per l’esercizio isometrico è impedire alla testa di muoversi. Resistere alla pressione delle mani e mantenere una tensione costante nei muscoli del collo., Assicurati di respirare. Trattenere il respiro può causare un aumento della pressione sanguigna che può causare vertigini o vertigini.
– Muscoli del collo laterali. Posiziona il palmo contro il lato destro della testa (area del tempio). Fai un respiro. Fai in modo che la tua testa corrisponda alla resistenza sul lato destro senza portare l’orecchio verso la spalla. Espirare a 10 secondi. Ripeti 10 volte. Cambia i lati per lavorare sul lato sinistro.
– Muscoli del collo anteriori. Metti i palmi delle mani sulla parte superiore della fronte., Fai un respiro profondo attraverso il naso. Avere la fronte abbinare la resistenza del palmo della mano. Espirare lentamente attraverso la bocca fino al conteggio di 10. Ripeti 10 volte.
– Muscoli del collo posteriore. Stringi le mani dietro la parte superiore della testa. Fai un bel respiro. Premi la parte posteriore della testa contro le mani ed espira. Mantenere questa posizione per 10 secondi e ripetere 10 volte.
I pazienti di solito tornano al lavoro in 4-6 settimane, ma assicuratevi di controllare con il chirurgo. Una risonanza magnetica cine di follow-up è prevista per 6 mesi a 1 anno.,
Il recupero dalla sindrome di Chiari e dai suoi sintomi può richiedere mesi o più. Tornare alla “normalità” è graduale – il tempo è il tuo miglior alleato (ascolta la storia di Ray). Aumentare lentamente l’attività, evitare il sollevamento faticoso, aderire alle istruzioni e mantenere un atteggiamento positivo. Concentrati sui sintomi che sono migliorati e abbi pazienza con quei sintomi che rimangono. Tieni un diario dei sintomi (scarica un PDF) per monitorare i tuoi progressi nel tempo.,
I risultati dell’intervento di decompressione dipendono dalla gravità della malformazione di Chiari e dall’entità di qualsiasi precedente lesione cerebrale e nervosa prima del trattamento. Ottantacinque al 95% dei pazienti sperimentano un certo sollievo dei sintomi . Tuttavia, quasi il 50% dei pazienti può continuare ad avere sintomi residui da siringomielia. Se la lesione nel midollo spinale è già diventata permanente, la chirurgia non invertirà il danno.
Mal di testa da sforzo e dolore al collo rispondono bene alla chirurgia decompressiva come la maggior parte dei segni del tronco cerebrale (ad es.,, problemi di deglutizione, dolore facciale / intorpidimento, alterazioni della voce, tinnito, problemi agli occhi, vertigini). Il recupero dei disturbi del sonno, della memoria e dei segni del midollo spinale (ad esempio, intorpidimento o formicolio alle mani e ai piedi, debolezza muscolare) richiede più tempo e potrebbe non tornare completamente alla normalità.
Figura 19. MRI prima e 1 anno dopo l’intervento chirurgico che mostra ripristinato il flusso CSF (linea blu) intorno alle tonsille e la scomparsa della siringe (freccia gialla) nel midollo spinale.,
La chirurgia di decompressione può consentire al syrinx di drenare da solo. Il follow-up è necessario per monitorare il flusso di CSF e il sito syrinx. Questo viene valutato a un anno con cine MRI (Fig. 19). Per eventuali sintomi residui, tu e il tuo medico discuterete le possibili opzioni per determinare la migliore cura.
La recidiva di compressione o ostruzione del flusso di CSF è rara.
Quali sono i rischi?
Nessun intervento chirurgico è senza rischi., Le complicanze generali di qualsiasi intervento chirurgico includono sanguinamento, infezione, coaguli di sangue, ictus, reazioni all’anestesia e morte (rara). Complicazioni specifiche legate a una craniectomia da decompressione Chiari e duraplastica possono includere:
• Il rischio di dolore alla testa e al collo è variabile.
• La perdita di liquido cerebrospinale (CSF) è la fuga di CSF che scorre intorno al cervello. Questo di solito assume la forma di una tasca squishy di fluido o drenaggio dall’incisione. Se si sospetta una perdita, applicare una medicazione a pressione sull’incisione e contattare immediatamente il chirurgo., Se la perdita continua, potrebbe essere necessaria una riparazione chirurgica. Le nuove tecniche di chiusura e l’uso di colla biologica riducono notevolmente il rischio di perdite di liquido cerebrospinale.
• Esiste il rischio di pseudomeningocele, una raccolta anormale di liquido cerebrospinale (CSF) sotto i tessuti del collo. La raccolta può risolvere da solo; tuttavia informare il chirurgo se questo si verifica.
• Danni ai nervi o al cervello possono causare invalidità permanente.
