Dopo la valutazione e la videoregistrazione è completa, il tuo caso sarà discusso in una conferenza con più medici, infermieri e chirurghi. Il team discute il miglior piano di trattamento per ogni paziente. Se il team accetta che sei un buon candidato per DBS, verrai contattato per fissare un appuntamento con un neurochirurgo.
Chi esegue la procedura?,
La chirurgia DBS viene eseguita da un neurochirurgo specializzato in neurochirurgia funzionale. Il team chirurgico include anche un neurologo.
La decisione chirurgica
I tempi di quando considerare la chirurgia DBS sono diversi per ogni persona. Se hai una grave disabilità motoria nonostante i farmaci ottimali, allora dovrebbe essere considerato un intervento chirurgico. DBS non dovrebbe essere pensato come ultima risorsa. Con il progredire del Parkinson, la DBS non è più un’opzione se i sintomi non rispondono ai farmaci o se si è gravemente disabili anche nel miglior stato “on”., E a differenza di altri interventi chirurgici (pallidotomia, talamotomia) che danneggiano il tessuto cerebrale, la DBS è reversibile e può essere disattivata o rimossa se necessario.
La chirurgia DBS standard viene eseguita mentre si è svegli e richiede di interrompere l’assunzione dei farmaci che controllano i sintomi del Parkinson. Durante l’intervento chirurgico, ti viene chiesto di eseguire attività per aiutare a guidare l’elettrodo nella posizione precisa nel cervello.
Essere svegli durante un intervento chirurgico al cervello, o essere fuori medicina, è inquietante per alcune persone., DBS addormentato è un’opzione alternativa in alcuni centri.
La chirurgia DBS addormentata viene eseguita mentre si è incoscienti e sotto anestesia. La chirurgia si svolge in uno scanner MRI o CT per mirare e verificare il posizionamento accurato degli elettrodi DBS. Chiedi al tuo chirurgo se DBS addormentato è un’opzione per te.,1091d8ab79″>
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che Cosa succede prima di un intervento chirurgico?
In genere si sottopone a test (ad esempio, analisi del sangue, elettrocardiogramma, radiografia del torace) diversi giorni prima dell’intervento chirurgico. Verrà eseguita una scansione MRI del cervello., Nell’ufficio dei medici firmerai i moduli di consenso e completerai i documenti per informare il chirurgo sulla tua storia medica, comprese allergie, medicinali, reazioni di anestesia e interventi chirurgici precedenti.
Interrompere l’assunzione di tutti i medicinali antinfiammatori non steroidei (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve, ecc.) 1 settimana prima dell’intervento. Smettere di fumare, masticare tabacco e bere alcolici 1 settimana prima e 2 settimane dopo l’intervento chirurgico perché queste attività possono causare problemi di sanguinamento., Potrebbe anche essere necessario avere l’autorizzazione dal medico di base o dal cardiologo se si dispone di una storia di altre condizioni mediche o cardiache. Nessun cibo o bevanda, compresi i farmaci per il Parkinson, è consentito dopo la mezzanotte della notte prima dell’intervento.
Cerca di dormire bene la notte. La chirurgia DBS prevede più passaggi e dura la maggior parte della giornata, durante la quale sarete svegli e fuori dal farmaco.
Mattina di chirurgia
- Doccia con sapone antibatterico. Vestiti con abiti larghi e appena lavati.,
- Indossare scarpe con tacco piatto con schienale chiuso.
- Se hai istruzioni per assumere farmaci regolari la mattina dell’intervento, fallo con piccoli sorsi d’acqua.
- Rimuovere il make-up, forcine, contatti, piercing, smalto, ecc.
- Lasciare tutti gli oggetti di valore e gioielli a casa (comprese le fedi nuziali).
- Portare un elenco di farmaci (prescrizioni, over-the-counter, e integratori a base di erbe) con dosaggi e le ore del giorno di solito preso.
- Porta un elenco di allergie a farmaci o alimenti.,
Arrivare in ospedale 2 ore prima dell’orario di intervento programmato per completare i documenti necessari e i lavori pre-procedura. Un anestesista parlerà con te e spiegherà gli effetti dell’anestesia e i suoi rischi. Una linea endovenosa (IV) sarà posizionata nel braccio.
Cosa succede durante l’intervento chirurgico?
Per la fase 1, impiantando gli elettrodi nel cervello, l’intero processo dura da 5 a 7 ore. L’intervento dura generalmente da 3 a 4 ore.,
Passo 1: allega cornice stereotassica
La procedura viene eseguita stereotatticamente, che richiede il fissaggio di una cornice alla testa. Mentre si è seduti, il telaio è temporaneamente posizionato sulla testa con cinghie in velcro. I quattro siti pin vengono iniettati con anestesia locale per ridurre al minimo il disagio. Sentirai una certa pressione mentre i perni sono serrati (Fig. 3).
Figura 3. Una cornice stereotassica è attaccata alla testa del paziente con quattro perni. Viene eseguita una scansione MRI., Una striscia di capelli è rasata e un’incisione cutanea è fatta attraverso la parte superiore della testa. Due piccoli fori di bava (cerchi) sono perforati nel cranio per passare l’elettrodo nel cervello.
Passo 2: risonanza magnetica o TAC
Si avrà quindi una scansione di imaging, utilizzando la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI). Un dispositivo di localizzazione a forma di scatola è posizionato sopra la parte superiore del telaio. I marcatori nella casella appaiono sulla scansione e aiutano a individuare le esatte coordinate tridimensionali dell’area bersaglio all’interno del cervello., Il chirurgo utilizza le immagini MRI / CT e un software speciale per pianificare la traiettoria dell’elettrodo.
Passo 3: incisione della pelle e del cranio
Sarai portato in sala operatoria. Ti sdraierai sul tavolo e il telaio della testa stereotassica sarà assicurato. Ciò impedisce qualsiasi piccolo movimento della testa durante l’inserimento degli elettrodi. Rimarrai sveglio durante l’intervento. La sedazione leggera è data per renderti più a tuo agio durante l’incisione cutanea iniziale, ma poi si è fermata in modo da poter parlare con i medici ed eseguire compiti.,
I capelli sono rasati di circa un pollice lungo la linea di incisione. Un’incisione cutanea è fatta attraverso la parte superiore della testa per esporre il cranio. Usando un trapano, vengono realizzati due fori di bava di un quarto sui lati sinistro e destro del cranio (Fig 3). Questi fori consentono agli elettrodi di essere passati attraverso il cervello.
Passo 4: inserire elettrodo nel cervello
Attraverso il piccolo foro, un elettrodo di registrazione viene inserito nel cervello. Sulla base dei calcoli delle scansioni MRI / CT e del computer di pianificazione, l’elettrodo viene inserito a una profondità e un angolo precisi all’interno del cervello (Fig 4)., Il cervello stesso non sente dolore, quindi non dovresti provare alcun disagio.
Figura 4. Un dispositivo a forma di arco è collegato al telaio per tracciare le coordinate e guidare l’elettrodo alla posizione esatta e la profondità nel cervello.
La precisione del posizionamento dell’elettrodo è confermata da una serie di test. Potrebbe essere chiesto di sollevare le braccia o le gambe, o contare i numeri. Il team chirurgico ascolterà anche le cellule nervose corrette. L’elettrodo di registrazione può sentire le cellule cerebrali sparare e visualizzare le forme d’onda su un computer., Questa è la parte più dispendiosa in termini di tempo della procedura. Deve essere ripetuto per entrambi i lati sinistro e destro del cervello. La vostra pazienza e collaborazione aiuteranno il team chirurgico a fare il loro lavoro.
L’elettrodo di registrazione rileva le forme d’onda elettriche delle cellule nervose.
Punto 5. stimolare le cellule cerebrali
Una volta localizzate le cellule nervose esatte, il chirurgo sostituisce l’elettrodo di registrazione con un elettrodo/piombo DBS permanente (Fig. 5). Viene eseguita la stimolazione del test. Ti verrà chiesto se senti che uno qualsiasi dei tuoi sintomi diminuisce o scompare completamente.,
Figura 5. La punta dell’elettrodo è posizionata precisamente nel nucleo subtalamico (STN). Una bobina di filo di piombo viene lasciata sotto la pelle per un successivo fissaggio allo stimolatore.
Passo 6: chiusura
Quando la squadra è soddisfatto con il posizionamento degli elettrodi, un tappo di plastica è posto sopra il foro bava per tenere il piombo in posizione. Una bobina di filo viene lasciata sotto il cuoio capelluto per un successivo fissaggio al filo di estensione e allo stimolatore. L’incisione del cuoio capelluto viene chiusa con suture o graffette e viene applicata una benda.
Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?,
Dopo l’intervento chirurgico, si può prendere immediatamente la dose regolare di farmaci per il Parkinson. Si sono tenuti durante la notte per il monitoraggio e l’osservazione. La maggior parte dei pazienti viene dimessa a casa il giorno successivo.
Durante il tempo di recupero dopo aver impiantato gli elettrodi, potresti sentirti meglio del normale. Il gonfiore del cervello intorno alla punta dell’elettrodo provoca un effetto di lesione che dura da un paio di giorni a settimane. Questo effetto temporaneo è un buon predittore del vostro risultato una volta che lo stimolatore è impiantato e programmato.,
Circa una settimana dopo, tornerai in ospedale per un intervento ambulatoriale per impiantare lo stimolatore nel torace / addome. Questo intervento viene eseguito in anestesia generale e dura circa un’ora. I pazienti vanno a casa lo stesso giorno.
Passo 7: impiantare lo stimolatore
Sarete portati in sala operatoria e messi a dormire con anestesia generale. Una parte dell’incisione del cuoio capelluto viene riaperta per accedere ai cavi. Una piccola incisione viene praticata vicino alla clavicola e il neurostimolatore viene impiantato sotto la pelle., Il cavo è collegato a un filo di estensione che viene passato sotto la pelle del cuoio capelluto, lungo il collo, allo stimolatore/batteria nel torace o nell’addome. Il dispositivo sarà visibile come un piccolo rigonfiamento sotto la pelle, ma di solito non si vede sotto i vestiti.
Dovresti evitare movimenti del braccio sopra la spalla e un eccessivo allungamento del collo mentre le incisioni guariscono. Il dolore nei siti di incisione può essere gestito con farmaci.
Passo 8: programma lo stimolatore
Circa 10 giorni dopo l’intervento, verrà programmata una visita in ufficio., Lo stimolatore sarà programmato e il dosaggio del farmaco sarà regolato. Potrebbe essere richiesto di interrompere l’assunzione dei farmaci fino a 12 ore prima della sessione di programmazione. Questo viene fatto per aumentare l’efficacia della programmazione nel ridurre i sintomi usuali. È importante lavorare con il neurologo e l’infermiere per regolare i farmaci e perfezionare la programmazione. Tornerai in ufficio ogni 3 settimane per la programmazione. In genere occorrono da 3 a 4 sessioni di programmazione per ottenere il massimo controllo dei sintomi riducendo al minimo gli effetti collaterali.,
La maggior parte delle persone non sente la stimolazione in quanto riduce i loro sintomi. Tuttavia, alcune persone possono sentire una breve sensazione di formicolio quando lo stimolatore viene acceso per la prima volta.
È importante ricordare che la malattia di Parkinson è progressiva e i sintomi peggiorano nel tempo. Tornerai periodicamente all’ufficio del neurologo per regolare le impostazioni di stimolazione.
Quali sono i rischi?
Nessun intervento chirurgico è senza rischi. Le complicanze generali di qualsiasi intervento chirurgico includono sanguinamento, infezione, coaguli di sangue e reazioni all’anestesia., Le complicazioni relative al posizionamento del piombo DBS includono convulsioni, infezione e una probabilità dell ‘ 1% di sanguinamento nel cervello.
I motivi per i quali potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico includono la rottura del cavo di prolunga nel collo; le parti possono usurarsi attraverso la pelle; e la rimozione del dispositivo a causa di infezioni o guasti meccanici. Inoltre, la batteria dovrà essere sostituita ogni 2-5 anni. Alcuni sistemi DBS hanno una batteria ricaricabile che può durare fino a 9 anni.
DBS può anche causare un peggioramento di alcuni sintomi come disturbi del linguaggio e dell’equilibrio., In alcuni pazienti con Parkinson, la DBS può causare o peggiorare la depressione. Se si sviluppano effetti collaterali da una regolazione della stimolazione, è necessario tornare in ufficio per ulteriori programmazioni.
Quali sono i risultati?
Il DBS di successo è correlato a 1) selezione appropriata del paziente, 2) selezione appropriata dell’area cerebrale per la stimolazione, 3) posizionamento preciso dell’elettrodo durante l’intervento chirurgico e 4) programmazione e gestione dei farmaci con esperienza.,
Per la malattia di Parkinson, la DBS del nucleo subtalamico migliora i sintomi di lentezza, tremore e rigidità in circa il 70% dei pazienti . La maggior parte delle persone sono in grado di ridurre i loro farmaci e ridurre i loro effetti collaterali, tra cui discinesie. È stato anche dimostrato di essere superiore nella gestione a lungo termine dei sintomi rispetto ai farmaci .
Per il tremore essenziale, la DBS del talamo può ridurre significativamente il tremore della mano nel 60-90% dei pazienti e può migliorare il tremore della testa e della voce.,
La DBS del globus pallidus (GPi) è più utile nel trattamento delle discinesie (movimenti involontari), delle distonie e di altri tremori. Per la distonia, DBS del GPi può essere l’unico trattamento efficace per i sintomi debilitanti. Sebbene studi recenti mostrino poca differenza tra GPi-DBS e STN-DBS.
I pazienti riportano altri benefici di DBS. Ad esempio, un sonno migliore, un maggiore coinvolgimento nell’attività fisica e una migliore qualità della vita.
Recenti ricerche su animali suggeriscono che i DBS possono “proteggere” o rallentare la morte delle cellule nervose della dopamina ., Mentre i dati scientifici sono inconcludenti, l’osservazione dei pazienti con DBS mostra un potenziale rallentamento della malattia rispetto alla loro condizione pre-DBS.
Vivere con uno stimolatore
Una volta che il DBS è stato programmato, si viene inviati a casa con le istruzioni per regolare la propria stimolazione. Il controller portatile consente di accendere e spegnere lo stimolatore, selezionare i programmi e regolare la forza della stimolazione. La maggior parte dei pazienti mantiene il sistema DBS acceso 24 ore giorno e notte. Alcuni pazienti con tremore essenziale possono usarlo durante il giorno e spegnere il sistema prima di coricarsi., Il medico può modificare le impostazioni durante le visite di follow-up, se necessario.
Se il DBS ha una batteria ricaricabile, è necessario utilizzare un’unità di ricarica. In media il tempo di ricarica è di 1 a 2 ore a settimana. Si avrà una scelta di una batteria delle cellule primarie o un’unità ricaricabile e si dovrebbe discutere di questo con voi chirurgo prima di un intervento chirurgico.
Proprio come un pacemaker cardiaco, altri dispositivi come telefoni cellulari, cercapersone, microonde, porte di sicurezza e sensori antifurto non influenzeranno lo stimolatore., Assicurati di portare la tua carta di identificazione del dispositivo impiantato durante il volo, poiché il dispositivo viene rilevato ai cancelli di sicurezza dell’aeroporto.
Fonti &link
Se avete domande, si prega di chiamare Mayfield Brain & Spine a 800-325-7787.
Fonti
- Stimolazione cerebrale profonda per la malattia di Parkinson Gruppo di studio: stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico o della pars interna del globus pallidus nella malattia di Parkinson., N Engl J Med 345: 956-63, 2001
- Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Stimolazione cerebrale profonda bilaterale vs migliore terapia medica per pazienti con malattia di Parkinson avanzata: uno studio controllato randomizzato. JAMA 301: 63-73, 2009
- Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. Uno studio randomizzato di stimolazione cerebrale profonda per il morbo di Parkinson. N Engl J Med 355: 896-908, 2006
- Spieles-Engemann AL, Behbehani MM, Collier TJ, et al. La stimolazione del nucleo subtalamico del ratto è neuroprotettiva dopo la perdita significativa del neurone della dopamina nigrale., Neurobiol Dis 39(1):105-15, 2010
Collegamenti
Parkinson.org
EssentialTremor.org
YoungParkinsons.org
Glossario
gangli basali: una massa di corpi delle cellule nervose (materia grigia) situati in profondità all’interno della sostanza bianca del cervello. Ha connessioni con aree che controllano inconsciamente il movimento.
bradicinesia: lentezza del movimento, alterata destrezza, diminuzione delle palpebre, sbavatura, viso inespressivo.
dopamina: un neurotrasmettitore che passa messaggi da neurone a neurone attraverso una sinapsi.,
discinesia: movimenti involontari anormali che possono essere causati da livelli alti o bassi di farmaci anti-parkinson in pazienti con PD.
elettrodo: un conduttore che trasporta corrente elettrica.
globus pallidus interna (GPi): nuclei nel cervello che regolano il tono muscolare; parte dei gangli della base.
neurone: unità di base del sistema nervoso, composta da un corpo cellulare, dendriti e assone; chiamato anche cellula nervosa.
pallidotomia: una procedura chirurgica che distrugge le cellule nervose nel globus pallidus del cervello., Usato per trattare i sintomi della malattia di Parkinson.
stereotattico: un metodo preciso per localizzare strutture cerebrali profonde mediante l’uso di coordinate 3-dimensionali.
substantia nigra: un’area del cervello in cui viene prodotta dopamina.
talamo: una stazione di relè per tutti i messaggi sensoriali che entrano nel cervello; parte dei gangli della base.
talamotomia: una procedura chirurgica che distrugge le cellule nervose nel talamo del cervello. Usato per trattare i sintomi di tremore o dolore.
aggiornato > 4.,2018
recensito da> George Mandybur, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio
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