L’iperidrosi non solo predispone i piedi alle infezioni fungine e batteriche, ma può anche influire negativamente sulla qualità della vita del paziente. Di conseguenza, questi autori discutono il trattamento dell’iperidrosi con varie iterazioni della tossina botulinica. Offrono anche perle su tecniche di iniezione e dosaggio.
La sudorazione è normale quando si tratta di una risposta a uno stimolo esterno (esercizio fisico o alta temperatura o umidità) o nervosismo occasionale., È iperidrosi quando è eccessiva, frequente (almeno una volta alla settimana) e senza causa apparente.
L’iperidrosi può essere generalizzata o focale. Con iperidrosi generalizzata, una valutazione medica può rivelare una causa, di cui ce ne sono molti. L’iperidrosi focale è spesso limitata al viso, all’ascella, alle palme o alle piante dei piedi. L’iperidrosi focale di solito non ha un disturbo associato. L’iperidrosi colpisce una percentuale stimata di 2.8 della popolazione degli Stati Uniti.1
Quando si tratta di iperidrosi del piede, i pazienti possono ” nuotare nelle loro scarpe.,”Crea un ambiente caldo e umido, ideale per la crescita fungina, virale e batterica. Predispone i pazienti a bromidrosi, tinea pedis e unghie fungine, infezioni batteriche, verruche ed eczema. Può rovinare le scarpe. Può anche influenzare l’immagine di sé del malato e la vita sociale.
Gli antitraspiranti da banco o da prescrizione con cloruro di alluminio possono aiutare nei casi lievi, ma possono causare eruzioni focali e non sono sempre efficaci. I farmaci anticolinergici di solito non vengono utilizzati per l’iperidrosi focale e possono avere effetti collaterali sistemici., La ionoforesi, stimolazione elettrica a bassa tensione delle aree di iperidrosi, può aiutare ma questo deve essere ripetuto frequentemente.
Per grave iperidrosi palmare, simpaticectomia è di solito efficace, ma è moderatamente invasiva e può provocare iperidrosi compensatoria in altre regioni del corpo. Sebbene la simpaticectomia lombare retroperitoneale endoscopica sia meno comunemente eseguita, è riferito efficace per l’iperidrosi plantare. Tuttavia, uno studio indica che l’iperidrosi compensativa si è verificata in metà dei pazienti che hanno ricevuto il trattamento.,2
Uno sguardo più attento alla tossina botulinica
La tossina botulinica è un trattamento efficace per l’iperidrosi. Il Clostridium botulinum è un batterio anaerobico, che produce tossine botuliniche che causano il botulismo della malattia. Originariamente chiamato “veleno di salsiccia” da carne preparata in modo improprio, la condizione fu descritta per la prima volta dal medico Justinus Kerner, che per primo concepì i possibili usi terapeutici della tossina.3
La botulina è uno dei veleni naturali più potenti. Circa 110 casi sono segnalati ogni anno negli Stati Uniti.,3-10 In natura, il botulismo può essere alimentare (25% dei casi), si verifica nei neonati (e molto raramente negli adulti) quando le spore crescono nell’intestino (75%) o derivano da un’infezione della ferita (3%).5 In ambito medico, il botulismo può derivare dall’inalazione della tossina e da complicazioni di uso medico. La malattia è dovuta principalmente agli effetti della tossina sulla comunicazione nervosa con i muscoli alle giunzioni sinaptiche.
Esistono sette sierotipi di botulino (A, B, C1/C2, D, E, F e G).,11 Tipo A (BTX-A) è il più potente ed è usato in medicina come Botox (Allergan), Dysport (Medicis) e Xeomin (Merz). Il tipo B è anche usato in medicina in rimabotulinumtoxinB (Myobloc, Solstice Neuroscience). La botulina si lega irreversibilmente alle terminazioni nervose pre-sinaptiche e blocca il segnale ai muscoli e alle ghiandole sudoripare. Gli effetti sono temporanei a causa dell’inattivazione proteolitica della tossina e della crescita di nuove terminazioni nervose.,11
Botox è stato in uso dalla fine del 1970 per il trattamento dello strabismo e questo trattamento della spasticità rappresenta ancora più della metà di tutte le dosi. Le dosi utilizzate per la spasticità muscolare sono notevolmente maggiori rispetto agli usi cosmetici e all’iperidrosi.
Cosa deve sapere sulle possibili reazioni avverse
Quando si tratta di uso medico di iniezioni di tossina botulinica, reazioni sistemiche lontano dal sito di iniezione e persino decessi sono stati associati con l ‘ iniezione., Tuttavia, causa ed effetto non sono mai stati stabiliti e questi pazienti hanno avuto problemi neuromuscolari significativi.12
Secondo il sito Web Allergan: “Non è stato confermato un caso grave di diffusione dell’effetto tossina lontano dal sito di iniezione quando Botox è stato usato alla dose raccomandata per trattare l’emicrania cronica, grave sudorazione ascellare, blefarospasmo o strabismo, o quando Botox Cosmetic è stato usato alla dose raccomandata per trattare le rughe delle sopracciglia.”13
Sono state riportate reazioni di ipersensibilità, ma sono rare., Un caso fatale di anafilassi può essersi verificato con Botox o la lidocaina utilizzata nella ricostituzione.14
I benefici medici della tossina botulinica giustificano il rischio nella maggior parte dei casi.12 In più di 30 anni, i medici collettivamente hanno eseguito milioni di iniezioni di tossina botulinica. Una revisione della FDA del 2009 di tutti i prodotti di tossina botulinica ha identificato 10 decessi pediatrici e 17 decessi per adulti.Tutti questi pazienti presentavano disturbi neuromuscolari di base. Il sito Web di Allergan osserva “le prove disponibili non suggeriscono che il trattamento con Botox sia associato ad un aumentato rischio di mortalità.,”13
È raro che Botox provochi anticorpi neutralizzanti. Uno studio riporta un’incidenza percentuale di 0.49 e questo sembra avere un’influenza molto scarsa sull’efficacia.16 Prodotti di tossina botulinica ora hanno un FDA richiesto” scatola nera ” avvertimento. Mentre si dovrebbe fare attenzione nella somministrazione della tossina botulinica e mantenere la dose alla dose minima efficace richiesta, alcune delle preoccupazioni potrebbero essere ingiustificate.,17,18
Le controindicazioni relative all’uso della tossina botulinica includono: disturbi neuromuscolari come la sclerosi laterale amiotrofica, la miastenia grave e la sindrome di Lambert-Eaton. L’ipersensibilità nota agli ingredienti nel prodotto è una rara controindicazione.19
Distinguere tra i diversi tipi e usi della tossina botulinica
Botox, Dysport e Xeomin sono tutte le tossine botuliniche “A” prodotte da tre diverse aziende. Myobloc è la tossina “B”., Sebbene vi sia una mancanza di consenso su questo tema, c’è poco da distinguere tra l’efficacia di Botox, Dysport e Xeomin. Tuttavia, i preparativi sono diversi e bisogna tenerlo a mente quando si ricostituiscono le tossine.
Mentre c’è qualche polemica su questo, una stima approssimativa è che tra una e tre unità di Dysport sono equivalenti a una unità di Botox.20 Ancora una volta, questa è una vasta gamma in quanto non vi è ancora un consenso su questo tema.
Alcuni studi suggeriscono alcune differenze nella durata dell’azione e nella probabilità di effetti collaterali tra le tossine BTX-A.,21 Una parte della differenza potrebbe essere dovuta alle incertezze nei volumi di ricostituzione e al modo in cui le formulazioni sono cambiate negli ultimi anni.21 Miobloc sembra avere un esordio più rapido ma una durata d’azione più breve rispetto alle “tossine A.”
Tutte le tossine vengono liofilizzate e i medici devono ricostituire questi agenti. Usiamo la soluzione salina normale senza conservanti raccomandata. Circa il 10-25% del diluente può essere l ‘ 1% di lidocaina e questo può ridurre il dolore delle iniezioni.22
Il volume di soluzione salina normale (più l ‘ 1% di lidocaina) da utilizzare è controverso., Nell’uso cosmetico, 1 cc è la dose comune ma 2 cc, 4 cc o anche più è ragionevole. La ragione per usare le quantità più basse è presumibilmente per diminuire la diffusione delle tossine in aree indesiderate. Non abbiamo trovato questo per essere un problema a 4 cc diluizione. Per l’iperidrosi, la diffusione è meno di un problema e probabilmente utile per coprire un’area più ampia e quindi ridurre il numero di iniezioni necessarie. Alcuni pazienti possono sperimentare una focale, transitoria diminuzione della forza di presa con iperidrosi palmare, ma questo è minimo.
È essenziale conoscere il numero di unità di tossina per cc., Botox viene fornito con 100 unità per flaconcino. (In termini di “unità di topo”, un’unità è la dose letale mediana (LD-50) nei topi standard.) Quando Botox è ricostituito con 1 cc, questo produce 100 unità / cc. 4 cc produce 25 unità / cc. Un vantaggio del volume più elevato è una minore perdita di prodotto a causa delle inevitabili gocce lasciate sulla superficie della pelle o nel mozzo dell’ago (il mozzo contiene circa 0,06 cc).
Botox è liofilizzato e si dovrebbe tenerlo nel congelatore prima della ricostituzione. Allergan ora dice che la refrigerazione è sufficiente anche se la teniamo ancora nel congelatore., Un avvertimento è che prima della ricostituzione, il flaconcino sembra vuoto, quindi è meglio non scartarlo accidentalmente.
La direzione ufficiale è quella di mescolare molto delicatamente.23 In realtà, la molecola potrebbe non essere così fragile anche se mescoliamo ancora delicatamente. Un’altra raccomandazione è di utilizzare tutta la tossina ricostituita entro otto ore. In realtà, si può tenerlo in frigorifero, non nel congelatore, per giorni o anche di più.,23
Informazioni chiave sulle iniezioni per l’iperidrosi plantare
Per valutare l’entità dell’iperidrosi, si può eseguire un test di amido-iodio sulla suola e sui lati dei piedi prima dell’iniezione della tossina. Asciugare il piede, dipingerlo con iodio e lasciarlo asciugare. Le aree di iperidrosi diventeranno umide dal sudore. Dopo che uno spolvera l’area con la polvere dell’amido e soffia via l’eccesso, la polvere si attaccherà alle aree dell’iperidrosi e girerà violaceo/blu/nero.,21,24-26
Sebbene questo test funzioni, di solito non è necessario poiché le aree di iperidrosi sono evidenti sia per il paziente che per il medico. Detto questo, si può risparmiare un paio di iniezioni e una piccola quantità di tossina.
Le iniezioni di tossina sono molto dolorose. Mentre un paziente stoico può tollerare le iniezioni con soltanto l’uso del ghiaccio locale, dello spruzzo del cloruro di etile e / o della vibrazione focale (blocco nervoso di teoria del portone), la maggior parte dei pazienti richiederà un blocco posteriore o anteriore del tendine tibiale.,27,28
Si iniettano tossine in tutte le aree di sudorazione eccessiva (come percepito dal paziente e dal medico che esegue la procedura). Ricostituiamo con 4 cc di soluzione salina normale per una concentrazione di 25 unità di Botox (o unità equivalenti per Dysport) per cc. Iniettiamo usando un Luer lock con una siringa tubercolina da 1 cc e un ago da mezzo pollice calibro 30. Iniettare con la metà piatta dello smusso verso la pelle a circa un angolo di 30 gradi con una distanza di circa 1,5 cm da un lato all’altro e in una direzione dal tallone alla punta. Le iniezioni sono iniezioni intradermiche o iniezioni sottocutanee superficiali.,
Iniettiamo circa 2,0 unità di Botox (o Dysport” equivalente”) per sito (0,08 cc con 4 cc di liquido ricostituente). A seconda delle dimensioni del piede e l’estensione di iperidrosi, questo aggiunge fino a circa 40 a 60 iniezioni per piede. Usiamo circa 80 a 120 unità di Botox (o equivalente) per piede. Non riteniamo necessario eseguire il test di amido-iodio. Inoltre, non riteniamo necessario contrassegnare una griglia sul piede.
Le iniezioni intradermiche possono causare un piccolo bleb di breve durata., Quando le iniezioni intradermiche non sono possibili a causa dello spessore della pelle, si possono eseguire iniezioni sottocutanee superficiali. Essere consapevoli del fatto che queste iniezioni a volte portano a un piccolo urto. Sanguinamento molto minimo può essere visibile e questo può essere utile per contrassegnare i siti di iniezione precedenti. Non dovrebbe verificarsi sanguinamento significativo. Tuttavia, se lo fa, la pressione sul sito arresta rapidamente l’emorragia.
I pazienti possono uscire dall’ufficio subito dopo la procedura. Prestare attenzione se si utilizza un blocco del piede (soprattutto se entrambi i piedi sono stati bloccati)., È meglio avere pazienti aspettare di lasciare l’ufficio fino a quando i blocchi hanno iniziato a svanire. Il dolore al piede post-procedura è raro.
Quando i medici usano Botox per iperidrosi, l’insorgenza degli effetti di solito si verifica in due o quattro giorni con un effetto di picco in circa due settimane. Gli effetti significativi durano quindi tra cinque e 15 mesi. Allergan afferma che gli effetti significativi durano circa 200 giorni.15
Nella nostra pratica, i pazienti hanno iniezioni ripetute circa una volta all’anno. Una significativa riduzione della sudorazione si verifica in quasi tutti i pazienti., Tuttavia, se si utilizzano quantità conservative di tossina, si può eseguire un trattamento di follow-up-utilizzando una quantità minore di tossina — dopo circa due settimane (ma meno di quattro settimane, che sarebbe un trattamento gratuito). Cerca di evitare la necessità di un trattamento di “ritocco” a causa della probabile necessità di un altro blocco nervoso. (Per alcuni avvertimenti sul dosaggio, vedere “Puntatori pertinenti su come garantire il dosaggio corretto” a destra.)
Si può trattare efficacemente l’iperidrosi plantare con simpatectomia o tossina botulinica., Tuttavia, la simpatectomia può essere complicata con iperidrosi compensatoria in un’altra parte del corpo. Questo è molto meno comune con le iniezioni di BTX-A. Tuttavia, un’osservazione alquanto sorprendente in un documento è che molti pazienti affetti da iperidrosi palmare e plantare e trattati con BTX-A palmare hanno avuto un peggioramento della loro iperidrosi plantare.24
In conclusione
L’uso topico della tossina botulinica con le nanotecnologie è all’orizzonte. Studi preliminari che coinvolgono l’uso cosmetico della tossina botulinica hanno dimostrato un’efficacia simile alle iniezioni.,26,32 Se questo approccio si rivela efficace, questo eliminerà le dolorose iniezioni nei palmi delle mani e nelle piante dei piedi, la necessità di un blocco nervoso e la necessità di abilità nell’eseguire la procedura.
Quindi molti più professionisti sanitari autorizzati saranno “qualificati” per trattare l’iperidrosi con la tossina botulinica e il costo sarà probabilmente inferiore. Ci sarà anche un marcato aumento della concorrenza. Il bene viene fornito con il male e non è qualcosa che si dovrebbe sudare.
Dott., Levine pratica presso l’Institute Beauté di New York City ed è certificato in chirurgia podiatrica. È co-presidente della International Aesthetic Foot Society.
Dr. Lautin pratica presso l’Istituto Beauté di New York City. È co-presidente della International Aesthetic Foot Society.
