L’esame dell’occhio sinistro presentava cellule vitree anteriori, opacità vitree multiple e lesioni retiniche che coinvolgono la macula.,
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Una donna incinta di 32 anni all’età gestazionale di 31 settimane è stata indirizzata al New England Eye Center per una storia di 1 settimana di floater e diminuzione della vista nell’occhio sinistro. Si lamentava di 1 giorno di fotofobia e dolore all’occhio sinistro.
La storia oculare era insignificante. L’anamnesi ha incluso un precedente taglio cesareo, epatite C e tumori desmoidi spinali resecati e trattati con doxorubicina. Aveva una storia di uso di droghe per via endovenosa e ha dichiarato che l’ultimo episodio era 8 mesi prima della presentazione., Viveva in una zona rurale con l’esposizione a molti animali tra cui gatti, cani e cavalli e aveva rimosso le zecche dalla sua pelle nel corso dell’ultimo anno.
Esame
L’esame iniziale ha mostrato una migliore acuità visiva corretta di 20/20 nell’occhio destro e 20/100 nell’occhio sinistro. Le pupille erano uguali e vivaci senza alcuna evidenza di un difetto pupillare afferente. I campi visivi di confronto e i movimenti extraoculari erano pieni bilateralmente. IOP era 8 mm Hg nell’occhio destro e 6 mm Hg nell’occhio sinistro.
L’esame del segmento anteriore dell’occhio destro era normale., La biomicroscopia con lampada a fessura dell’occhio sinistro è stata significativa per l’iniezione congiuntivale diffusa con 4+ cellule e 2+ flare nella camera anteriore. La cornea, l’iride e la lente erano tutti noti per essere normali. L’esame posteriore dell’occhio sinistro ha rivelato 2+ cellule vitree anteriori, opacità vitree multiple e lesioni retiniche che coinvolgono la macula (Figura 1). Non ci sono state lesioni periferiche o evidenza di vasculite. L’esame fundoscopico dell’occhio destro era normale. OCT ha confermato la presenza di detriti vitrei e un infiltrato pre-retinico (Figura 2).,
Immagini: Tirpack A, Baumal C
Qual è la tua diagnosi?
Panuveite unilaterale
La diagnosi differenziale per la panuveite unilaterale è ampia ma può essere classificata in sindromi infettive, infiammatorie e neoplastiche.
Le considerazioni infettive includono l’endoftalmite endogena, in particolare batterica o fungina, data la storia del paziente di abuso di droghe per via endovenosa. L’aspetto clinico era più coerente con l’endoftalmite fungina date le opacità vitree “soffici”., Altre entità infettive includono la sifilide, la tubercolosi, la toxoplasmosi, la retinite da CMV, il virus dell’herpes simplex o il virus dell’herpes zoster. La sifilide e la tubercolosi possono presentarsi in varie forme e dovrebbero sempre essere considerate nel differenziale della panuveite. La toxoplasmosi, una causa comunemente identificata di uveite posteriore, è tipicamente un’uveite granulomatosa unilaterale con retinite adiacente a una cicatrice corioretinica. I risultati della retina nel nostro paziente non erano coerenti con la toxoplasmosi., La retinite da CMV si presenta tipicamente con necrosi retinica ed emorragie, nessuna delle quali il nostro paziente ha dimostrato. Mentre la necrosi retinica acuta, causata da virus herpes simplex e herpes zoster, può presentare con panuveite, le aree di necrosi retinica e vasculite retinica sono solitamente apprezzate all’esame.
La sarcoidosi deve sempre essere considerata nei casi di panuveite data la sua presentazione variabile. Il linfoma intraoculare primario può presentarsi in modo simile all’uveite; tuttavia, questi pazienti in genere non hanno dolore, iniezione congiuntivale o infiammazione della camera anteriore.,
Diagnosi e gestione
Data la storia del paziente di abuso di droghe per via endovenosa e il quadro clinico, c’era preoccupazione per l’eziologia infettiva sottostante. Il giorno della presentazione, è stata sottoposta a rubinetto vitreo e iniezione intravitreale di vancomicina e amfotericina nell’occhio sinistro. Il liquido vitreo è stato inviato per la colorazione di gram, la coltura batterica di routine e la coltura fungina. Data la preoccupazione per la malattia sistemica, è stata ricoverata al servizio di ostetricia e sono state consultate le malattie infettive., Sono state ordinate emocolture, colture urinarie, emocromo completo, HIV, PPD, titoli di Lyme, titoli di toxoplasmosi, RPR/FTA-ABS e un ecocardiogramma transtoracico. C’era preoccupazione per possibile eziologia autoimmune sottostante nel contesto della gravidanza; pertanto, sono stati ordinati una radiografia del torace, ACE, ANA e HLA-B27. È stata iniziata con vancomicina endovenosa empirica, ceftazidima e voriconazolo al momento del ricovero.
La coltura vitrea è cresciuta Candida dubliniensis, sensibile al fluconazolo., Le emocolture iniziali hanno sviluppato lo stafilococco coagulasi-negativo in una delle due bottiglie, che è stato sospettato di essere contaminante. Le successive emocolture erano negative. Le emocolture fungine erano negative. La radiografia del torace, l’ecocardiogramma e il restante esame del sangue infettivo e infiammatorio erano tutti negativi. Gli antibiotici per via endovenosa sono stati interrotti e il paziente è stato trasferito a voriconazolo orale dopo la dimissione.
Di particolare interesse in questo caso è stato l’uso di agenti antifungini sistemici nell’ambito della gravidanza., Voriconazolo è il gold standard per il trattamento di endoftalmite fungina data la sua eccellente penetrazione intraoculare. Tuttavia, è stato indicato per essere teratogeno. L’amfotericina è stata considerata una terapia alternativa in questo caso, ma è stata determinata essere inferiore a causa della minore penetrazione intraoculare. Dopo discussioni tra i servizi di malattie infettive, oftalmologia e ostetricia e discussioni informate con il paziente, è stato deciso di iniziare il trattamento con voriconazolo perché il paziente era nel suo terzo trimestre e la maggior parte dello sviluppo fetale era completa.,
La sua visione al momento della dimissione, 5 giorni dopo la presentazione iniziale, era 20/300 nell’occhio sinistro. Il paziente ha avuto un miglioramento nel dolore e nella fotofobia. L’infiammazione anteriore e posteriore era stabile dalla presentazione. L’esame posteriore ha rivelato il consolidamento delle opacità vitree. L’esame dell’occhio destro è rimasto normale. Lei continua a follow-up con il suo oculista locale.
Discussione
L’endoftalmite endogena deve sempre essere considerata nella diagnosi differenziale di perdita della vista di nuova insorgenza con infiammazione intraoculare associata., Si ritiene che circa il 5% di tutti i casi di endoftalmite siano endogeni. I fattori di rischio includono lo stato immunocompromesso, cateteri o dispositivi interni e l’uso di droghe per via endovenosa. È stato dimostrato che una diagnosi di endoftalmite è inizialmente mancata in quasi la metà dei casi. I medici devono avere un alto livello di sospetto per endoftalmite endogena, in particolare in individui più giovani che sono altrimenti apparentemente sani. I segni clinici di endoftalmite includono febbre, infiammazione del segmento anteriore, vitrite e infiltrati retinici.,
I batteri e i funghi sono gli agenti patogeni più comunemente isolati nell’endoftalmite provata in coltura. Candida albicans è la specie fungina più comunemente isolata. È stato dimostrato che la Candida è un agente patogeno comune nei casi di endoftalmite con noto abuso di droghe per via endovenosa. L’endoftalmite Candida si presenta più comunemente come lesioni corioretiniche bianche “soffici” con opacità vitree sovrastanti. C. dubliniensis, patogeno causale del nostro paziente, è una fonte meno comune di endoftalmite endogena. È stato riportato solo in Nord America una manciata di volte., Questa specie è stata descritta per la prima volta nei casi di candidosi orale in pazienti con HIV. Si pensa generalmente che sia una specie meno virulenta rispetto al C. albicans strettamente imparentato.
Il trattamento efficace dell’endoftalmite endogena richiede una diagnosi rapida e l’inizio del trattamento. Lo standard attuale di cura coinvolge tipicamente antibiotici intravitreali e sistemici e / o agenti antifungini. Vancomicina e ceftazidima sono gli antibiotici intravitreali più comunemente usati., Il peggioramento clinico nonostante un’adeguata somministrazione locale e sistemica di antibiotici e antifungini richiede la vitrectomia pars plana. È ben documentato in tutta la letteratura che i risultati visivi dell’endoftalmite infettiva sono poveri. La diagnosi precoce e l’inizio del trattamento sono imperativi. Un alto indice di sospetto tra i fornitori è essenziale, in particolare quando si vedono pazienti con noto abuso di droghe per via endovenosa.,
- Per ulteriori informazioni:
- Aubrey Tirpack, MD, e Caroline Baumal, MD, può essere raggiunto a New England del Centro dell’Occhio, della Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; sito web: www.neec.com.
- Modificato da Kristen E. Dunbar, MD, e Kendra Klein, MD. Possono essere raggiunti al New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; sito web: www.neec.com.,
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