Abstract
Le fratture a scoppio nei traumi spinali acuti sono un problema difficile da risolvere. Sono stati utilizzati diversi approcci e tecniche, ma con un’alta incidenza di morbilità e mortalità, oltre a risultati clinici e radiologici insoddisfacenti. Gli approcci mini-aperti recentemente sono emersi e hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci nel trattamento di diverse condizioni spinali., Qui riportiamo un caso di frattura acuta da scoppio lombare a L2 trattata con vero approccio laterale minimamente invasivo strumentato posteriormente con viti percutanee del peduncolo. L’accesso dirompente minimo oltre a una costruzione rigida ha permesso una corpectomia lombare senza la morbilità degli approcci aperti standard, abbassando i costi chirurgici e accelerando il recupero del paziente con risultati clinici e radiologici di successo.
1. Introduzione
Il trattamento delle fratture da scoppio nei traumi spinali acuti rappresenta un processo decisionale complesso ., Alcune considerazioni devono essere analizzate per decidere da che parte procedere. Gli approcci solo posteriori sono ampiamente utilizzati, ma è stata osservata la mancata manutenzione della correzione del piano sagittale . Tuttavia, quando l’obiettivo principale è la decompressione del canale spinale e la stabilizzazione del segmento, l’approccio anteriore dovrebbe essere la tecnica di scelta .
Questa tecnica fornisce la decompressione diretta delle strutture neurali, fornendo un adeguato supporto anteriore e condivisione del carico con l’uso di un dispositivo di sostituzione del corpo vertebrale ., Tuttavia, un’eccessiva perdita di sangue, danni alla parete addominale, lesioni permanenti nel diaframma e dolore incisionale sono correlati all’approccio anteriore .
Recentemente, gli approcci mini-aperti alla colonna vertebrale toracolombare hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci nel trattamento di diverse condizioni spinali tra cui fratture vertebrali, con minima perdita di sangue, scissione muscolare e dolore . Qui riportiamo un approccio mini-open true lateral transpsoas per la corpectomia lombare integrato con viti percutanee del peduncolo nel trattamento di una frattura acuta da scoppio lombare.
2., Case Report
HK, 55-year-old maschio, è stato coinvolto in una caduta da 3 metri di altezza. Il paziente si lamentava di mal di schiena immediato con qualche intorpidimento irradiazione e debolezza alla gamba destra. Inizialmente è stato ricoverato in un ospedale di campagna e successivamente trasferito a São Paulo, SP, Brasile, per essere seguito dal nostro gruppo.
Gli esami fisici iniziali hanno mostrato tenerezza alla palpazione della schiena a livello del processo spinale L2., Il paziente aveva intorpidimento stretto anteriore e debolezza nell’estensione del ginocchio, con grado di forza motoria 4, un punteggio ASIA motor di 98 (normale = 100), punteggio sensibile di 110 (normale = 112) e D nella scala Frankel. Inoltre, il paziente era cosciente e non ha lesioni aggiuntive.
I raggi X antero-posteriori e laterali iniziali hanno evidenziato una frattura a scoppio della vertebra L2 con una maggiore distanza tra i peduncoli, una perdita del 32% delle altezze vertebrali e un aumento della cifosi locale di 11,7°, oltre a una retrolistesi di 4,4 mm., La TC trasversale ha mostrato un frammento intracanale che ha riempito circa l ‘ 80% dell’area del canale, oltre a una frattura del processo trasversale su entrambi i lati.
Gli autori hanno classificato questa frattura come frattura a scoppio di tipo C secondo la classificazione Denis e A3 secondo la classificazione AO/Magerl (frattura a scoppio) (Figura 1).
Il paziente è stato portato a O 1 giorno dopo l’infortunio e il laterale transpsoas approccio (XLIF) è stato scelto per eseguire il corpectomia e fusion, grazie al suo minimo disturbo dei tessuti molli, la visualizzazione diretta del corpo vertebrale, elementi neurali e canale spinale, e la possibilità di inserire un espandibile corpo vertebrale sostituzione del dispositivo in un minimal invasive moda.
Il paziente è stato posizionato e registrato in una vera posizione laterale in una tabella radiotrasparente. È stato fatto un segno sulla pelle basato sulla fluoroscopia che ha identificato il livello di frattura., Quindi, è stata eseguita un’incisione di 7 cm e lo spazio retroperitoneale è stato sezionato, come descritto in precedenza .
Per attraversare il muscolo psoas in una posizione sicura, il neuromonitoraggio è stato ottenuto utilizzando un’elettromiografia a corsa libera (EMG) con potenziali somatosensoriali e motori evocati (SSEP & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, Stati Uniti d’America). Il neuromonitoraggio in tempo reale è stato utilizzato durante il passaggio attraverso il muscolo psoas, l’espansione del divaricatore e l’impianto dello strumento., La dilatazione sequenziale del tubo è stata utilizzata per distrarre il muscolo psoas fino all’aggancio del divaricatore espandibile (MaXcess, NuVasive, Inc.) sullo spazio del disco. Inizialmente, sono state eseguite discectomie inferiori e superiori nei livelli superiore e inferiore della frattura e della coagulazione dei vasi segmentali. La corpectomia è stata quindi condotta lavorando all’interno dello spazio definito dal divaricatore sulla proiezione laterale dallo spazio discale superiore a quello inferiore, i frammenti retropulsati sono stati mobilizzati e il canale spinale è stato decompresso utilizzando strumenti e tecniche standard.,
La sostituzione del corpo vertebrale è stata eseguita utilizzando una gabbia Ti espandibile ad ampio ingombro (XCore, NuVasive, Inc.). L’autotrapianto è stato utilizzato all’interno e all’esterno della gabbia dal corpo vertebrale stesso. La gabbia è stata espansa riducendo parzialmente la cifosi locale utilizzando le piastre terminali vertebrali di L1 e L3 come punti di fissazione. A causa dell’ampio ingombro, la gabbia poggia sull’apofisi dell’anello, migliorando il supporto biomeccanico., Dopo aver chiuso la ferita operativa in modo standard, il paziente è stato posizionato nel decubito ventrale e una fissazione interna supplementare è stata eseguita utilizzando la fissazione a vite percutanea posteriore del peduncolo (MIP, MDT, Inc.) un livello sopra e uno sotto la frattura (Figura 2).
La durata complessiva della procedura era di 300 minuti, con perdita di sangue intraoperatoria di 350 ml. Il paziente non aveva bisogno di rimanere nell’unità di terapia intensiva, non era necessaria alcuna trasfusione di sangue e la durata totale della degenza ospedaliera era di un solo giorno. La posizione eretta e la deambulazione sono state eseguite anche il primo giorno postoperatorio, prima della dimissione dall’ospedale.
Il paziente è stato valutato per 24 mesi, mostrando un miglioramento delle condizioni cliniche e radiologiche., I raggi X di 12 mesi mostrano un miglioramento degli allineamenti sagittali e coronali (Figura 3), mentre la fusione solida è stata raggiunta 24 mesi dopo l’intervento chirurgico (Figura 4), mantenendo stati clinici e radiologici favorevoli.
3. Discussione
Le fratture toracolombari sono molto comuni nella pratica della colonna vertebrale e ci sono diverse opzioni terapeutiche per il suo trattamento ., Quando è necessario un intervento chirurgico, i suoi obiettivi sono decomprimere il canale spinale e gli elementi neurali per facilitare il recupero neurologico, ripristinare e mantenere l’altezza del corpo vertebrale per allineamenti coronali e sagittali, generare una costruzione rigida per consentire la deambulazione precoce e la riabilitazione, e prevenire la progressione della deformità e lo squilibrio della colonna vertebrale per evitare il deficit neurologico, limitando
L’approccio anteriore alla frattura da scoppio è indicato per i casi con grave compromissione del canale e deformità cifotica ., Tuttavia, il rischio operativo è relativamente alto e comprende un’eccessiva perdita di sangue, insufficienza permanente del diaframma, lesioni della parete addominale, complicanze polmonari e dolore incisionale prolungato con alti tassi di infezione . Gli approcci anteriori mini-aperti si sono rivelati un’alternativa meno invasiva ma ancora aperta per accedere alla colonna vertebrale toracolombare, con la vista tridimensionale delle strutture che facilita la procedura chirurgica e l’inserimento della gabbia di corpectomia .
Per quanto riguarda i fattori perioperatori, Lu et al., trovato un tempo operativo medio di 445 minuti in pazienti con corpectomia solo anteriore, con un EBL medio di 1506 mL. Quando si aggiunge un approccio posteriore, il tempo operativo medio era di 729 minuti con una perdita di sangue media di 3154 mL. Utilizzando un approccio laterale alla colonna vertebrale con supplementazione percutanea a vite peduncolare (un livello sopra e uno sotto), siamo stati in grado di eseguire una corpectomia a 1 livello in 300 minuti con solo 350 mL di perdita di sangue, con dissezione minima dei tessuti molli e scissione muscolare, che ha permesso una diminuzione della durata della degenza ospedaliera e un ritorno,
Una delle maggiori difficoltà negli approcci anteriori è quella di ridurre le fratture cifotiche, essendo la fissazione lunga con viti del peduncolo (2 sopra e 2 sotto la frattura) la più adeguata a questa indicazione . Utilizzando un dispositivo di sostituzione del corpo vertebrale espandibile, siamo stati in grado di ripristinare l’allineamento sagittale della colonna vertebrale senza la necessità di una manipolazione posteriore dell’estensione, salvando i segmenti di movimento., Diversamente dai dispositivi di corpectomia non espandibili, in particolare con gabbie cilindriche che poggiano all’interno del bordo dell’anello apofisario, l’approccio laterale consente anche l’inserimento di un dispositivo a impronta più ampia che raggiunge l’anello apofisario bilateralmente, migliorando la stabilità biomeccanica e prevenendo cedimenti, progressione della cifosi e restenosi .
4., Conclusione
L’approccio laterale miniopen offre i vantaggi della chirurgia mini-invasiva (MIS) per la corpectomia lombare senza la morbilità degli approcci aperti standard, facilitando un inserimento più ampio della gabbia, riducendo i tempi operativi, la perdita di sangue e le lesioni muscolari e tissutali adiacenti, abbassando i costi di intervento e accelerando il recupero del paziente con gli stessi o migliori risultati
Disclosure
L’autore L. Pimenta è un consulente e proprietario di azioni di NuVasive, Inc., San Diego, CA, Stati Uniti d’America.
