Anterolaterale Cordotomy
Il laterale spinothalamic tratto, situato nel funicolo laterale del midollo spinale, è attraversato un percorso che trasmette la maggior parte del dolore e della temperatura di ingresso nel sistema nervoso centrale, e un certo numero di procedure che sono state descritte per interrompere questo percorso, inclusi o percutanea cordotomy e commissural o linea mediana myelotomy., La cordotomia aperta, come descritta per la prima volta nel 1912 da William Gibson Spiller e Edward Martin, viene eseguita con il paziente in anestesia generale attraverso una laminectomia. Tuttavia, la procedura aperta è stata in gran parte soppiantata da tecniche percutanee meno invasive, generalmente associate a una minore morbilità e di conseguenza di solito meglio tollerate dai pazienti con cancro avanzato che possono essere malati e debilitati.24-28 Mullan e colleghi28 inizialmente descrisse la cordotomia percutanea C1-2., Sebbene la procedura si sia evoluta considerevolmente dalla descrizione iniziale, rimane un’opzione eccellente per il trattamento del dolore da cancro refrattario.
Nel considerare un paziente per cordotomia, o mielotomia della linea mediana per quella materia, la gravità del dolore dovrebbe essere sufficiente per giustificare la procedura ed i rischi relativi. In questo senso, è importante tentare di separare il dolore fisico (biologico) a causa del cancro sottostante e della sofferenza emotiva correlata alla depressione e ad altri problemi di guadagno socio-economico e secondario (psicosociale)., Inoltre, come con qualsiasi procedura distruttiva, tutti i metodi ragionevoli non invasivi per il controllo del dolore avrebbero dovuto essere tentati e non sono riusciti a fornire un adeguato sollievo dal dolore.
L’indicazione più comune per la cordotomia percutanea è nel paziente con dolore oncologico oppiaceo-resistente o oppiaceo-tollerante. Infatti, la maggior parte dei candidati alla cordotomia non ha risposto adeguatamente a dosi elevate di oppiacei orali a lunga durata d’azione e/o oppiacei intraspinali., In alcuni pazienti, per una serie di motivi, gli oppiacei intraspinali potrebbero non essere un’opzione pratica o praticabile per la gestione del dolore, nel qual caso la cordotomia percutanea rimane un’ottima alternativa. La cordotomia percutanea inoltre è stata utilizzata in altre circostanze patologiche quale dolore di lesione del midollo spinale, plexitis di radiazione, dolore del ceppo di postamputazione (il dolore fantasma non risponde a cordotomy), dolore dalle tabes dorsalis ed anche nel dolore intrattabile dalla chirurgia posteriore fallita.24
Un’altra considerazione importante nella selezione del paziente è la fisiopatologia del dolore., In generale, la cordotomia è più efficace per le sindromi nocicettive rispetto alle sindromi da dolore neuropatico. Il dolore generato dall’attivazione continua di nocicettori periferici come quello prodotto dal coinvolgimento di un osso lungo da parte del cancro e il dolore da compressione diretta o infiltrazione dei plessi nervosi rappresentano le due condizioni che rispondono meglio alla cordotomia percutanea. Il dolore centrale e il dolore evocato con iperpatia o allodinia possono rispondere alla cordotomia, ma in modo meno prevedibile rispetto alle condizioni elencate in precedenza. La posizione del dolore è un’altra considerazione importante., Una cordotomia percutanea C1–2 eseguita correttamente produrrà in modo affidabile analgesia fino al dermatoma C5 incluso.24 Il dolore che è costantemente rostrale a C5 così come il dolore alla testa non è efficacemente trattato dalla cordotomia. Inoltre, il dolore localizzato unilaterale viene trattato in modo molto più efficace rispetto al dolore bilaterale o mediale, che richiede una procedura bilaterale. La cordotomia unilaterale è una procedura relativamente a basso rischio mentre una cordotomia bilaterale C1-2 comporta un tasso significativamente più elevato di complicanze.,24,26
I pazienti considerati per cordotomia devono avere un’aspettativa di vita limitata, generalmente inferiore a 12 mesi, perché gli effetti analgesici della cordotomia spesso non sono permanenti. Infatti, l’analgesia prodotta dalla cordotomia tende a svanire con il tempo e il dolore ricorre in concomitanza. Alcuni pazienti possono anche sviluppare dolore speculare (dolore controlaterale che coinvolge l’area corporea identica al dolore originale), che può essere difficile da gestire. Infine, non ci dovrebbero essere controindicazioni mediche alla procedura., La valutazione della funzione polmonare basale è importante a questo proposito perché la cordotomia percutanea a C1-2 può danneggiare la via reticolospinale ipsilaterale che si trova adiacente alle fibre cervicali nel tratto spinotalamico. Questa via ha origine nel centro respiratorio del midollo e media la respirazione inconscia o automatica. Se entrambi i polmoni sono normali, il danno unilaterale a questa via non è clinicamente significativo., Tuttavia, se c’è insufficienza polmonare sottostante, specialmente del polmone sul lato controlaterale alla cordotomia, o perdita di respirazione inconscia da malattia di base come un tumore Pancoast, allora la perdita della via reticolospinale può portare a compromissione respiratoria pericolosa per la vita e persino apnea del sonno fatale (maledizione di Ondine).
La cordotomia viene eseguita con il paziente supino utilizzando l’anestesia locale con sedazione endovenosa leggera per ottenere un feedback dal paziente.24 La fluoroscopia laterale viene utilizzata per l’immagine del livello C1–2 e viene eseguita una puntura subaracnoidea., Dopo aver confermato il flusso di CSF, vengono iniettati diversi millilitri di contrasto senza conservanti per identificare il legamento dentato, che definisce l’equatore orizzontale del midollo spinale. La via spinotalamica si trova appena ventrale al legamento dentato. Un elettrodo cordotomico di monitoraggio della temperatura (simile all’elettrodo DREZ) viene quindi inserito nel midollo spinale appena ventrale al legamento dentato. La stimolazione intraoperatoria viene eseguita per la localizzazione fisiologica dell’elettrodo., Tieni presente che il tratto spinotalamico è organizzato somatotopicamente in modo tale che le fibre sacrali e lombari si trovano più dorsali e lateralmente mentre le fibre cervicali sono un po ‘ più ventrali e mediali. In generale, con l’elettrodo posizionato correttamente, il paziente descriverà una sensazione dolorosa o calda nella distribuzione del dolore. Una volta che il bersaglio è confermato, una lesione RF è fatta di solito per circa 60 secondi a 75 ° C a 80°C., Il punto finale è la riduzione o l’eliminazione del dolore e della sensazione di temperatura che si sovrappongono all’area del dolore ed estendono diversi dermatomi rostralmente. La complicazione più significativa della cordotomia unilaterale è la debolezza della gamba ipsilaterale dovuta al danno delle fibre corticospinali vicine. Altre complicazioni includono la meningite e la disestesia postcordotomia (10% -15%).
È difficile, se non impossibile, correlare e confrontare i risultati di diversi autori a causa della variabilità dei criteri di selezione e delle definizioni dell’esito in termini di sollievo dal dolore., Tasker24 ha esaminato e raccolto i dati di 21 serie pubblicate di cordotomia percutanea unilaterale inclusa la sua serie personale. Un sollievo dal dolore completo è stato riportato nel 63% -90% dei pazienti, con un sollievo dal dolore “significativo” nel 59% -96% dei pazienti. In una serie di 136 pazienti, il 72% e l ‘ 84% dei pazienti hanno avuto un sollievo completo o significativo del dolore target, rispettivamente. Pertanto, il 28% dei pazienti nella serie personale di Tasker ha avuto dolore persistente nell’area target.
Ischia e coworkers25 hanno esaminato 69 pazienti sottoposti a cordotomia per dolore osseo vertebrale neoplastico., Si ritiene che il settantuno percento dei pazienti abbia beneficiato dell’intervento chirurgico, ottenendo un sollievo dal dolore completo o una significativa riduzione del dolore suscettibile di controllo da parte degli analgesici. Ischia e coworkers25 hanno successivamente riportato i risultati di cordotomia percutanea unilaterale in un gruppo di 119 pazienti con dolore cervico-toracico e toracico secondario al cancro del polmone che sono stati seguiti fino alla morte. Circa un terzo dei pazienti ha goduto di un sollievo dal dolore completo fino al momento della morte., Tuttavia, l ‘ 81% dei pazienti ha raggiunto un controllo completo del dolore con cordotomia e l’aggiunta di farmaci analgesici. Amano e associates26 hanno confrontato i risultati della cordotomia unilaterale con quelli della cordotomia bilaterale in una serie di 221 pazienti.26 Cordotomia unilaterale ad alta cervicale è stata eseguita in 161 pazienti con procedure bilaterali in 60. Un sollievo dal dolore completo o quasi completo è stato riportato nel 95% e nell ‘ 82% dei pazienti sottoposti a procedure bilaterali o unilaterali, rispettivamente. Nel complesso, la cordotomia percutanea non è riuscita a produrre un sollievo dal dolore tollerabile solo nel 5% di tutti i pazienti., Infine, Kanpolat e colleghi27 hanno eseguito cordotomia percutanea guidata da TC in 67 pazienti con dolore dovuto a malignità. Il controllo completo del dolore è stato raggiunto nel 97% dei pazienti. In poco più di due terzi dei pazienti, gli autori sono stati in grado di eseguire una cordotomia selettiva, il che significa che l’analgesia è stata prodotta in un’area limitata alla distribuzione del dolore.
Ci sono una serie di spiegazioni per il dolore persistente dopo cordotomia unilaterale., In generale, il dolore postcordotomico può essere classificato in tre diverse categorie: (1) dolore originale che non viene alleviato, (2) dolore originale che scompare solo per ripresentarsi e (3) nuovo dolore.24 È stato dimostrato che la cordotomia riduce costantemente il dolore nocicettivo. Pertanto, l’incapacità di alleviare il dolore può indicare che il dolore per il quale è stata eseguita la procedura aveva una componente neuropatica significativa che non è costantemente alleviata dalla cordotomia. In alternativa, il dolore originale potrebbe essere stato bilaterale o avere una componente mediana significativa, nel qual caso deve essere considerata una procedura bilaterale., Spesso, il dolore originale sarà alleviato solo per ripresentarsi ovunque da diversi giorni a diversi mesi dopo la cordotomia. In molti casi, ciò è dovuto alla regressione del livello di analgesia, nel qual caso potrebbe essere necessario ripetere la procedura. Alcuni pazienti svilupperanno anche nuovo dolore dopo cordotomia. Per il nuovo dolore situato sullo stesso lato sopra il livello di analgesia prodotta dalla cordotomia, si deve essere sospettosi della progressione della malattia di base. La progressione della malattia può anche portare allo sviluppo di una nuova sindrome da dolore neuropatico., La terza causa di nuovo dolore è lo sviluppo di disestesie postcordotomiche. Lo sviluppo del dolore sul lato del corpo opposto al dolore originale può anche segnalare la progressione della malattia o lo sviluppo del dolore speculare.
