farmaci per migliorare le prestazioni (PEDs) sono comunemente usati da atleti competitivi, professionisti e olimpici. È stato stimato che ci sono almeno 3 milioni di utenti di PED in America, che mette l’uso di PED su una scala simile a malattie comunemente incontrate come il diabete di tipo 1 e l’HIV.1 Esistono diverse grandi categorie di PED, tra cui steroidei e non steroidei., In un paziente che presenta al pronto soccorso con abuso PED, la storia e l’esame fisico sono fondamentali per identificare l’eziologia della malattia del paziente perché la maggior parte dei risultati dei test PED non saranno disponibili per guidare la gestione del pronto soccorso. Anche se non comune, il fornitore del pronto soccorso deve essere pronto a identificare e gestire questi toxidromi insoliti. La storia del paziente può essere particolarmente difficile in questa popolazione in quanto possono essere riluttanti a riconoscere il loro uso PED., Questa recensione copre alcune delle opzioni non steroidei che sono comunemente utilizzati da atleti e sollevatori di pesi sia di stato amatoriale e professionale.
STIMOLANTI
Gli atleti usano stimolanti a causa di benefici percepiti come aumento di energia, resistenza, forza muscolare e perdita di grasso. Uno stimolante, l’efedrina, agisce sul sistema nervoso centrale aumentando il rilascio di noradrenalina e stimolando i recettori alfa e beta. Attraverso questi effetti, aumenta la vasocostrizione periferica che porta ad un aumento della pressione sanguigna. Aumenta anche la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca., L’efedrina può migliorare le prestazioni cognitive e fisiche,2 e causare alle persone di sentirsi ansiosi, alti o stimolati.L’efedrina 3 è stata usata medicamente per asma ed allergie dovuto le sue proprietà ed effetto decongestionanti come relaxer bronchiale del muscolo liscio. Altri stimolanti di abuso includono sinefrina e caffeina.
Presentazione. L’efedrina è simile nella struttura alla metanfetamina e può presentare acutamente un toxidrome simpaticomimetico. Tuttavia, gli effetti dell’efedrina sono molto meno potenti e più lunghi delle anfetamine., Gli effetti collaterali di efedrina includono ansia, tremori, psicosi, irritabilità, mal di testa e vertigini. Il sovradosaggio può anche causare confusione, allucinazioni, convulsioni e difficoltà respiratorie. I segni e sintomi potenziali più gravi di sovradosaggio includono battito cardiaco rapido e irregolare e pressione sanguigna significativamente elevata. C’è almeno un caso documentato di infarto miocardico acuto in un giovane paziente senza fattori di rischio cardiaco che stava assumendo un prodotto efedrina.,4 Un altro studio ha riportato un paziente che ha usato l’efedrina cronicamente e ha sviluppato edema polmonare, insufficienza cardiaca congestizia e necrosi miocardica. Cinque anni dopo l’interruzione dell’efedrina, il paziente era privo di sintomi con miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra precedentemente ridotta.5 Reazioni avverse sono state documentate quando efedra è assunto in dosi superiori a 32 mg / die.6
La sinefrina aumenta il metabolismo e il dispendio energetico, 7 ma non porta alla perdita di peso.,8 Uno studio sugli effetti avversi nell’uomo ha rivelato che la sinefrina non ha modificato significativamente le chimiche del siero, l’analisi delle urine, la conta delle cellule del sangue, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca o i dati dell’ECG.7 C’è uno studio che ha riportato un paziente che prende un integratore a base di erbe che consisteva di sinefrina, caffeina e guaranà che ha presentato al pronto soccorso con mal di testa e una pressione sanguigna di 234/130. Gli autori hanno utilizzato la scala di probabilità di reazione avversa al farmaco Naranjo per suggerire che una reazione avversa al farmaco fosse la causa probabile.,9
La caffeina è una metilxantina, che è una classe farmaceutica con lievi effetti stimolanti e broncodilatatori e il guaranà è un’erba che contiene caffeina. Una distinzione importante relativa alla caffeina è che non è uno stimolante adrenergico, ma piuttosto agisce sui recettori dell’adenosina che inibisce la sonnolenza. Dal punto di vista del fornitore del pronto soccorso, la caffeina presenta ancora simili ad altri stimolanti ed è gestita in modo simile.
Diagnosi. La diagnosi è principalmente clinica., Sia l’efedrina che la sinefrina possono causare un risultato positivo dell’anfetamina su uno schermo della droga dell’urina a causa delle loro simili strutture chimiche.10 Test per efedrina e sinefrina specificamente non è ordinariamente disponibile in ED.
Trattamento. In generale, i pazienti che presentano uno stimolante o un toxidrome simpaticomimetico devono essere trattati con benzodiazepine. Nei pazienti che presentano convulsioni, le benzodiazepine rimangono il farmaco di scelta. In generale, la somministrazione di benzodiazepine deve essere titolata per stabilizzare i segni vitali e lo stato mentale., In rari casi critici, si deve prendere in considerazione il solfato di fentolamina 5 mg IV o 100 mg po e il desametasone può essere somministrato per iperpiressia pericolosa per la vita. Si raccomanda la consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si gestiscono questi pazienti.
AGONISTI BETA 2
Mentre gli agonisti beta 2 hanno un’utilità ben documentata nel trattamento dell’asma e della BPCO, esiste anche il potenziale di abuso di questi agenti., I beta agonisti hanno mostrato benefici per gli atleti come l’aumento del turnover proteico nel muscolo scheletrico dopo l’allenamento della resistenza11 e l’aumento della massa corporea magra.12
Presentazione. Gli effetti collaterali degli agonisti beta 2 includono tremori, ansia e palpitazioni. Il tremore è stato correlato con l’ipopotassiemia, quindi si raccomanda di valutare e correggere il potassio.13
Diagnosi. La diagnosi è principalmente clinica. Queste sostanze sono rilevate nelle urine tramite ELISA, sebbene i test per i beta agonisti non siano prontamente disponibili nella maggior parte dei reparti di emergenza.
Trattamento., Le benzodiazepine ed i beta bloccanti possono essere usati per trattare i sintomi di overdose nella regolazione acuta se la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna possono tollerarlo. Si raccomanda la consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si gestiscono questi pazienti.
MELDONIUM
Meldonium è una sostanza utilizzata dagli atleti perché è stato dimostrato di migliorare la tolleranza all’esercizio14 e la riabilitazione dopo l’esercizio.15 Il meldonium agisce interferendo con il metabolismo della L-carnitina via l’inibizione dell’idrossilasi di GBB., Ciò si traduce in una maggiore generazione di ATP, aumento del consumo di glucosio e protegge i mitocondri dal sovraccarico di acidi grassi liberi. Meldonium ha anche effetti benefici sulla memoria e neuroinfiammazione. Negli studi sui ratti è stato dimostrato di ridurre l’emoglobina glicata, aumentare la tolleranza al glucosio e proteggere dall’ischemia cardiaca. Meldonium è approvato per uso in alcuni paesi europei per angina stabile e in altri per bronchite o asma.
Presentazione. Gli effetti collaterali di meldonium non sono bene descritti e non c’è toxidrome clinico chiaro., Due effetti collaterali elencati sull’etichetta del farmaco includono tachicardia e riduzione della glicemia.16
Diagnosi. La diagnosi si basa principalmente sulla storia della malattia presente in quanto non vi sono chiari indicatori clinici o di laboratorio. Test per meldonium non è facilmente disponibile nella maggior parte dei reparti di emergenza.
Trattamento. Non c’è antidoto conosciuto per meldonium. La tachicardia può essere trattata con benzodiazepine e agenti di controllo della velocità, mentre la glicemia può essere gestita con glucagone o cibi e bevande ricchi di carboidrati., Si raccomanda la consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si gestiscono questi pazienti.
CREATINA
La creatina è stata a lungo utilizzata da atleti e sollevatori di pesi perché aumenta la forza e la potenza negli esercizi ad alta intensità per un breve periodo di tempo e aumenta anche la massa corporea magra.17 La creatina è disponibile da banco ed è una sostanza legale, ma viene abusata da atleti che assumono quantità superiori alla dose raccomandata o per periodi di tempo prolungati., La supplementazione di creatina a breve termine aumenta i livelli ematici di fosfocreatina, che viene utilizzata per aumentare la produzione di ATP da parte delle cellule con elevati requisiti energetici.18
Presentazione. Alcuni effetti collaterali della creatina sono dovuti al suo effetto osmotico, che diminuisce il volume urinario e provoca ritenzione urinaria. Questo può portare ad un aumento del rischio di crampi muscolari, malattie legate al calore e disidratazione.19 Uno degli effetti collaterali più gravi include un aumento del rischio di sindrome compartimentale a causa dei suoi effetti osmotici., È stato inoltre segnalato un caso di epatotossicità acuta in un paziente che ha assunto creatina al di sopra della dose raccomandata. Non esiste una dose standard di creatina, ma 0,07 g / kg di peso corporeo è stato suggerito in letteratura.20
Diagnosi. La diagnosi è principalmente clinica. Il medico deve prestare particolare attenzione alla funzionalità renale, alla funzionalità epatica e ai disturbi elettrolitici e deve eseguire un esame muscoloscheletrico approfondito. Test per la creatina non è comunemente disponibile nella ED.
Trattamento. Non esiste un antidoto per il sovradosaggio di creatina., Gli effetti avversi della sostanza possono essere trattati sintomaticamente. Se c’è preoccupazione per la ritenzione urinaria, una scansione della vescica e un cateterismo dritto devono essere eseguiti come indicato. Elettroliti e profilo epatico devono essere monitorati nei pazienti sospettati di sovradosaggio di creatina. Se c’è epatotossicità, il trattamento principale è quello di interrompere l’uso della creatina. Attenzione deve essere utilizzato anche quando si utilizzano farmaci che vengono metabolizzati attraverso il fegato. Si raccomanda la consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si gestiscono questi pazienti.,
GAMMA HYDROXYBUTYRATE (GHB)
GHB può essere utilizzato per migliorare le prestazioni ragioni perché si ritiene di migliorare le prestazioni di esercizio e la massa muscolare. Ci sono prove a sostegno che GHB aumenta la concentrazione di ormone della crescita senza insorgenza di sonno.21 GHB agisce legandosi al recettore GABA-B per causare depressione del SNC.22
Presentazione. I pazienti con sovradosaggio o abuso di GHB in genere si presentano al pronto soccorso con CNS e depressione respiratoria., Altri effetti collaterali di GHB possono includere convulsioni, ipotensione, amnesia, aggressività, ipotonia, allucinazioni e vertigini.
Diagnosi. GHB può essere rilevato nei capelli per mesi dopo l’uso, ma per scopi di pronto soccorso, può essere rilevato nelle urine entro 12 ore dall’ingestione.23
Trattamento. Non è disponibile alcun agente di inversione per GHB. I pazienti con tossicità da GHB devono essere osservati attentamente e trattati in modo sintomatico. Alcuni pazienti intossicati da GHB possono richiedere ventilazione meccanica o vasopressori a seconda della gravità della depressione respiratoria e cardiovascolare., I pazienti potrebbero riprendersi entro 4-6 ore mentre sono ancora al pronto soccorso. Si raccomanda la consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si gestiscono questi pazienti.
CALCIO-ANTAGONISTI e BETA-BLOCCANTI
Calcio-antagonisti (CCBs) e beta-bloccanti (BBs) possono essere abusati da atleti che partecipano a sport in cui una frequenza cardiaca lenta è utile, come il tiro con l’arco.
Presentazione. Sia CCBs che BBs possono causare cambiamenti dell’ECG come il prolungamento del QT, il blocco AV di primo grado e il blocco di branca., Lievi effetti collaterali di CCBs includono edema periferico e glicemia elevata. Sovradosaggio può portare a shock, lesioni renali acute, e ci sono stati casi rari di morte a causa di sovradosaggio CCB.24,25 Gli effetti collaterali comuni di BBs includono broncospasmo, dispnea, diarrea, nausea, bradicardia, ipotensione, disfunzione sessuale, ipoglicemia e ipopotassiemia. Le convulsioni sono un altro, più grave, effetto negativo della tossicità beta-bloccante.
Diagnosi. La diagnosi è principalmente clinica. Test per CCBs e BBs non è comunemente disponibile nella ED.
Trattamento., Il trattamento è guidato dal sospetto grado di tossicità. Se si sospetta la tossicità CCB o BB, è necessario monitorare la glicemia, gli elettroliti sierici e gli ECG seriali. Se il paziente si presenta all’ED entro 1 ora dall’ingestione del sovradosaggio, si raccomanda carbone attivo sia per CCBs che per BBs se non esiste preoccupazione per l’aspirazione.26 Il carbone attivo multidose è un’opzione ragionevole nei pazienti che ingeriscono preparati a rilascio prolungato se le vie aeree sono stabili o protette e il loro tratto gastrointestinale è intatto., In caso di formulazioni a rilascio prolungato, la somministrazione ritardata di carbone attivo e/o irrigazione dell’intero intestino può essere di beneficio se non sono presenti controindicazioni. Il lavaggio orogastrico può essere preso in considerazione in pazienti con tossicità significativa con vie aeree protette. Per entrambi i CCBs e BBs, si raccomanda di iniziare con atropina (se necessario) e quindi procedere a IV glucagone (idealmente dovrebbe essere somministrato con un antiemetico), IV gluconato di calcio, IV terapia insulinica ad alte dosi con glucosio (terapia iperinsulinemia-euglicemia) e fluidi isotonici., I vasopressori della catecolamina e gli inibitori della fosfodiesterasi possono anche essere utilizzati se i trattamenti iniziali falliscono. Nei casi refrattari gravi, la terapia con emulsione lipidica può essere un’opzione. Altre considerazioni di gestione per BBs includono bicarbonato di sodio se il paziente ha un allargamento del QRS o solfato di magnesio se c’è un prolungamento del QTc. A meno che lieve, la maggior parte dei pazienti con sovradosaggio di BB o CCB richiederà l’ammissione in ospedale. Si raccomanda la consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si gestiscono questi pazienti.,
CANNABINOIDI
La cannabis ha un uso ricreativo ben documentato, ma gli atleti possono anche usare la sostanza come potenziatore delle prestazioni per ridurre il dolore e l’ansia. Inoltre, la cannabis aumenta la concentrazione e la propensione a correre rischi, che possono essere di beneficio in alcuni sport. Tuttavia, una revisione di 15 studi ha rilevato che non migliora la forza o la tolleranza all’esercizio aerobico.I cannabinoidi 27 funzionano come agonisti del recettore CB1 e CB2, che si trovano rispettivamente nel cervello e nel tessuto periferico.28
Presentazione., Gli effetti collaterali dei cannabinoidi includono la depressione cardiaca e respiratoria, nonché l’attenzione compromessa, l’ansia, il panico e la memoria compromessa. Una presentazione comune è la sindrome da vomito ciclico o la sindrome da iperemesi di cannabis. I pazienti con questa condizione hanno episodi acuti di vomito per meno di 1 settimana. Un altro effetto collaterale della cannabis è la psicosi acuta. Altri gravi effetti collaterali possono essere osservati quando la marijuana è mescolata o cucita con altri farmaci più pericolosi.
Diagnosi. La diagnosi è spesso clinica e i test di laboratorio non sono necessari., Il THC, il principio attivo dei cannabinoidi, può essere rilevato in diversi modi:può essere misurato in sudore, urina, sangue, capelli e liquido orale. Nel dipartimento di emergenza, la cannabis può essere testata nelle urine. È importante che il medico di emergenza consideri cannabinoidi sintetici o cannabinoidi cuciti con altre droghe d’abuso.
Trattamento. Il trattamento dell’intossicazione da cannabis è di supporto. Se i pazienti hanno vomitato, possono essere trattati con fluidi IV, sostituzione dell’elettrolito come indicato e antiemetici., Per i pazienti con sindrome da iperemesi di cannabis, i bagni caldi hanno mostrato benefici terapeutici e hanno più prove a sostegno degli antiemetici farmaceutici. Non esiste un antidoto per l’intossicazione da cannabis.
DIURETICI (AGENTI MASCHERANTI)
Gli agenti mascheranti possono essere utilizzati dagli atleti nel tentativo di evitare il rilevamento dell’uso di PED. L’agente mascherante più comune è un diuretico. Esistono meccanismi diversi a seconda del tipo di diuretico, ma tutti i diuretici diluiscono l’urina aumentando la perdita di acqua nelle urine., Questo è vantaggioso per gli atleti che utilizzano PEDs perché l’urina diluita porta a una minore concentrazione della sostanza vietata. Idealmente per l’atleta, la concentrazione della sostanza illegale non verrà rilevata o sarà sotto il limite legale a seguito della diluizione. In alcuni sport, la diuresi può essere utile per la perdita di peso come nel wrestling o nelle arti marziali miste.
Presentazione. L’abuso di diuretici può portare a ipotensione e squilibri elettrolitici come ipomagnesiemia, ipopotassiemia, iperglicemia e iperuricemia, che possono portare alla gotta.,
Più gravemente, l’abuso diuretico può portare a grave iponatriemia, mielinolisi pontina centrale e lesioni renali.29
Diagnosi. La diagnosi è principalmente clinica. I diuretici possono essere testati attraverso l’urina, sebbene questo test non sia comunemente disponibile nell’ED.
Trattamento. Non c’è antidoto disponibile e la tossicità diuretica deve essere trattata sintomaticamente. Se i pazienti presentano preoccupazione per la tossicità diuretica, la pressione sanguigna, gli elettroliti sierici e l’ECG devono essere monitorati attentamente., Se il sodio è anormale, deve essere corretto lentamente con un cambiamento obiettivo nel sodio di non più di 6-8 mEq in 24 ore.
Conclusione
Ci sono un’ampia varietà di opzioni PED per gli atleti oltre gli ormoni androgeni classicamente considerati. L’incidenza di questi pazienti che si presentano al pronto soccorso non è ben studiata, ma è probabilmente rara. Tuttavia, i pazienti non possono offrire volontariamente le loro droghe di abuso e i toxidromi clinici possono essere difficili da diagnosticare e gestire nel paziente non cooperativo., In molti casi, il medico di medicina d’urgenza potrebbe non conoscere le droghe d’abuso al momento della presentazione. Questa recensione serve a descrivere alcune delle droghe di miglioramento delle prestazioni non steroidei di abuso che possono presentare al dipartimento di emergenza impostazione e potenziali sfide nella diagnosi e nella gestione. In generale, si raccomanda una consultazione precoce con un tossicologo medico e/o un centro antiveleni (1-800-222-1222) quando si trattano questi pazienti.
