Il dolore cronico post-operatorio è di crescente preoccupazione dopo la riparazione dell’ernia con la maglia. Sebbene le cause del dolore possano variare da paziente a paziente, un aspetto principale del dolore è l’infiammazione associata all’uso della maggior parte delle maglie chirurgiche impiantate. Mentre la tecnologia di progettazione della maglia ha avanzato con gli anni, i prodotti della maglia più ampiamente usati per la riparazione di ernia rimane i materiali sintetici, tipicamente polipropilene., Questi hanno dimostrato di essere il miglior prodotto per la durata a lungo termine della riparazione.
Negli Stati Uniti, oltre un milione di riparazioni di ernia vengono eseguite ogni anno, con circa 350.000 riparazioni di ernia ventrale e 750.000 riparazioni di ernia inguinale eseguite ogni anno.i, ii Queste sono procedure comuni, a volte impegnative, eseguite da chirurghi generali, chirurghi ricostruttivi plastici e alcuni urologi e chirurghi pediatrici. L’impianto a rete è considerato lo standard di cura per rinforzare i tessuti molli e aiutare a prevenire la recidiva dell’ernia.,
A livello nazionale, sappiamo che fino al 20 per cento dei pazienti avrà dolore post-operatorio che dura oltre i primi 3 mesi della loro operazione di ernia, la definizione di dolore cronico.iii Questo è molto più alto del rischio di recidiva di ernia, che è in genere ben al di sotto del 10 per cento.iv L’uso di maglie sintetiche ha contribuito al basso rischio di recidive di ernia. Ora, dobbiamo concentrarci sul miglioramento della qualità della vita dopo la riparazione dell’ernia cercando il design della maglia per aiutare a ridurre l’incidenza del dolore cronico.,v
Nella mia pratica, l ‘ 80% dei pazienti che mi hanno fatto riferimento ha già subito una complicazione dalla riparazione dell’ernia. La metà di questi pazienti ha dolore cronico associato alla loro riparazione, che vedo più spesso dopo la riparazione dell’ernia inguinale che dopo la riparazione dell’ernia addominale o ventrale. Il dolore può essere debilitante, portando a perdita di lavoro, depressione e persino perdita del proprio supporto system.vi Questo fenomeno di dolore post-operatorio cronico ha anche contribuito alla nostra epidemia nazionale di abuso di oppioidi.,
Alcuni dei dolori iniziali, gonfiore e persino gonfiore associati alla riparazione dell’ernia possono essere attribuiti al potenziale infiammatorio della rete chirurgica impiantata. I macrofagi, le cellule T e i mastociti svolgono ciascuno un ruolo nella risposta infiammatoria del corpo e tendono a proliferare quando è presente un materiale estraneo.vii Questo di solito si risolve, anche se in alcuni pazienti l’infiammazione non si risolve e può essere trasmessa a strutture vicine, come i nervi e il cordone spermatico. In questi pazienti, il loro dolore può essere cronico e inesorabile.,
Questa reazione avversa sembra essere più comune dopo la riparazione dell’ernia inguinale aperta. C’è qualcosa circa l’inguine e la regione del bacino che non tollera l’impianto della maglia come pure il resto dell’addome. Un sottoinsieme di pazienti ha dimostrato di essere più incline al dolore cronico post-operatorio rispetto ad altri. Questi includono pazienti più giovani e sottopeso, mentre il dolore cronico è meno probabile tra gli anziani.viii Le donne hanno dimostrato di provare dolore post-operatorio dopo la riparazione dell’ernia inguinale con mesh più spesso degli uomini; entrambe possono subire un impatto sulla loro funzione sessuale e fertilità., Quelli con i disordini infiammatori o autoimmuni possono essere ad più alto rischio per dolore cronico maglia-relativo. Questi includono pazienti con lupus, artrite reumatoide e fibromialgia. Di conseguenza, sono state presentate più cause legali relative all’inserimento di maglie sintetiche nell’inguine e nella pelvi e alle sue complicanze sistemiche e locali.
La dott. ssa Shirin Towfigh stima che l ‘ 80% dei pazienti che si sono rivolti a lei presso il Beverly Hills Hernia Center di Los Angeles abbia già subito una complicazione dalla riparazione dell’ernia.,
Oggi, il chirurgo ha una scelta tra prodotti a rete sintetici e biologici per l’impianto. La maglia sintetica funge da barriera permanente e fornisce un’impalcatura duratura su cui il tessuto del paziente può adhese o svilupparsi. Il metodo di ingrowth è in genere innescato dal processo infiammatorio del paziente contro il prodotto mesh. La rete sintetica è resistente; tuttavia, in genere non si allunga e si contrae, con conseguente rigidità e dolore. Le operazioni future nell’area possono diventare complicate e anche mettere la maglia a rischio di infezione., Quasi tutta la maglia sintetica è fatta dei materiali pro-infiammatori compreso il polipropilene o le fibre di poliestere. È il metodo principale della sua performance di successo. Infatti, i prodotti a rete sintetica trattati con barriere che riducono il loro potenziale infiammatorio hanno mostrato risultati scarsi, come una scarsa integrazione nel tessuto del paziente e la formazione di sieromi cronici.
La maglia biologica è derivata dal tessuto, compreso l’intestino o la pelle che è stata elaborata e disinfettata per uso come dispositivo impiantato. Il tessuto proviene da maiali, mucche, pecore o esseri umani., La rete biologica funge da impalcatura riassorbibile per il ripopolamento cellulare con eventuale rimodellamento nel tessuto di un paziente. La qualità di questo tessuto rimodellato può variare da paziente a paziente ed è molto dipendente dal prodotto. Questo può portare a risultati clinici misti. Il principale vantaggio del tessuto biologico puro è che nessun corpo estraneo viene impiantato nel paziente per contribuire all’infiammazione prolungata. La rete biologica, tuttavia, è costosa e i risultati clinici non hanno ancora dimostrato la sua equivalenza alla rete sintetica in termini di durata a lungo termine.,
Nel 2011 è stata introdotta sul mercato una nuova categoria di reti sintetiche assorbibili a lungo termine. Da allora, sono stati sviluppati alcuni prodotti che sono leggermente meno costosi del tessuto biologico. Esempi di sintetici assorbibili includono Poli-4-idrossibutirrato, lattide e carbonato di trimetilene.ix, x, xi Tendono ad iniziare l’assorbimento a circa sei mesi e sono completamente assorbiti fino a 18 mesi. La considerazione è che se il prodotto a rete assorbe più lentamente e per un periodo di tempo più lungo rispetto alla rete biologica, è più vantaggioso., Gli studi finora non hanno dimostrato in modo conclusivo che la rete sintetica assorbibile a lungo termine è equivalente alla rete sintetica non assorbibile. I dati a lungo termine sono ancora in sospeso per alcuni prodotti.
Ci sono opzioni limitate per i pazienti che sono più a rischio di reazioni avverse alla rete sintetica e tuttavia trarrebbero beneficio dalla durata a lungo termine di una riparazione dell’ernia. Il nostro campo richiede ancora progressi nella tecnologia per la riparazione dei tessuti molli con l’obiettivo di ridurre al minimo la quantità di corpo estraneo utilizzato per raggiungere questo obiettivo., Fortunatamente, poiché il dolore cronico e la reazione del corpo estraneo sono diventati problemi centrali nel trattamento delle ernie, quest’area è diventata una delle innovazioni più rapide.
In particolare, le prospettive di nuovi materiali ibridi che stanno emergendo sono molto entusiasmanti. L’obiettivo di una maglia ibrida è quello di combinare le migliori qualità sia di maglia sintetica e biologica, riducendo gli inconvenienti da ogni materiale., La maglia che combina gli elementi costitutivi biologici derivati dal tessuto animale con una piccola quantità di materiale sintetico, come il polipropilene, ha il potenziale per ridurre il rischio di reazioni infiammatorie pur fornendo un’adeguata durata a lungo termine.
La maglia chirurgica ibrida per la riparazione dell’ernia combina materiali sintetici e biologici, riducendo potenzialmente il rischio di reazioni infiammatorie pur fornendo un’adeguata durata.,
La prima maglia ibrida ha raggiunto il mercato nel 2014, e un altro promettente maglia ibrida ha lanciato quest’anno.xii La componente biologica della maglia è la forma primaria di trattamento a breve termine dell’ernia. Fornisce una forte impalcatura e barriera, equivalente alla maggior parte della maglia sintetica. Come maglia ibrida, una quantità limitata di prodotto sintetico è integrata nel tessuto biologico. Una volta riassorbito il tessuto biologico, la componente sintetica rimane. Tuttavia, a differenza della maglia sintetica acutamente impiantata, c’è meno risposta infiammatoria prevista dalla maglia ibrida., Questo perché la rete sintetica è già integrata nella riparazione mentre il biologico si sta riassorbendo. Inoltre, c’è significativamente meno maglia sintetica nella controparte ibrida della maglia, poichè il tessuto biologico aumenta la forza iniziale della riparazione.
L’obiettivo è quello di fornire il miglior risultato chirurgico senza danneggiare il paziente. Con questo obiettivo in mente, l’industria dei dispositivi medici deve sostenere la continua ricerca e formazione per far progredire l’integrazione di materiali sintetici e biologici nello sviluppo del prodotto a rete ideale., Questo tipo di innovazione potrebbe avere un impatto più ampio oltre la riparazione dell’ernia. L’uso della maglia chirurgica nella ricostruzione del seno è in aumento, specialmente nei pazienti oncologici che hanno subito una mastectomia, e molte delle stesse discussioni sul fatto che i materiali sintetici o biologici producano i migliori risultati si applicano ancora.xiii Questo vale anche nelle applicazioni ortopediche in cui la rete viene utilizzata in traumi e interventi chirurgici ricostruttivi per rinforzare i tessuti molli, compresi i tendini rotti o i legamenti strappati.,
Allo stesso tempo, abbiamo bisogno di saperne di più sul perché alcune popolazioni di pazienti sono a più alto rischio di dolore cronico e su come la risposta infiammatoria può essere modificata per ridurre tale rischio. Ad esempio, è un problema o una formazione di cicatrici in eccesso, intrappolamento del nervo, formazione di neuroma, pressione o infiammazione dal prodotto a rete stesso, o è la risposta intrinseca del paziente al corpo estraneo che deve essere modulato?xiv Ad oggi non esiste un test preoperatorio per determinare il rischio di una reazione all’impianto di maglie., Potremmo aver bisogno di affrontare questo problema come un problema specifico di genere, con disegni e soluzioni potenzialmente diversi per uomini contro donne.
C’è un percorso in avanti per affrontare l’aumento del dolore cronico dopo la riparazione dell’ernia. Migliorando la tecnica, costruendo l’esperienza del chirurgo, condividendo le migliori pratiche per la riduzione del dolore e identificando i fattori di rischio, possiamo supportare risultati migliori per i pazienti mentre l’industria dei dispositivi medici lavora su nuove opzioni di mesh che combinano i migliori elementi di materiali sintetici e biologici.
èSocietà di chirurghi gastrointestinali ed endoscopici americani., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
