Gruppi correlati alla diagnosi (DRGs) sono stati originariamente sviluppati nei primi anni 1980 come progetto collaborativo tra Robert B. Fetter, PhD, e John D. Thompson, MPH, dell’Università di Yale. La classificazione DRG ha lo scopo di classificare i pazienti in base alle loro caratteristiche cliniche e costi simili.,
Nel 1983, Medicare ha adottato il DRG metodologia (ora conosciuto come CMS-DRGs) per le strutture ospedaliere di rimborso, con l’intenzione di frenare l’aumento vertiginoso dei costi della sanità. Dal 1983, molti altri sistemi DRG sono stati sviluppati e utilizzati in tutto il mondo, in particolare il sistema DRG 3M All Patient Refined (APR), ampiamente utilizzato negli Stati Uniti per i pazienti non Medicare.,
Nel 2007, CMS ha adottato Medicare Severity DRGs (MS-DRGs) per differenziare meglio la gravità della malattia dei pazienti e i relativi costi di assistenza. Ciascuno dei CMS-DRG originali aveva uno (singoletto) o due (doppietto) livelli di gravità e rimborso. Al contrario, la maggior parte degli MS-DRG ha tre livelli (tripletta), anche se ci sono ancora alcuni MS-DRG singlet e duplet.,
Un MS-DRG è determinato dalla diagnosi principale, dalla procedura principale, se presente, e da alcune diagnosi secondarie identificate da CMS come comorbidità e complicanze (CCs) e comorbidità e complicanze maggiori (MCC). Una comorbilità è una condizione che esisteva prima dell’ammissione; una complicazione, in questo contesto, è semplicemente qualsiasi condizione che si verifica dopo l’ammissione, non necessariamente una complicazione delle cure. Oltre 14.000 codici di diagnosi ICD-10-CM sono progettati da CMS come CCs e circa 3.200 codici sono MCCs.
Ogni anno, CMS assegna un “peso relativo” ad ogni DRG., Il peso relativo determina il rimborso associato a tale DRG e riflette la gravità della malattia del paziente e il costo delle cure durante il ricovero. Un peso relativo più elevato è associato a una maggiore durata del soggiorno, a una maggiore gravità della malattia e a un rimborso più elevato. Ad esempio, DRG 189 (insufficienza respiratoria) ha un peso relativo di 1,2353 e DRG 312 (sincope) è 0,8015.
La diagnosi principale è la condizione stabilita, dopo una valutazione completa, per essere la principale responsabile e l’obiettivo primario dell’ammissione., La condizione, o almeno alcuni segni o sintomi (compresi i risultati dei test) di esso, deve essere stato presente al momento del ricovero. Spesso ci vogliono diversi giorni per identificare la causa effettiva di segni, sintomi e risultati anormali che erano presenti al momento del ricovero.
Il” focus ” di un’ammissione è un concetto importante, che dovrebbe guidare la selezione di una diagnosi primaria. Fattori quali la gravità, i rischi, la complessità della valutazione e della cura, i farmaci (IV vs orale) e i loro rischi, le procedure diagnostiche, il numero di consulenti e l’intensità del monitoraggio (ad es.,, frequenza di segni vitali o neuro-controlli; tempo di cura; terapia intensiva) deve essere considerato.
Prendiamo, ad esempio, un paziente ricoverato per insufficienza cardiaca e polmonite in cui l’insufficienza cardiaca ha risposto rapidamente alla furosemide endovenosa senza altra particolare gestione richiesta, ma la polmonite è stata prolungata, richiedendo consulenze per malattie polmonari e infettive e somministrazione endovenosa di antibiotici potenzialmente nefrotossici. La polmonite deve essere assegnata come diagnosi primaria, non come insufficienza cardiaca.,
La diagnosi primaria è determinata dal codificatore, che esamina l’intero grafico, compresa la documentazione da parte dei medici, e segue rigorosamente le istruzioni ICD-10 e altre linee guida di codifica con cui i medici sono tipicamente sconosciuti. Questo è il motivo per cui la documentazione accurata, precisa e specifica da parte dei medici è così importante. A causa delle regole e delle definizioni di codifica, la diagnosi primaria codificata può essere diversa dall’impressione clinica del motivo principale per l’ammissione.,
Ad esempio, si consideri il paziente ricoverato con polmonite stafilococcica bilaterale, causando un lieve grado di sepsi e insufficienza respiratoria. Ai sensi delle regole di codifica, come controintuitivo come può sembrare ad un clinico, sepsi deve essere assegnato come la diagnosi primaria.
Le procedure ospedaliere sono codificate sui reclami ospedalieri utilizzando il sistema di codifica procedurale ICD-10, non l’attuale terminologia procedurale dell’AMA, 4th Edition, che viene utilizzata per tutti i servizi clinici. CMS richiede che tutte le procedure “significative” siano codificate dall’ospedale., Una procedura significativa è quella che è chirurgica in natura, porta un rischio procedurale o anestetico, o richiede una formazione specializzata.
La maggior parte delle procedure significative sono designate come “procedure OR” dal MS-DRG e la maggior parte di queste vengono eseguite in una sala operatoria. Tuttavia, alcune O procedure (ad esempio, intubazione endotracheale, biopsia transbronchiale o debridement della ferita escissionale al capezzale) non devono essere eseguite in sala operatoria. Alcune procedure comuni che sono designate come non-O includono esofagogastroscopia, colonscopia, broncoscopia diagnostica e biopsia endobronchiale.,
Esistono due tipi clinici di DRG. Un DRG medico è quello in cui non viene eseguita alcuna procedura O. Quando viene eseguita una procedura OR, viene assegnato un DRG chirurgico. Ad esempio, la sepsi a causa di un’ulcera da pressione di stadio 4 con cellulite sarebbe assegnata a DRG 871 (sepsi con MCC). Se viene eseguito il debridement excisional, il DRG passa a 853 (malattia infettiva con O procedura con MCC).
Come si inseriscono CCs e MCC? CCs e MCC sono diagnosi secondarie che possono influire sull’assegnazione del DRG (vedere esempi nella tabella)., Nella maggior parte dei casi, un CC aumenta il peso relativo e un MCC si traduce in un peso ancora più elevato che influisce sulla gravità e sul rimborso. Ad esempio, DRG 293 (insufficienza cardiaca senza CC/MCC) ha un peso relativo di 0,6656 mentre DRG 291 (insufficienza cardiaca con MCC) è 1,3454.
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D: Cosa consiglia ai medici di documentare per catturare lesioni miocardiche croniche? È ancora considerato un tipo di ischemia della domanda, o raccomandi qualcosa come”aumento della troponina non infarto miocardico (MI)”?
A: Grazie per questa interessante domanda., Per definizione, nella lesione miocardica “cronica”, i livelli di troponina sono cronicamente elevati al di sopra del 99 ° percentile, di solito a causa di condizioni croniche come insufficienza cardiaca allo stadio terminale, miocardite, cardiomiopatia, alcuni agenti chemioterapici o malattie infiltrative (ad esempio, amiloidosi, sarcoidosi). Inoltre, tieni presente che i livelli di troponina sono spesso cronicamente elevati nella malattia renale cronica senza alcuna lesione miocardica presente.
I termini danno miocardico cronico, ischemia richiesta e “elevazione della troponina non MI” sono problematici., Gli unici codici ICD-10-CM disponibili per “lesioni” miocardiche (acute o croniche) sono codici di trauma che raramente descrivono le condizioni mediche effettive del paziente. L’ischemia della domanda descrive una mancata corrispondenza acuta tra domanda e offerta senza innalzamento della troponina al di sopra del 99 ° percentile e quindi non è affatto una lesione miocardica. “Non-MI troponina elevazione” descrive non-ischemica lesione miocardica che può essere acuta o cronica ed è codificato come un esame del sangue anormale, utilizzando il codice R79.89 (Altri risultati anormali specificati di chimica del sangue), non una diagnosi.,
In tutti i casi di lesione miocardica cronica, la causa più probabile confermata o sospetta deve essere specificata dai medici.
D: Sono un ospedaliere e ho una domanda. La settimana scorsa, nel mio gruppo è sorto un acceso dibattito sul seguente scenario: ammetto che un paziente è estremamente malato o moribondo e ha bisogno di un livello molto alto di cure (come pressori, intubazione, ecc.), che normalmente richiederebbe un soggiorno più lungo di due notti, ma nella mia opinione medica professionale mi aspetto onestamente che muoiano entro 24 ore., Devo ammettere che il paziente in stato di degenza o di osservazione? E che dire di una situazione simile in cui mi aspetto che un paziente vada formalmente in hospice entro 24 ore, ma il paziente o la famiglia non è pronto a farlo al momento del ricovero? Grazie!
A: Prima di tutto, lasciatemi dire che la regola delle due mezzanotte di Medicare non determina la necessità medica di un ricovero ospedaliero. Esso prevede semplicemente che un ” ammissione dovrebbe durare più di due notti si presume essere medicalmente necessario se rivisto da un appaltatore Medicare.,
Molti ricoveri necessari dal punto di vista medico non durano necessariamente per un periodo di due notti. Qualsiasi paziente estremamente malato o moribondo dovrebbe essere ammesso come ricoverato, non come osservazione, sia che si tratti di un paziente ospedaliero o meno.
Se si dispone di una documentazione o di codifica enigma, si prega di e-mail [email protected]. Dr. Pinson risponde alle domande dei lettori, e alcuni possono essere pubblicati.
