Tecniche di riabilitazione cognitiva
Negli ultimi 40 anni diversi gruppi di ricerca hanno deciso di determinare se i pazienti con emianopia hanno la capacità di compensare il loro difetto di campo utilizzando movimenti oculari, movimenti della testa e visione extrastriata. Alcuni hanno integrato queste informazioni in tecniche di allenamento volte a rafforzare sistematicamente le strategie oculomotorie compensative, rafforzando e ampliando così il campo di ricerca., Altri gruppi, ispirati dal successo dei fisiologi animali nel ripristinare il campo visivo perduto dei primati non umani, hanno tentato di riprodurre i risultati negli esseri umani usando tecniche di allenamento simili.
STRATEGIE OCULOMOTORIE COMPENSATIVE
Queste migliorano la capacità dei pazienti di esplorare il loro emifield cieco. I movimenti oculari di scansione sono normali solo in una minoranza di pazienti emianopici., I loro tempi di ricerca sono solitamente più lunghi a causa della ripetizione di saccadi e fissazioni di ricerca, con conseguente scanpaths3536 più lunghi e non sistematici3536 (scanpaths sono serie di saccadi e fissazioni intraprese durante la visualizzazione di una scena strutturata). Inoltre, si soffermano sul loro hemifield intatto e le loro saccadi sono meno regolari, meno accurate e troppo piccole per consentire una scansione o una lettura rapida e organizzata. Di conseguenza, gli oggetti o le parti rilevanti di una scena situate nel lato interessato vengono omessi.,
Nel 1987 Ishiai et al 37 analizzarono le fissazioni oculari di pazienti che osservavano schemi semplici e scoprirono che, mentre i normali controlli guardavano principalmente al centro, i loro pazienti emianopici si concentravano paradossalmente sul lato cieco. Come Chédru et al 35 e Gassel e Williams38 hanno considerato questo come compensativo, poiché deviando il punto di fissazione verso il lato emianopico porta l’intero modello nell’emifield di seeing. I pazienti con ulteriore negligenza mancavano di questa compensazione., Meienberg et al 39 hanno registrato i movimenti oculari degli emianopi verso obiettivi visivi presentati in modo imprevedibile. Hanno evidenziato una serie di strategie compensative che i pazienti usano di fronte a obiettivi imprevedibili che sono complementari all’osservazione di Ishiai et al37. Una strategia prevede l’attesa del bersaglio con gli occhi in posizione centrale, facendo ripetuti movimenti di ricerca verso il lato cieco; l’altra strategia è quella di dirigere gli occhi verso il lato cieco e attendere il bersaglio dove dovrebbe apparire., In un’ulteriore strategia, hanno scoperto che quando viene presentato un bersaglio, i soggetti normali faranno una singola saccade direttamente ad esso; tuttavia i pazienti con emianopia che non hanno informazioni sugli obiettivi nel loro emifield cieco devono cercarli. La maggior parte impiega una strategia di scala che consiste in una serie di movimenti di ricerca saccadici sicuri ma lenti per portare il bersaglio nel campo visivo vedente (strategia stairstep)., Meno frequentemente, i pazienti adottano una strategia alternativa più efficiente per cercare di “catturare” il bersaglio con una grande saccade che supera il bersaglio, ma lo porta nell’emifield vedente. Quindi fanno un glissade correttivo per foveate (strategia di overshoot).
Alcuni gruppi hanno quindi tentato di addestrare i pazienti ad adottare strategie oculomotorie compensative, concentrandosi principalmente sull’esplorazione visiva e sulla lettura.
Esplorazione visiva
Poiché gli emianopi utilizzano sia piccole ampiezze che saccadi non sistematiche per la scansione, la maggior parte delle tecniche di allenamento prevede due passaggi consecutivi., In primo luogo, i pazienti praticano la realizzazione di grandi saccadi veloci (di ampiezza da 30º a 40º) nel loro campo cieco, per migliorare l’overshoot piuttosto che la strategia stairstep descritta in precedenza. Viene quindi insegnato a scannerizzare bersagli tra distrattori su diapositive proiettate (di eccentricità da 30º a 40º) in modo sistematico, utilizzando un paradigma di ricerca visiva per migliorare l’organizzazione spaziale dei loro movimenti oculari. Il successo di questa formazione sistematica è giudicato dall’entità della normalizzazione dei movimenti oculari e dal grado di ripristino del campo di ricerca visivo., Il campo di ricerca è definito come l’area misurata perimetralmente che un paziente può scansionare attivamente tramite movimenti oculari, ma senza movimenti della testa, durante la ricerca di uno stimolo soprasoglia. L’acquisizione di strategie oculomotorie compensative sembra dipendere da una sorta di stimolazione e pratica sistematica, poiché la stimolazione generale delle attività quotidiane e persino della terapia occupazionale non ottiene lo stesso effetto.
Nel 1988 Zihl40 ha addestrato 30 emianopi istruendoli a praticare grandi movimenti oculari saccadici., Entro quattro o otto sessioni il loro campo di ricerca visiva interessato era apparentemente aumentato da 10º a 30º. Kerkhoff et al 41 hanno convalidato questi risultati con 92 pazienti emianopici e 30 con emineglect aggiuntivo. La loro formazione è iniziata con la pratica di grandi saccadi a bersagli nel loro emifield cieco, che sono stati presentati per una durata variabile. Sono stati incoraggiati ad adottare una strategia di scansione sistematica, che prevede la scansione orizzontale o verticale. Poi hanno praticato la ricerca di bersagli su diapositive proiettate., Dopo circa 30 sessioni (6 settimane), la dimensione media del campo di ricerca è aumentata da 15º a 35º nel gruppo hemianope. Quelli con negligenza supplementare richiesto 25% più formazione in 2-3 mesi per ottenere un risultato simile. Questi miglioramenti si sono verificati solo durante la fase di trattamento dello studio, e al follow-up medio 22 mesi dopo non ci sono stati ulteriori cambiamenti significativi. I controlli interni hanno mostrato che l’entità del guadagno era indipendente da variabili come eziologia, tempo dalla lesione, tipo di difetto di campo, risparmio di campo e età del paziente., I pazienti con i difetti più gravi hanno beneficiato maggiormente dell’allenamento. È interessante notare che il numero medio di sessioni di trattamento richieste è aumentato drasticamente con la frequenza e l’estensione dei movimenti della testa durante l’allenamento. Ciò contraddice chiaramente l’ipotesi che i movimenti della testa siano utili ai meccanismi compensatori degli emianopi, come talvolta affermato42, e sostiene l’opinione che essi siano deleteri.43 In un ulteriore studio, Kerkhoff et al 44 ha quantificato il beneficio funzionale del ripristino delle funzioni oculomotorie., Dopo circa 25 sedute di trattamento, i loro 22 pazienti hanno mostrato una riduzione del 50% del tempo impiegato per trovare oggetti su un tavolo (tabella test), integrando il miglioramento soggettivo in un questionario che valuta la propria disabilità. Dopo il trattamento, il 91% di questo gruppo ha ripreso il lavoro part-time. Zihl36 ha dato ulteriori contributi in questo campo registrando i movimenti oculari di otto pazienti prima e dopo un trattamento simile. Li ha addestrati a fare grandi saccadi e praticare la ricerca di bersagli. Dopo circa 26 sessioni le prestazioni dei pazienti sono migliorate all’interno del range di normalità., Ha dimostrato che dopo l’allenamento, i tempi di ricerca più brevi erano dovuti principalmente a meno fissazioni e meno ripetizioni del percorso di scansione e delle fissazioni. Ha concluso che i pazienti possono adattarsi con successo alla loro emianopia con l’allenamento.
Reading
Reading è stato al centro di tentativi di riabilitazione dall’inizio di questo secolo, quando Poppelreuter20 addestrato veterani della prima guerra mondiale con danni cerebrali per superare le difficoltà di lettura.
I pazienti con emianopia hanno difficoltà di lettura proporzionali all’entità della loro perdita di campo., Mentre la fovea possiede l’acutezza necessaria per discriminare lettere e parole con sufficiente chiarezza da leggere, il campo visivo parafoveale elabora il testo successivo in anticipo rispetto alla fovea, al fine di guidare i movimenti oculari senza problemi durante la lettura. La perdita del campo parafoveale rovina questa “scansione percettiva” e si traduce in un disturbo caratteristico della lettura chiamato “dislessia emianopica”. La perdita di campo laterale sinistra ostacola i movimenti oculari di ritorno necessari per trovare l’inizio di una nuova linea., Lato destro emianopia, tuttavia, è generalmente più inquietante nella nostra cultura, dal momento che leggiamo da sinistra a destra, ed è tipicamente associato con fissazioni prolungate, impropriamente piccola ampiezza saccades a destra e molte saccades regressivi.384546 Con l’allenamento, i pazienti possono migliorare la lettura dei movimenti oculari., Fondamentalmente, viene loro insegnato a percepire ogni parola nel suo complesso prima di leggerla: gli emianopi del lato sinistro sono costretti a spostare lo sguardo prima all’inizio della riga e alla prima lettera di ogni parola in quella riga, mentre gli emianopi del lato destro sono scoraggiati a leggere una parola prima di aver spostato lo sguardo alla fine di essa. Un sistema di lettura elettronico basato su computer si presta facilmente a questo metodo di formazione. Tale sistema, progettato da Zihl, è stato utilizzato per formare un gruppo di 96 pazienti (citato in Zihl e Kennard47). Una volta addestrati, sono stati in grado di leggere più velocemente con meno errori., Le registrazioni dei movimenti oculari hanno mostrato che il miglioramento era principalmente attribuibile all’emergere di strategie oculomotorie superiori che utilizzavano meno fissazioni, salti saccadici più grandi e periodi di fissazione più brevi. Come ci si aspetterebbe, gli emianopi a destra erano più disabili che a sinistra, richiedendo più sessioni di allenamento (33 rispetto a 26) e non raggiungendo mai lo stesso standard di miglioramento.48 Utilizzando un protocollo identico, Kerkhoffet al 49 ha avuto lo stesso successo con un gruppo di 56 pazienti emianopici dopo circa 3 settimane (in media 13 sessioni) di allenamento., Entrambi i gruppi hanno confermato che al follow-up (da 6 mesi a 2 anni) le prestazioni di lettura migliorate dei loro pazienti sono rimaste stabili. Altri studi suggeriscono che i pazienti con negligenza aggiuntiva non sviluppano strategie di lettura oculomotoria adattiva.50
