Descrizione
Le lesioni condrali del ginocchio sono lesioni della cartilagine articolare dell’articolazione del ginocchio. (L’espressione colloquiale “danno della cartilagine” potrebbe anche includere lacrime meniscali, che è una categoria completamente separata di malattia.) Le lesioni condrali includono sia difetti focali singoli che danni diffusi più caratteristici della malattia degenerativa delle articolazioni. I difetti focali acuti possono accompagnare lesioni come una lacerazione ACL e una dislocazione rotulea., Il danno della cartilagine articolare può essere visto con o senza cambiamenti nell’osso sottostante. Quando la patologia ossea è assente, la riparazione della cartilagine superficiale può essere molto utile clinicamente, mentre quando sono presenti cambiamenti ossei, il danno alla cartilagine è semplicemente la manifestazione superficiale della malattia e trattarla da sola è spesso inutile.
Struttura e funzione
Il ginocchio è un’articolazione sinoviale incernierata e consiste di due articolazioni: tibiofemorale e patellofemorale., I condili mediali e laterali del femore poggiano sull’altopiano tibiale per formare l’articolazione tibiofemorale. L’aspetto anteriore del femore distale (troclea) incontra la rotula per formare l’articolazione patellofemorale. Queste articolazioni sono coperte da cartilagine articolare.
In breve, la cartilagine articolare (ialina) diminuisce l’attrito e distribuisce i carichi. La chiave di entrambe le proprietà è l’acqua: la cartilagine articolare contiene condrociti, proteoglicani e molecole di collagene (quasi tutti di tipo II), ma almeno 2/3rd della sua massa è acqua., La cartilagine articolare ha zone caratteristiche, in cui gli aspetti della zona più superficiale hanno il collagene orientato parallelamente all’articolazione (per il volo a vela) e lo strato profondo ha il collagene orientato perpendicolarmente all’articolazione (per la compressibilità). Lo strato più profondo, il tidemark, è calcificato e si attacca all’osso subcondrale (Figura 1). Questa organizzazione distingue la cartilagine articolare dalla fibrocartilagine che appare in qualche risposta di guarigione. Fibrocartilage manca di questa organizzazione e quindi manca le normali proprietà meccaniche e la durata della cartilagine articolare.,
Un altro importante principio biologico riguardante la cartilagine articolare è che il carico ripetitivo lieve stimola la produzione di proteoglicani mentre sia l’immobilizzazione che il carico ripetitivo eccessivo portano alla perdita di proteoglicani. Vale a dire, la salute dell’articolazione richiede che la cartilagine debba essere caricata all’interno del suo involucro fisiologico di funzione: troppo carico causerà danni, ma troppo poco carico causerà spreco.,
L’articolazione tibiofemorale trasporta la maggior parte del peso corporeo attraverso il ginocchio (mediale più che laterale). A causa degli effetti di leva, l’articolazione femoro-rotulea è anche esposta a elevate forze di compressione. Entrambe le articolazioni sono suscettibili di lesioni della cartilagine articolare.
Presentazione del paziente
È importante ricordare che i pazienti non presentano lamenti di lesioni condrali, di per sé., Piuttosto presentano lamentarsi di una lesione recente o dolore subacuto, ed è compito dell’esaminatore determinare se una lesione condrale contribuisce alla presentazione.
Le lesioni condrali accompagnano comunemente lesioni come lacerazione ACL e dislocazione rotulea. La cartilagine è danneggiata dall’impatto: nel caso di una lacerazione ACL, la tibia danneggia il condilo femorale laterale in un punto caratteristico di contatto (una cosiddetta lesione del bacio). La dislocazione rotulea può causare danni alla cartilagine sia come l’osso va fuori luogo o quando si riduce (ritorna alla troclea).,
I difetti possono anche essere trovati incidentalmente su risonanza magnetica o artroscopia.
Se non c’è storia di trauma acuto, il dolore di solito è descritto come noioso e dolorante. Le lesioni patellofemorali sono solitamente associate a dolore o disagio dopo essere state sedute per lunghi periodi di tempo. (Questo è noto come il “segno del teatro”.) Il dolore correlato all’attività comporta attività portanti e sono più comuni con lesioni tibiofemorali. Altri sintomi includono versamento, cattura, blocco e instabilità.,
Altri fattori che contribuiscono possono essere notati su entrambi anamnesi o esame fisico, tra cui sublussazione rotulea precedente o lussazione, malallineamento, o lassità articolare a causa di insufficienza legamentosa.
L’esame fisico dovrebbe valutare la posizione rotulea e l’allineamento varo/valgo. Durante la seduta, valutare l’angolo del quadricipite, la torsione tibiale, l’atrofia del quadricipite (in particolare del vasto mediale) e la gamma di movimento del ginocchio.
L’esame supino dovrebbe concentrarsi su versamento, diminuzione della flessibilità del quadricipite o del gastrocnemio e anomalie rotulee., La tenerezza a palpazione sopra la linea unita o direttamente sopra il condilo femorale sarebbe preveduta con le lesioni del condilo femorale. Il dolore con compressione rotulea sarebbe previsto con lesioni rotuleo-femorali.
Prove oggettive
I raggi X sono utilizzati principalmente per escludere l’artrite e valutare l’allineamento formale. Grandi lesioni osteocondrali, se presenti, saranno evidenti (Figura2).
La scansione TC è utile nella valutazione delle lesioni rotulee, in quanto può misurare con maggiore precisione la distanza tra la tuberosità tibiale e il solco trocleare., Distanze maggiori significano un monitoraggio peggiore della rotula e possono richiedere un riallineamento chirurgico.
La risonanza magnetica è l’imaging di scelta e più sensibile disponibile per la valutazione delle lesioni focali (Figura 3). È anche il più essenziale per determinare la gestione chirurgica rispetto a quella non chirurgica in quanto ha la massima sensibilità e specificità per rilevare la frammentazione osteocondrale.,
I risultati di laboratorio di solito non sono utili per la valutazione di lesioni meccaniche come difetti condrali. Tuttavia, marcatori infiammatori e test specifici per malattia possono essere utilizzati per escludere malattie infiammatorie che possono contribuire ad accelerare i processi patologici nelle articolazioni., Gli esempi includono il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide.
Epidemiologia
Le lesioni condrali sono più comuni nella popolazione adulta e anziana, probabilmente il risultato sia della degenerazione che del danno traumatico nel tempo. Circa il 10% della popolazione di età superiore ai 40 anni ha difetti condrali. La lesione traumatica del ginocchio può causare difetti condrali nei pazienti giovani.,
Diagnosi differenziale
L’osteoartrite concomitante e le lacrime del menisco del ginocchio possono presentare in modo simile alle lesioni condrali con dolore, gonfiore e problemi meccanici come la cattura.
Un difetto articolare può anche essere dovuto a dissecanti osteocondriti. Questo è quasi sempre presente nell’aspetto posterolaterale del condilo femorale mediale in pazienti scheletricamente immaturi. Si osservano comunemente versamenti ricorrenti del ginocchio. Questa lesione è spesso suscettibile di trattamento e quindi non dovrebbe essere persa., Un bambino che presenta dolore al ginocchio, ma senza una storia significativa di trauma dovrebbe sollevare sospetto clinico appropriato.
Bandiere rosse
I difetti condrali sono solitamente associati a un versamento e un versamento può ovviamente suggerire l’artrite settica o infiammatoria. L’aspirazione e l’analisi di laboratorio del fluido possono essere eseguite nelle condizioni appropriate per escluderle.,
Opzioni e risultati del trattamento
Il trattamento di una lesione condrale nel contesto della malattia degenerativa diffusa delle articolazioni è dettato dal trattamento necessario per l’artrite.
Per le lesioni focali, la gestione non chirurgica è la modalità di trattamento iniziale preferita per la maggior parte dei casi che presentano ed è la via migliore per quelli senza sintomi significativi. Qui vengono utilizzati metodi di gestione ortopedici non operativi comuni, tra cui modifica dell’attività, terapia fisica, perdita di peso, esercizio fisico, FANS e possibilmente iniezione di corticosteroidi.,
La gestione chirurgica è considerata nel paziente giovane (<50 anni) che ha tentato un trattamento non operatorio con sintomi prolungati e funzionalmente limitanti, specialmente quelli correlati a un frammento condrale sciolto. Fattori come la dimensione della lesione, la profondità, la posizione e lo stato dell’osso condrale sottostante sono tutti considerati. A volte, l’artroscopia è necessaria per caratterizzare la dimensione e la profondità della lesione (Figura 4).,
Il candidato chirurgico classico è un paziente giovane e attivo che presenta una frattura osteocondrale acuta e una perdita di cartilagine a tutto spessore. Forti controindicazioni alla chirurgia includono la malattia infiammatoria e l’obesità. Le controindicazioni relative includono problemi meccanici come lassità articolare, malallineamento e lassità legamentosa.
La migliore forma di trattamento chirurgico porta alla guarigione. Sfortunatamente, molte lesioni articolari non sono suscettibili di vera guarigione., La fissazione di un lembo cartilagineo e la perforazione dell’osso sottostante sono affidabili solo nei pazienti con placche di crescita aperte, sebbene ciò possa essere tentato in altri.
Il debridement, tipicamente attraverso l’artroscopia, ovviamente può eliminare i detriti e minimizzare i sintomi meccanici, ma dato che la cartilagine articolare rimanente non è normale, i risultati positivi a lungo termine sono difficilmente garantiti., Ricordiamo che lo strato superiore è strutturalmente e funzionalmente diverso dagli strati inferiori, quindi il danno e la perdita dello strato superficiale produce non solo cartilagine articolare più sottile ma cartilagine articolare qualitativamente peggiore: se c’è abrasione superficiale, lo strato superiore (la lamina splendans) è semplicemente mancante. Questo strato superiore aiuta a proteggere la cartilagine dai danni e la sua perdita lo lascia suscettibile di ulteriore erosione.,
Esistono alcune tecniche per i difetti di riempimento: la cosiddetta stimolazione del midollo, in cui viene indotta la formazione di fibrocartilage; innesto; e impianto di condrociti.
La stimolazione midollare (nota anche come micro-frattura, condroplastica da abrasione e perforazione osteocondrale, a seconda del metodo specifico) ha lo scopo di consentire l’accesso delle cellule staminali mesenchimali del midollo nel difetto articolare per stimolare la formazione di tessuto di riparazione, cioè fibrocartilagine., Questa tecnica è più efficace nelle piccole lesioni sul femore; è meno favorita sulla rotula, nelle lesioni più grandi e nei pazienti più giovani.
L’innesto può essere sotto forma di un autotrapianto o di un allotrapianto. L’autotrapianto osteocondrale riempie un difetto cartilagineo situato in un’area critica con tappi di normale cartilagine autologa (con osso sottostante) prelevati da un’area meno critica. Idealmente, i condrociti nella spina rimangono vitali e l’osso guarisce nel letto subcondrale in cui è posizionato (Figura 5).,
La tecnica “plug” è limitata dal fatto che la cartilagine articolare apparirà durante la crescita e lo sviluppo precoce solo in risposta al carico. Di conseguenza è impossibile raccogliere la cartilagine da una parte non portante di un giunto; nel migliore dei casi si può sperare di raccogliere da un’area che viene utilizzata con parsimonia. Di conseguenza, ci può essere una certa morbilità del sito del donatore quando le spine sono raccolte. Inoltre, il raggio di curvatura del difetto cartilagineo difficilmente corrisponde esattamente al raggio di curvatura della spina raccolta.,
I difetti più grandi possono essere riempiti con cartilagine e ossa del donatore cadaverico. Questa tecnica ovviamente porta con sé il rischio di infezione e la vitalità dei condrociti può essere inferiore.
L’impianto autologo di condrociti (ACI) tenta di favorire la rigenerazione della cartilagine. La tecnica inizia raccogliendo un pezzo di cartilagine nativa dal bordo della superficie portante, di solito dalla tacca intercondilare o dalla periferia della troclea. Quindi, questo viene inviato a un laboratorio commerciale dove i condrociti sono isolati e incoraggiati a proliferare., Questo volume maggiore di cellule cartilaginee viene quindi reimpiantato sotto un lembo di tessuto molle durante una seconda procedura. Questo è l’approccio più costoso, ma offre potenziali benefici che mancano altre operazioni.
Se un difetto deriva da malallineamento e carico irregolare, allora una procedura di riallineamento può essere incriminata. Nell’articolazione femoro-rotulea, un’osteotomia tubercolare tibiale può migliorare il monitoraggio rotuleo. Nell’articolazione tibiofemorale, un’osteotomia tibiale alta o osteotomia femorale distale può aiutare.,
Ad oggi, la letteratura che analizza i risultati chirurgici a lungo termine dei difetti osteocondrali è limitata. Uno studio randomizzato controllato di un numero adeguato di pazienti per le varie operazioni (incluso un placebo), che valuta non solo la funzione a breve termine ma l’evitamento a lungo termine dell’artrite–le vere misure di successo–è altamente irrealizzabile.
Fattori di rischio e prevenzione
I fattori di rischio includono un’articolazione del ginocchio instabile, malallineamento ed eccessiva attività ripetitiva., Affrontare l’instabilità quando si verifica dovrebbe teoricamente proteggere la superficie articolare, ma non è chiaro se i nostri metodi di ricostruzione del legamento siano sufficientemente fisiologici per proteggere veramente la superficie articolare.
Miscellanea
È probabilmente meglio evitare le iniziali “OCD” per descrivere le lesioni articolari, poiché queste tre lettere possono suggerire sia “difetto osteocondrale” che “osteocondrite dissecante”. C’è una certa sovrapposizione tra i due: però, ci sono importanti distinzioni che dovrebbero essere conservati., I dissecanti osteocondriti possono essere associati a un difetto, ma certamente non tutti i difetti rappresentano dissecanti osteocondriti. Il trattamento e la prognosi dell’osteocondrite dissecante (specialmente nei pazienti giovani) sono completamente diversi da quelli dei difetti osteocondrali in generale.
Termini chiave
Difetto del condilo femorale, difetto patellofemorale, osteocondrite dissecante, microfrattura, trasferimento dell’autotrapianto osteocondrale, impianto autologo di condrociti, distanza della scanalatura transtibiale-trocleare
