Good Mood

Pratiche di Ricerca e di Formazione in Endoscopia Ginecologica

Complicazioni di isteroscopia

A. G. Gordon
Consulente Onorario Ginecologo, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Road, Hull HU8 9HE
e
Consulente Ginecologo, BUPA Ospedale Scafo & East Riding,
Lowfield strada, Anlaby, Scafo HU10 7AZ, Regno Unito

INTRODUZIONE

le Complicazioni possono verificarsi in diagnostica o operativa isteroscopia., Il tasso di complicanze nell’isteroscopia diagnostica è basso ed è stato stimato da Lindemann (1989) allo 0,012% . Le complicanze da isteroscopia operativa sono più comuni e potenzialmente più gravi., Essi possono derivare da (Taylor & Gordon, 1994):

• Anestesia
• posizionare il paziente in
• La distensione supporto
• L’intervento:
  • perforazione Uterina
  • Emorragia
• complicanze:
  • Infezione
  • formazione di Adesione
• Errore di risoluzione dei sintomi di presentazione

L’ANESTETICO

I rischi per il paziente dall’anestesia sono simili a quelli di qualsiasi altra operazione., Le complicazioni che sono specifiche per la chirurgia isteroscopica e rientrano nella competenza dell’anestesista sono quelle che possono presentare come shock derivante da perforazione uterina o lesioni a un vaso importante o da sovraccarico di liquidi. In questi casi, l’anestesista può essere il primo a riconoscere l’insorgenza del pericolo e può raccomandare al chirurgo di interrompere la procedura e riportare il paziente in posizione supina per instaurare un trattamento appropriato.,

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Un posizionamento errato del paziente può provocare:

1. Lesioni ai nervi
2. Lesioni alla schiena
3. Danni ai tessuti molli
4. Trombosi venosa profonda (TVP)

1. Lesioni nervose

Il grado di inclinazione di Trelendenberg richiesto per la chirurgia isteroscopica è inferiore a quello della laparoscopia operativa. La lesione del plesso brachiale può derivare da restrizioni della spalla posizionate in modo errato o da lasciare il braccio del paziente rapito su una tavola del braccio. Un materasso antiscivolo è preferibile alle restrizioni che comprimono le spalle del paziente., La lesione può derivare da 15 minuti in una posizione difettosa. L’anestesista e il chirurgo devono assicurarsi che il paziente sia posizionato correttamente.

La pressione sul nervo peroneo mediante staffe di litotomia può provocare parestesia e caduta del piede. Il chirurgo deve assicurarsi che, se vengono utilizzati pali di litotomia, le gambe siano adeguatamente imbottite. I supporti che tengono la gamba in una grondaia imbottita sono preferibili.

In caso di lesioni, il consiglio di un neurologo deve essere richiesto immediatamente.

2. Lesioni alla schiena.,

Il paziente anestetizzato è indifeso contro le lesioni da trazione della colonna lombare. Le gambe devono sempre essere sollevate contemporaneamente e tenute insieme fino a quando non sono all’altezza appropriata quando devono essere rapite delicatamente e collocate nei supporti. Non dovrebbero mai essere troppo rapiti in quanto ciò può portare a danni alle articolazioni sacro-iliache.

3. Danni ai tessuti molli.

È responsabilità del chirurgo assicurarsi che non vi siano lesioni da parti mobili del tavolo ai tessuti molli o alle mani del paziente., Il chirurgo deve anche assicurarsi che nessuna parte del paziente sia in contatto con parti metalliche del tavolo perché queste possono fungere da piastre di ritorno per l’energia elettrica e possono verificarsi ustioni nel punto di contatto.

4. Trombosi venosa profonda.

La trombosi venosa profonda può derivare dalla compressione prolungata dei polpacci da parte dei supporti delle gambe. Il chirurgo deve assicurarsi che il tipo di supporto sia appropriato e ben imbottito. Se si sospetta una TVP, consultare un medico e istituire una terapia anticoagulante appropriata.,

I MEZZI di DISTENSIONE

Le complicanze prodotte dai mezzi di distensione sono specifiche della chirurgia isteroscopica. È essenziale che tutto il personale della sala operatoria sia consapevole degli effetti collaterali dei mezzi di distensione e che la responsabilità della contabilità dei mezzi fluidi sia attribuita a un membro del personale designato.

La natura delle complicanze dipende dal tipo di mezzo in uso. Il mezzo può essere anidride carbonica (CO2) nel caso di isteroscopia diagnostica o fluido nelle procedure diagnostiche e operative. Il fluido può essere di alto o basso peso molecolare., Se vengono assorbite quantità eccessive di mezzi di distensione, possono verificarsi le seguenti complicazioni:

1. Anidride carbonica.

L’aritmia cardiaca può verificarsi con isteroscopia diagnostica. La complicazione dovrebbe essere estremamente rara se si utilizza l’insufflatore corretto. L’hysteroflator eroga CO2 ad una velocità non superiore a 100 ml al minuto, mentre il laparoflator può erogare 1-6 litri nello stesso tempo. Un laparoflater NON dovrebbe mai essere usato per l’isteroscopia. È raro che CÓ2 produca effetti collaterali se si verifica un’embolia gassosa inferiore a 400 ml.

2. Fluidi ad alto peso molecolare.,

Il destrano è popolare in alcuni paesi sia per l’isteroscopia diagnostica che operativa quando vengono utilizzati strumenti meccanici. Può provocare una reazione anafilattica, una sindrome da distress respiratorio ad esordio adulto (ARDS) o un edema polmonare. L’anafilassi deve essere trattata con la somministrazione di ossigeno, antistaminici, glucocorticoidi e liquidi per via endovenosa. La RDS ad esordio adulto richiede la somministrazione di glucocorticoidi, ossigeno e, occasionalmente, respirazione assistita.

3. Fluidi a basso peso molecolare.,

La soluzione salina può essere usata con il laser ma soltanto i liquidi non elettrolitici dovrebbero essere usati con l’elettrochirurgia a causa del rischio di produrre le ustioni ad altri organi. Tutti i fluidi a basso peso molecolare possono produrre sovraccarico di liquidi. La contabilità dell’ingresso e dell’uscita del fluido è obbligatoria in qualsiasi procedura isteroscopica. La gravità e la gestione del sovraccarico di liquidi dipendono dalla natura del mezzo in uso.

Il sovraccarico salino produce un semplice stato ipervolemico che può essere trattato mediante inserimento di una linea venosa centrale, somministrazione di un diuretico, ossigeno e, se necessario, stimolanti cardiaci., Un bracciale di pressione sanguigna può essere applicato a ciascun arto in rotazione per occludere il ritorno venoso che, in effetti, esegue una flebotomia senza sangue.

Un sovraccarico di sorbitolo può causare ipoglicemia nel paziente diabetico, emolisi o segni di iper-volemia. L ‘ipoglicemia deve essere trattata con la somministrazione di glucosio, la misurazione dei livelli di zucchero nel sangue e il ripristino dell’ euglicemia.

Il sovraccarico di glicina può provocare nausea e vertigini, iponatemia, ipertensione transitoria seguita da ipotensione associata a confusione e disorientamento., Un sovraccarico eccessivo può produrre livelli elevati di ammonio nel sangue che portano all’encefalopatia e, raramente, alla morte. L’iponatriemia deve essere trattata con la somministrazione di diuretici e soluzione salina ipertonica combinata con il monitoraggio dei livelli sierici di elettroliti fino al ripristino della normalità. L’encefalopatia richiede l’emodialisi.

Queste complicanze di solito si verificano nell’immediato periodo post-operatorio. Il chirurgo e / o l’anestesista hanno la responsabilità di iniziare le procedure rianimatorie e chiedere consigli e aiuto appropriati ai loro colleghi in medicina interna., Se tali complicazioni dovessero verificarsi durante la procedura, la chirurgia deve essere abbandonata immediatamente. La prevenzione può essere effettuata:

LA CHIRURGIA

Complicazioni della chirurgia possono insorgere durante l’operazione o essere ritardate. Le complicanze intraoperatorie comprendono perforazione uterina ed emorragia. Le complicanze ritardate includono infezione, scarico e formazione di adesione.

1. Perforazione uterina

L’incidenza della perforazione è di circa lo 0,8% (Hill et al, 1992). Nello studio britannico sul vischio la perforazione si è verificata rispettivamente nello 0,64% e nello 0,65% dei casi con sfera a rulli e laser, ma nell ‘ 1,29% e nel 2,47% dei casi quando sono stati utilizzati sfera a rulli e anello o anello da soli (Maresh 1996)., L’utero può essere perforato da un dilatatore, l’isteroscopio o uno strumento chirurgico. La gestione dipenderà dalla dimensione, dal metodo e dal sito della perforazione, dal rischio di lesioni a un altro organo e dal fatto che sia stata eseguita o meno un’osservazione concomitante con un laparoscopio.

La perforazione semplice può essere effettuata con un dilatatore cervicale o con l’isteroscopio. La perforazione deve essere sospettata se il dilatatore passa a una profondità maggiore della lunghezza della cavità uterina., La perforazione con l’isteroscopio deve essere evitata introducendo sempre il telescopio sotto controllo visivo diretto. La perforazione semplice raramente causa ulteriori danni e può essere trattata in modo conservativo mediante osservazione e antibiotici appropriati ad ampio spettro. La laparoscopia può essere considerata per escludere il sanguinamento.

La perforazione complessa può essere effettuata con strumenti meccanici, elettrici o laser, È insolito che la perforazione con le forbici causi lesioni ad altri organi anche se ciò può verificarsi quando si dividono le aderenze nei casi di estesa sindrome di Asherman., L’isteroscopia in questi casi deve essere sempre accompagnata da laparoscopia per riconoscere la perforazione imminente o occulta.

Perforazione complessa causata da strumenti elettrochirurgici o laser forse associata a lesioni termiche a strutture adiacenti tra cui intestino o grandi vasi. Il laser può produrre lesioni termiche a una distanza dal sito della perforazione perché, una volta che il miometrio è stato violato, vaporizzerà la superficie successiva nel suo percorso. Lo spostamento dell’intestino dal bacino non lo protegge dalle ustioni laser., Se si sospetta una perforazione, la fonte di energia deve essere spenta e l’isteroscopio lasciato in situ a meno che non sia in corso un monitoraggio laparoscopico, nel qual caso il telescopio può essere ritirato. Se la perforazione è stata causata da uno strumento elettrochirurgico e il monitoraggio concomitante è stato eseguito, l’esame laparoscopico per escludere lesioni intestinali può essere tutto ciò che è necessario. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di lesioni elettriche e in tutti i casi in cui è stato utilizzato il laser, è obbligatoria la laparotomia e l’esame dettagliato dell’intestino, dei vasi sanguigni pelvici e dell’aorta.

2., Emorragia

La prevalenza dell’emorragia dipende dalla forma di energia utilizzata per l’ablazione. Con loop e roller ball o loop da solo l’incidenza è rispettivamente del 2,57% e del 3,53% mentre con laser o roller ball è dell ‘ 1,17% e dello 0,97% (Maresh 1996).

Il sanguinamento intrauterino che si verifica durante la procedura deve essere immediatamente evidente e di solito può essere controllato mediante elettrocoagulazione spot. Se la coagulazione non riesce a controllare il sanguinamento, la procedura potrebbe dover essere abbandonata e tamponamento eseguita inserendo un catetere di Foley e distendendo il palloncino., Il catetere deve essere lasciato in situ per alcune ore dopo di che l’emorragia si arresta quasi sempre.

Occasionalmente queste semplici misure non riescono a controllare l’emorragia. Ciò può verificarsi se la resezione è stata eseguita troppo in profondità nel miometrio e un plesso di vasi si è aperto. In questo caso può essere necessaria isterectomia, legatura o embolizzazione guidata ad ultrasuoni dei rami anteriori delle arterie internalache interne.

Sanguinamento meno significativo può essere causato dalla lacerazione della cervice con il tenacolo o perforazione uterina., Le lacrime laterali della cervice possono produrre sanguinamento significativo e possono anche portare ad un eccessivo assorbimento del mezzo di distensione.

COMPLICANZE TARDIVE

1. Infezione

La malattia infiammatoria pelvica acuta è rara dopo la chirurgia isteroscopica. Questo può essere prevenuto da antibiotici profilattici. La diagnosi è fatta dalla presentazione dei sintomi e segni classici e il trattamento deve essere con antibiotici appropriati dopo la coltura di tamponi vaginali e sangue.

2., Perdite vaginali

Le perdite vaginali sono comuni dopo qualsiasi procedura ablativa e di solito sono autolimitanti.

3. Formazione di adesione

Le aderenze intrauterine sono comuni specialmente dopo la miomectomia quando due fibromi si trovano sulle pareti uterine opposte. In questo caso la miomectomia viene eseguita meglio in fasi per prevenire la formazione di adesione. Un dispositivo intrauterino e la somministrazione di estrogeni e progestinici possono anche aiutare a prevenire la formazione di adesione dopo resezione, adesiolisi o divisione di un setto.,

FALLIMENTO DELLA RISOLUZIONE DEI SINTOMI CHE PRESENTANO

La procedura potrebbe non riuscire a curare i sintomi che presentano. Ciò può essere dovuto alla scarsa selezione del paziente o al fallimento dell’intervento chirurgico.

Circa il 15% dei pazienti ha una perdita precoce della gravidanza in seguito alla resezione del setto (Taylor& Gordon, 1993). C’è anche un maggiore rischio di complicanze del terzo stadio.

La miomectomia per menorragia o infertilità dà risultati deludenti. Circa il 20% non ha alcun miglioramento immediato e l ‘ 80% non riesce a concepire.,

L’ablazione endometriale produce amenorrea in circa il 30% dei casi e un miglioramento soddisfacente in circa un altro 50%. Il dieci per cento richiederà un ulteriore intervento chirurgico che può essere un’ablazione ripetuta o un’isterectomia.

L’adesiolisi per la sindrome di Asherman è curativa solo in circa il 30-40% dei casi.