Poiché la psichiatria divenne una disciplina separata, l’isteria (e altri disturbi mentali) divenne una diagnosi specificamente psichiatrica (come, ad esempio, la leucemia mieloide è una diagnosi specificamente ematologica). Si prevede, quindi, che questa diagnosi sarà allegata ai cosiddetti pazienti psichiatrici. Tuttavia, le persone che consultano gli psichiatri volontariamente o che sono impegnate nelle loro cure involontariamente raramente soffrono di quella che sembra essere una malattia fisica; più spesso, si sentono angosciati o infastidiscono gli altri., Quindi, è vero che tra i pazienti psichiatrici contemporanei l’isteria non è una lamentela cospicua. Ma questo non significa che l’incidenza dell’isteria nella popolazione in generale sia diminuita. Credo di no.
L’evidenza suggerisce che l’isteria è comune come sempre, e forse di più. Di sicuro, come abbiamo notato, le persone che imitano la malattia, o che comunicano con gli altri nel linguaggio della malattia, non affollano l’ufficio privato dello psicoanalista., Invece vanno dove-per parafrasare i segni che annunciano Aqul se habla espanol o lei su parle frangais-il segno proclama, Parliamo il linguaggio della malattia. Dove vengono visualizzati tali segni?, Negli uffici di medici di medicina generale, internisti, dermatologi, neurologi e così via; nelle cliniche mediche, e specialmente nei famosi centri diagnostici; nelle cliniche in cui viene concesso il risarcimento per malattia, come quelle gestite dall’Amministrazione dei Veterani; e negli uffici degli avvocati e nei tribunali, dove si possono chiedere e ottenere danni monetari per malattia, sia organici che mentali, reali e contraffatti.,
A causa di questi cambiamenti radicali durante l’ultimo mezzo secolo nella sociologia della pratica medica e psichiatrica, considero fuorviante parlare semplicemente dell’incidenza dell’isteria. Dobbiamo specificare la situazione particolare, rispetto all’identità sociale sia dell’osservatore che dell’osservato, in cui l’incidenza del disturbo deve essere stabilita.
Teoria psicoanalitica dell’isteria
Lavorando come medico, Freud sviluppò la sua teoria dell’isteria per spiegare e aiutarlo a far fronte ad alcuni dei problemi pratici che lo affrontavano. Quali erano questi problemi?, Ecco un tipico esempio del classico lavoro di Breuer e Freud, Studies on Hysteria:
Nell’autunno del 1892, un medico che conoscevo mi chiese di esaminare una giovane donna che soffriva da più di due anni di dolori alle gambe e che aveva difficoltà a camminare…. Tutto ciò che era evidente era che si lamentava di un grande dolore nel camminare e di essere rapidamente sopraffatta dalla fatica sia nel camminare che standing in piedi, e che dopo un breve periodo doveva riposare, il che diminuiva i dolori ma non li eliminava del tutto…., Non ho trovato facile arrivare a una diagnosi, ma ho deciso per due motivi di assenso a quello proposto dal mio collega, vale a dire. che era un caso di isteria. (Breuer& Freud 1955, pp. 135-136)
Cosa c’era di sbagliato in questa giovane donna? A causa dell’assenza di malattie neurologiche e altre malattie mediche, e per alcuni altri motivi, Freud concluse che soffriva della malattia chiamata isteria. Come nasce questa malattia?, Questa era la spiegazione di Freud:
Secondo la visione suggerita dalla teoria della conversione ciò che è accaduto può essere descritto come segue: Ha represso la sua idea erotica dalla coscienza e trasformato la quantità del suo affetto in sensazioni fisiche di dolore.- Potremmo chiedere: Cos’è che si trasforma in dolore fisico qui? Una risposta cauta sarebbe: Qualcosa che avrebbe potuto diventare, e avrebbe dovuto diventare, dolore mentale., Se ci avventuriamo un po ‘ oltre e cerchiamo di rappresentare il meccanismo ideazionale in una sorta di immagine algebrica, possiamo attribuire una certa quota di affetto al complesso ideazionale di questi sentimenti erotici rimasti inconsci, e dire che questa quantità (la quota di affetto) è ciò che è stato convertito. (Breuer& Freud 1955, p. 166)
Eziologia. Il meccanismo della patogenesi dell’isteria fu successivamente elaborato e perfezionato da Freud e da altri psicoanalisti e arrivò ad includere alcune altre caratteristiche. Secondo Glover (1939, pp., 140-149), i seguenti fattori etio-logici sono responsabili dell’insorgenza e del contenuto specifico dei sintomi di conversione:
(1)Compliance somatica. I sintomi sono localizzati in accordo con la distribuzione e la fissazione della libido corporea; parti del corpo o organi, sovrastati da precedenti malattie organiche o iperfunzione continua, diventano il mezzo di espressione.
(2)Frustrazione, introversione e regressione. Se c’è frustrazione di pulsioni istintuali nella vita adulta, la libido tende a trasformarsi dalla realtà alla fantasia. La fantasia è soggetta alle leggi della regressione.,
(3)Riattivazione della situazione di Edipo. Le fantasie infantili, specialmente quelle associate al complesso di Edipo, vengono riattivate attraverso la regressione.
(4)Ripartizione della repressione. La repressione, difettosa per cominciare, non può far fronte al costo aggiuntivo delle fantasie infantili riattivate. La difesa si sgretola e il contenuto represso sfonda: il ritorno del represso.
(5)Formazione dei sintomi attraverso spostamento e simbolizzazione., La forma specifica dei sintomi di conversione è determinata in parte dal grado di simbolizzazione genitale di varie parti (cioè, in che misura, per una particolare persona, parti del suo corpo assomigliano agli organi genitali); e in parte dalla misura dell’identificazione inconscia della persona con i suoi oggetti incestuosi (cioè genitori o fratelli).
Il risultato è un’inibizione o un’esagerazione delle funzioni corporee, dando origine a sintomi paralizzanti o dolorosi. Questi costituiscono una drammatizzazione somatica di fantasie inconsce.,
L’isteria come comunicazione
La teoria psicoanalitica dell’isteria contiene suggerimenti rudimentali per un approccio comunicativo a questo fenomeno. Tuttavia, un resoconto sistematico dell’isteria come linguaggio o comunicazione non è stato sviluppato fino a poco tempo fa (Szasz 1961, pp. 115-163). Per comprendere questo punto di vista richiede la conoscenza di alcuni concetti tecnici, che riassumerò qui.
Qualsiasi cosa in natura può o non può essere un segno, a seconda dell’atteggiamento di una persona nei suoi confronti., Una cosa fisica—un segno di gesso, una nuvola scura, un braccio paralizzato-è un segno quando appare come un sostituto per l’oggetto per cui si trova, rispetto all’utente del segno. La relazione in tre parti di segno, oggetto e utente di segno è chiamata relazione di denotazione.
Classi di segni. Si possono distinguere tre classi di segni: segni indicizzati, iconici e simbolici o convenzionali.
Nella classe indicizzata appartengono segni che acquisiscono la loro funzione di segno attraverso una connessione causale. Ad esempio, il fumo è un segno di fuoco e la febbre un segno di malattia infettiva.,
Nella classe iconica appartengono segni che acquisiscono la loro funzione di segno attraverso la somiglianza. Ad esempio, una fotografia è un segno della persona nell’immagine; una mappa è un segno del territorio che rappresenta.
Nella terza classe, segni simbolici o convenzionali, appartengono segni che acquisiscono la loro funzione di segno attraverso convenzioni arbitrarie e accordi comuni, ad esempio parole e simboli matematici. I simboli di solito non esistono isolatamente, ma sono coordinati tra loro da un insieme di regole chiamate regole del linguaggio., L’intero pacchetto, composto da simboli, regole linguistiche e costumi sociali di uso della lingua, è talvolta indicato come il gioco della lingua. .
L’isteria e il linguaggio della malattia. Le situazioni comunicative possono comprendere una, due, tre o una moltitudine di persone. Una visione semiotica e ludica dell’isteria (Szasz 1961, pp. 115-293) non implica un approccio puramente sociale e quindi una trascuratezza della dimensione intrapersonale del problema.
Ad esempio, l’isteria (e altre cosiddette malattie mentali) possono verificarsi in una situazione di una persona., Un individuo che sente dolore all’addome e conclude, falsamente, che soffre di appendicite acuta illustra questo fenomeno. Una tale persona si inganna, non gli altri. Gioca un gioco mascherando il suo problema personale come una malattia medica. Il vantaggio derivato da un tale gioco di una persona corrisponde strettamente all’idea psicoanalitica del guadagno primario.
Tuttavia, poiché le persone generalmente non vivono in isolamento, gli aspetti interpersonali e sociali dell’isterica (ipocondriaca, nevrastenica, ecc.) le comunicazioni sono di grande importanza., In effetti, è la complessità delle comunicazioni tra le persone che rappresenta gran parte della complessità dell’isteria come una cosiddetta sindrome clinica (Szasz 1957).
Quindi, se una persona si lamenta con il suo medico di dolore addominale e insiste sul fatto che è dovuto a un’appendice infiammata, anche se non ci sono altre prove a sostegno di questo punto di vista, prima la sua interpretazione sarà screditata, e poi lui stesso sarà screditato., Più allarga la situazione sociale in cui fa questa affermazione, più rischia di essere seriamente screditato (ad esempio, essendo etichettato schizofrenico e impegnato in un ospedale psichiatrico). In un certo senso, una tale persona gioca un gioco di ingannare gli altri. Nella misura in cui riesce e viene accettato come malato, trae un vantaggio dalla sua strategia. Questo vantaggio corrisponde strettamente all’idea psicoanalitica del guadagno secondario.,
Da un punto di vista comunicativo, il problema tradizionale di differenziare l’isteria dalla malattia organica diventa uno dei segni iconici distintivi da quelli indicizzati. Il medico e lo psicoterapeuta osservano i segni, non le malattie – queste ultime sono inferenze tratte dal primo. Pertanto, è probabile che un’analisi basata sulla discriminazione dei segni sia più verificabile, oltre che più utile, di una basata sulla differenziazione della malattia.
In che modo, allora, distinguiamo i segni indicizzati dai segni iconici?, Questo viene fatto accertando se il segno è “dato” da una persona o “dato” da lui. I segni iconici assomigliano a quelli convenzionali perché entrambi sono fabbricati, più o meno deliberatamente, da una persona; i segni indicizzati sono emessi passivamente, piuttosto che emessi attivamente, dall’organismo di segnalazione.
Quindi, se una persona si lamenta di dolore addominale, la nostra domanda non è, soffre di appendicite acuta o di isteria? ma piuttosto, il dolore è un segno indicizzato di un’appendice infiammata o un segno iconico di esso? Ovviamente, potrebbe essere entrambi in una volta., Non è quindi mai possibile fare una “diagnosi” di isteria escludendo la malattia organica, né una diagnosi di malattia organica escludendo l’isteria. Invece, nei casi dubbi, sia il paziente che il medico devono decidere se avvicinarsi al segno come se fosse indicizzato, segnalando una malattia del corpo, o come se fosse iconico, segnalando una lamentela sul sé e sugli altri. Il primo approccio richiede un’adeguata indagine medica, il secondo una comunicazione significativa.
Implicazioni di una visione comunicativa., Elencherò ora le principali implicazioni di una visione comunicativa dell’isteria:
In primo luogo, l’isteria è un particolare tipo di falsificazione, vale a dire la rappresentazione del ruolo malato.
In secondo luogo, l’isteria è un particolare dialetto della lingua della malattia e della salute. È una forma di comunicazione particolarmente appropriata alla situazione medica, o correlata, in cui una persona si definisce ed è accettata come malata o disabile; quelli che lo riguardano sono quindi definiti complementariamente come medici o guaritori.,
In terzo luogo, il linguaggio dell’isteria è composto da segni iconici, non è discorsivo (Langer 1942), e quindi ambiguo. Il significato che il mittente intende trasmettere è facilmente frainteso o male interpretato dal destinatario. Questo può essere utile al mittente, al destinatario o a entrambi.In quarto luogo, il linguaggio dell’isteria non può trasmettere informazioni in modo accurato, ma può indurre sentimenti e promuovere azioni negli altri. È quindi un tipo di retorica, cioè un metodo di persuasione o coercizione.
Retorica dell’isteria., È utile distinguere tra due tipi di comunicazione: dialettica e retorica. Il primo termine si riferisce ai tentativi di spiegare qualcosa; il secondo si riferisce agli sforzi per convincere qualcuno.
Ho suggerito che l’isteria è una forma di retorica. Desidero ora confermare questo punto di vista.
Cosa fa l’isterico? Perché è chiamato con questo nome? Si lamenta del dolore e della sofferenza; esibisce segni corporei che suggeriscono di essere malato; e, infine, adotta uno stile generale di comunicazione che gli consente di suscitare e allarmare coloro che lo circondano., Lo fa confrontandoli con situazioni disperate che sembrano richiedere un intervento immediato.
Perché l’isterico fa questo? Freud e altri psicoanalisti hanno suggerito le risposte principali. Tuttavia, penso che ci siano due ragioni aggiuntive. Uno è che il soggetto sa di non avere alcun motivo legittimo per fare richieste agli altri: ricorre quindi al linguaggio della malattia. L’altro è che sa che il linguaggio dell’isteria è più efficace come dispositivo retorico del discorso quotidiano. La ragione di questo è semplice.,
Per identificare una persona, usiamo la sua fotografia o impronta digitale, non una descrizione verbale del suo aspetto. L’isterico usa un principio analogo. Se una persona cerca l’attenzione, l’interesse o l’aiuto di un altro individuo, può raggiungere questi obiettivi al meglio con una drammatica esposizione di messaggi che dicono, in effetti, ” Sono malato! Sono impotente! Dovete aiutarmi!”Questo può essere realizzato in modo più efficace mostrando l’immagine o l’icona della malattia—un corpo apparentemente malato—che affermando, con calma e nel linguaggio quotidiano, il sospetto che ci si sente male e forse dovrebbe vedere un medico., Se un’immagine vale più di mille parole, un sintomo isterico vale duemila. Qui sta la retorica dell’isteria.
Terapia dell’isteria
Solo nella medicina organica possiamo parlare in modo significativo di trattamento: una malattia può essere curata; una persona può solo essere cambiata.
L’isterico vuole essere cambiato? Spesso non lo fa. Invece, vuole cambiare gli altri, in modo che soddisfino più facilmente i suoi desideri., Questa intuizione, poco compresa e ancor più mal articolata, portò molti medici a concludere che tali pazienti erano “parassiti sociali” che “steal rubavano qualsiasi cosa convenientemente a portata di mano, mentivano, imbrogliavano, creavano lavoro e problemi per gli altri others” (Rogues de Fursac 1903, p. 317 nell’edizione del 1920.).
Poiché l’isteria è una forma di retorica, spesso evoca la contro-retorica in risposta. Il paziente cerca di costringere attraverso i sintomi; il medico cerca di costringere attraverso l’ipnosi., Il risultato è spesso una relazione reciprocamente antagonista e coercitiva; a volte il paziente domina, a volte il medico, e spesso la gara termina in pareggio.
È anche possibile che il medico, consapevolmente o inconsapevolmente, tratti l’isterico come se fosse malato. Tale medico accetta le comunicazioni del paziente espresse nella lingua della malattia e risponde nello stesso idioma., In passato, ciò ha preso la forma di diagnosi mitiche, come la retroflessione uterina o l’infezione focale, e di trattamenti chirurgici il cui valore non stava nel correggere la funzione corporea anormale ma nel legittimare simbolicamente il ruolo malato del paziente.
Oggi, questo tipo di conversazione tra paziente e medico, utilizzando il linguaggio della malattia, può essere portato avanti con maggiore facilità che mai, poiché i moderni farmaci tranquillanti costituiscono una forma socialmente accettata di trattamento medico per malattie mediche inesistenti., Prescrivendo tali farmaci, il medico agisce come se accettasse l’isterico come veramente malato; allo stesso tempo, cerca di reprimere (alterare) i sintomi. Questo può essere utile per il terapeuta e accettabile per il paziente.
Perché, allora, non dovremmo rallegrarci di questo approccio moderno al “trattamento” dell’isteria (e di altri disturbi mentali)? Perché dobbiamo ricordare che ogni sintomo “mentale” è un grido velato di angoscia. Contro cosa? Contro l’oppressione, o ciò che il paziente sperimenta come oppressione., Gli oppressi parlano in un milione di lingue – la miriade di sintomi di isteria (e malattia mentale). Fanno uso di tutte le lingue ben provate della malattia e della sofferenza e aggiungono costantemente lingue appena create per le occasioni speciali. Hanno bisogno di questi complicati accorgimenti linguistici, perché, in un colpo solo, devono rivelarsi e nascondersi.
Che dire dello psichiatra o di altri che desiderano aiutare una persona simile? Dovrebbero amplificare il dissenso e aiutare gli oppressi a gridarlo ad alta voce? O dovrebbero strangolare il grido e reoppress lo schiavo fuggitivo?, Questo è il dilemma morale del terapeuta psichiatrico (Szasz 1964).
Sono tali considerazioni che hanno portato Freud a sviluppare il metodo psicoanalitico e altri a perfezionarlo. La terapia psicoanalitica dell’isteria era quindi una svolta morale, piuttosto che puramente medica, in psichiatria.
Poiché l’isteria è una forma di retorica, tende a evocare una delle due risposte: accettazione o rifiuto dell’idea (e dell’azione) che il paziente cerca di imporre al medico., Entrambi i corsi portano a difficoltà successive: la prima all’incapacità del medico di trattare il paziente, la seconda a una relazione antagonista tra paziente e medico. La psicoanalisi cerca di evitare questa impasse interpersonale offrendo al paziente un altro livello di discorso. Sostituisce la dialettica alla retorica e il linguaggio discorsivo a quello non discorsivo.
Thomas S. Szasz
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