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Recensito da C. H. Weaver M. D., Medical Editor 4/2020

Il linfoma mantellare (MCL) è un disturbo linfoproliferativo derivato da un sottoinsieme di cellule centrali pre-germinali naive localizzate nei follicoli primari o nella regione mantellare dei follicoli secondari. Il linfoma a cellule mantellari (MCL) rappresenta tra il 2% e il 10% di tutti i linfomi non-Hodgkin (NHL).(1) Il linfoma a cellule del mantello comporta la crescita anormale delle cellule immunitarie note come cellule B e può influenzare i linfonodi, la milza, il sangue, il midollo osseo e altri tessuti.,

Il linfoma mantellare colpisce gli uomini più spesso delle donne ed è più comune negli adulti più anziani; circa la metà delle persone con MCL ha più di 68 anni al momento della diagnosi e la maggior parte sono diagnosi con malattia avanzata.(1) Le cause della circostanza sono sconosciute.

Il linfoma mantellare è considerato un tipo abbastanza aggressivo di NHL, con la sopravvivenza media di meno di 3 anni, tuttavia l’uso di nuovi farmaci antitumorali di precisione, trapianto di cellule staminali e immunoterapia continua a migliorare i risultati., Linfoma

i Sintomi che possono essere causati da MCL o altri tipi di linfoma non-Hodgkin sono i seguenti:(2)

• Gonfio, indolore dei linfonodi nel collo, ascelle o inguine
• Inspiegabile perdita di peso
• la Febbre
• Ammollo sudorazione notturna
• Tosse, difficoltà di respirazione, dolore al petto,
• Debolezza e stanchezza, non andare via
• il Dolore, gonfiore, o una sensazione di pienezza nell’addome
• Fatica

il linfoma mantellare è considerato una forma aggressiva di linfoma non-Hodgkin, anche se i risultati possono variare notevolmente tra i pazienti., La sopravvivenza globale mediana è di circa 5-7 anni.(3)

Diagnosi e stadiazione del linfoma mantellare

Se si sospetta un linfoma, i pazienti di solito devono eseguire una biopsia. Una biopsia comporta la rimozione e l’esame di un campione di tessuto interessato. Permette al medico di determinare la presenza e il tipo di linfoma. Un workup diagnostico può anche comportare un esame fisico, esami del sangue e scansioni di imaging.

Se la biopsia conferma una diagnosi di linfoma mantellare, i pazienti spesso subiscono ulteriori test e scansioni di imaging per determinare l’estensione (stadio) della malattia., Lo stadio varia da I a IV, con stadi più alti che indicano una malattia più estesa. La maggior parte dei pazienti con MCL ha malattia di stadio III o stadio IV al momento della diagnosi.2 Ulteriori test che vengono spesso eseguiti possono includere:

• Aspirato / biopsia del midollo osseo
• L’immunofenotipizzazione aiuta a differenziare MCL da altri piccoli linfomi a cellule B.
• La scansione CT del corpo è importante per la stadiazione iniziale e per valutare la risposta al trattamento.,
• Studi sul sangue
  • Beta2-microglobulina: un livello elevato indica una prognosi infausta

Immunofenotipizzazione: le cellule MCL sono cellule B monoclonali con le seguenti caratteristiche:

• CD5+ e pan B-cell antigene positivo (ad esempio, CD19, CD20, CD22).
• Mancanza di espressione di CD10 e CD23.
• Ciclina sovraespressa D1

Un altro strumento che può essere utilizzato per valutare i pazienti è il Mantle Cell International Prognostic Index (MIPI)., Il MIPI utilizza quattro informazioni-età, performance status (capacità di svolgere attività della vita quotidiana), livelli di lattato deidrogenasi e conteggio dei leucociti—per classificare i pazienti con MCL come a basso rischio, rischio intermedio o ad alto rischio. La sopravvivenza globale tende ad essere peggiore nei pazienti ad alto rischio.(4) Le informazioni sullo stadio e sul risultato MIPI aiutano a guidare le decisioni sul trattamento.

Trattamento del linfoma mantellare avanzato

Alla maggior parte dei pazienti con MCL viene diagnosticata una fase avanzata della malattia., Alcuni di questi pazienti avranno MCL indolente (a crescita lenta) che può essere gestito con una stretta osservazione, ma la maggior parte dei pazienti richiederà un trattamento.(1)

Sebbene i nuovi approcci al trattamento abbiano migliorato i risultati per le persone con MCL, la maggior parte delle persone alla fine sperimenterà una ricaduta. Date le limitazioni dei trattamenti standard, le persone con MCL potrebbero voler partecipare a uno studio clinico. Gli studi clinici sono studi che valutano l’efficacia e la sicurezza di nuovi farmaci antitumorali o strategie di trattamento del cancro.,

La terapia farmacologica iniziale standard per MCL in genere comporta una combinazione di farmaci chemioterapici spesso combinati con il precision cancer medicine Rituxan® (rituximab). Rituxan è un tipo di medicina oncologica di precisione nota come anticorpo monoclonale che riconosce e mira a una proteina specifica (CD20) trovata sulla superficie delle cellule B, comprese le cellule B cancerose di MCL. Il legame di Rituxan alla cellula B induce il sistema immunitario a distruggere la cellula e può anche avere effetti antitumorali diretti sulla cellula.,

Ci sono diverse combinazioni di farmaci usati per trattare MCL e alcuni sono più intensi di altri. Poiché i trattamenti più intensivi tendono ad avere più effetti collaterali, sono spesso riservati ai pazienti più giovani o ai pazienti in buona salute generale.,

Rituxan combinato con ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone (R-CHOP) o con ciclofosfamide, vincristina e prednisone (R-CVP) sono due dei più ampiamente usato iniziale regimi di trattamento per MCL tuttavia risultati di studi clinici hanno dimostrato che Treanda (bendamustine) o Imbruvica (ibrutinib) combinato con Rituxan (BR) sono anche le opzioni di trattamento efficace rispetto a R-CHOP o R-CVP.

I risultati di follow-up di uno studio di 5 anni hanno mostrato che BR ha un migliore controllo della malattia a lungo termine rispetto a R-CHOP o R-CVP in pazienti con MCL., La sopravvivenza globale senza progressione tumorale a 5 anni dal trattamento è stata del 65,5% per BR e del 55,8% per R-CHOP/R-CVP. Non sono state osservate differenze significative nella OS tra i bracci dello studio.(5)

Farmaci usati per trattare il linfoma mantellare

Per i pazienti che rispondono al trattamento iniziale, ulteriori opzioni di trattamento includono Rituxan di mantenimento (Rituxan a lungo termine che viene somministrato per mantenere la risposta al trattamento il più a lungo possibile) o chemioterapia ad alte dosi seguita da un trapianto autologo di cellule staminali., Un trapianto di cellule staminali autologhe utilizza le cellule staminali del sangue del paziente—raccolte prima del trattamento—per sostituire le cellule staminali che vengono distrutte durante la chemioterapia ad alte dosi.

Se l’MCL non risponde al trattamento iniziale o ai ritorni successivi, i pazienti possono essere trattati con una combinazione di farmaci diversa da quella utilizzata originariamente. Un trapianto di cellule staminali allogeniche (un trapianto di cellule staminali utilizzando cellule staminali donatrici) può anche essere un’opzione.

Per ulteriori informazioni sul trapianto di cellule staminali, visita la panoramica sul trapianto di cellule staminali.,

Trattamento della MCL in stadio iniziale

Il trattamento della MCL in stadio I o II può comportare la radioterapia, i tipi di terapie farmacologiche che vengono utilizzate anche per la malattia avanzata, o sia la radioterapia che la terapia farmacologica. Poiché relativamente poche persone sono diagnosticate con MCL in fase iniziale, ci sono informazioni limitate disponibili su quale approccio è più efficace.,

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Terapia di mantenimento per il linfoma mantellare

Lo studio europeo randomizzato di fase 3 sugli anziani MCL pubblicato inizialmente nel 2012 ha arruolato un totale di 560 pazienti con MCL di nuova diagnosi che sono stati trattati con R-CHOP o Rituxan, fludarabina e ciclofosfamide (R-FC). Di questi pazienti, 316 individui che hanno risposto al trattamento sono stati sottoposti a una seconda randomizzazione per ricevere la terapia di mantenimento Rituxan o interferone-alfa.

Dopo un follow-up mediano di 7.,6 anni, la durata mediana della sopravvivenza con R-CHOP è stata superiore a 6,4 anni tra i pazienti che hanno risposto a R-CHOP, il tempo medio alla progressione della MCL e la durata della sopravvivenza globale con Rituxan di mantenimento sono stati rispettivamente di 5,4 e 9,8 anni, rispetto a 1,9 anni e 7,1 anni con interferone-alfa.

Tra i pazienti trattati con R-CHOP, il mantenimento di Rituxan era ancora in corso 2 anni dopo l’inizio nel 58% dei pazienti e 5 anni dopo l’inizio nel 32% dei pazienti., I pazienti devono discutere il ruolo del mantenimento di Rituxan con il proprio medico curante indipendentemente dalla scelta della terapia iniziale, poiché è chiaro che migliora la durata della sopravvivenza globale. (20)

Strategie per migliorare il trattamento& Aggiornamenti della ricerca

I ricercatori continuano a sviluppare e testare nuovi approcci al trattamento della MCL, tra cui lo sviluppo di nuovi farmaci e combinazioni, trapianto di cellule staminali, terapia con cellule T CAR e nuovi farmaci antitumorali di precisione. I pazienti devono discutere con l’oncologo come gli studi clinici si inseriscono nella gestione complessiva della MCL.,

Calquence (acalabrutinib) è un inibitore della tirosina chinasi di Bruton. . Il farmaco funziona legando permanentemente BTK, che fa parte di una catena di proteine che trasmette segnali di crescita dalla superficie delle cellule B ai geni nel nucleo cellulare consentendo alle cellule tumorali di sopravvivere e crescere. I farmaci che bloccano BTK fermano il flusso di questi segnali di crescita e le cellule B muoiono. A differenza di Imbruvica, i primi dati approvati da BTK riportati da uno studio clinico suggeriscono che Calquence può bloccare più selettivamente la via BTK ed evitare alcuni effetti collaterali noti., (4)

L’approvazione di Calquence è stata basata sui risultati di un singolo studio clinico che ha incluso 124 pazienti con linfoma mantellare che avevano ricevuto almeno un trattamento precedente. Complessivamente, l ‘ 81% dei pazienti ha avuto una risposta completa o parziale (40% risposta completa, 41% risposta parziale).

Gli effetti indesiderati comuni riportati di Calquence includevano cefalea, diarrea, ecchimosi, affaticamento e dolore muscolare (mialgia) e riduzione dei livelli di globuli rossi (anemia), piastrine (trombocitopenia) e neutrofili (neutropenia) nel sangue., In alcuni pazienti che assumevano Calquence si sono verificati ulteriori tumori, noti come tumori secondari primari, e le donne che allattano al seno non devono assumere Calquence perché può causare danni al neonato.

Imbruvica è un agente mirato che agisce inibendo l’enzima necessario al cancro per moltiplicarsi e diffondersi. L’approvazione del farmaco è stata basata sui risultati di uno studio che ha incluso 111 pazienti con MCL a cui è stato somministrato Imbruvica ogni giorno fino a quando la loro malattia non è progredita o gli effetti collaterali sono diventati intollerabili., I risultati dello studio hanno indicato che quasi il 66% dei pazienti ha avuto una risposta obiettiva, il che significa che il loro cancro si è ridotto o è scomparso dopo il trattamento.

Imbruvica + Rituxan

Un totale di 40 pazienti naïve al trattamento con forme cliniche indolenti di MCL sono stati arruolati in uno studio di valutazione di Rituxan + Imbruvica. I pazienti sono stati trattati per 2 anni e la terapia è stata interrotta se erano negativi per evidenza di malattia residua minima (MRD) per almeno 6 mesi.,

Nel complesso il 75% dei pazienti ha avuto una risposta completa al trattamento e la MRD non rilevabile è stata raggiunta dopo 12 cicli nell ‘ 87% di questi pazienti. (17) Questi risultati sono stati confermati da un altro studio e offrono la possibilità di un approccio terapeutico “senza chemioterapia” per i pazienti in fase precoce e successiva., (19)

Gli effetti collaterali più comuni riportati nei partecipanti la ricezione di Imbruvica sono bassi livelli di piastrine nel sangue (trombocitopenia), diarrea, diminuzione dell’infezione-combattimento globuli bianchi (neutropenia, anemia, affaticamento, dolore muscoloscheletrico, gonfiore (edema), infezione delle vie respiratorie superiori, nausea, ecchimosi, mancanza di respiro (dispnea), costipazione, eruzioni cutanee, dolore addominale, vomito e perdita di appetito. Altri effetti collaterali clinicamente significativi includono sanguinamento, infezioni, problemi renali e lo sviluppo di altri tipi di tumori.,

Velcade® approvato per il linfoma mantellare si basava sullo studio PINNACLE, che includeva pazienti con linfoma mantellare che avevano ricevuto almeno una terapia precedente. I seguenti risultati sono stati riportati da questo studio. Le risposte antitumorali complessive sono state raggiunte nel 31% dei pazienti e la durata mediana della risposta alla terapia è stata di 9,3 mesi. Gli effetti indesiderati più comuni erano mancanza o perdita di forza corporea, cambiamenti nella sensazione nervosa, stitichezza, diarrea, nausea e diminuzione dell’appetito.,

Trapianto di cellule staminali I trapianti di cellule staminali” mini ” appaiono altamente efficaci nel trattamento del linfoma mantellare ricorrente. Un tipo di approccio terapeutico associato a tassi più elevati di remissione sostenuta (scomparsa del cancro rilevabile) rispetto alla terapia convenzionale è la terapia ad alte dosi e un trapianto di cellule staminali allogeniche.

Alte dosi di terapia vengono utilizzate per uccidere più cellule tumorali rispetto alle dosi convenzionali; tuttavia, le alte dosi tendono anche a danneggiare le cellule sane, come le cellule del sangue., Pertanto, le cellule staminali di un paziente (cellule del sangue immature) possono essere reinfuse dopo la terapia (autologhe), o le cellule staminali di un donatore possono essere infuse dopo la terapia (allogeniche). Un vantaggio per un trapianto di cellule staminali allogeniche è la proprietà delle cellule staminali donatrici di riconoscere le cellule tumorali del paziente come estranee e montare un attacco contro di loro (effetto innesto contro linfoma)., Sfortunatamente, le cellule staminali del donatore possono anche riconoscere le cellule sane dei pazienti come estranee e montare un attacco a queste cellule, causando una condizione potenzialmente pericolosa per la vita chiamata malattia del trapianto contro l’ospite.

• SCT per il linfoma mantellare

Ad esempio i ricercatori del MD Anderson Cancer Center hanno condotto uno studio clinico per valutare trapianti di cellule staminali allogeniche “mini” non mieloablative nel trattamento del linfoma mantellare ricorrente. Una completa scomparsa del cancro rilevabile (remissione completa) è stata raggiunta in 17 pazienti., Ad una media di oltre 26 mesi di follow-up, la sopravvivenza libera da progressione è stata dell ‘ 82%. Nessun paziente era deceduto fino a 100 giorni dopo il trattamento e il trattamento era generalmente ben tollerato.(10-13)

Un’opzione a cellule T CAR per il linfoma mantellare

Il novantatré percento dei pazienti con MCL recidivante/refrattario ha risposto al trattamento con KTE-X19, una terapia autologa a cellule T del recettore dell’antigene chimerico anti-CD19 (CAR), secondo i risultati dello studio ZUMA-2 presentato al 2019 ASH Annual Meeting., (18)

Le terapie CAR utilizzano le cellule T (CART T), le cellule immunitarie di un paziente che vengono riprogrammate per riconoscere e uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Il processo comporta la rimozione di alcune cellule T da un paziente e, attraverso processi di laboratorio, queste cellule T vengono riprogrammate per identificare le cellule tumorali di un paziente.

Una volta che le cellule T sono state programmate per identificare le cellule tumorali di un paziente, vengono replicate in laboratorio e infuse nuovamente nel paziente., Queste cellule T ri-programmate circolano in tutto il corpo, identificando le cellule tumorali e montando un attacco immunitario contro di loro. Contemporaneamente, le cellule T si replicano all’interno del corpo, in modo che più delle cellule immunitarie possano identificare e attaccare le cellule tumorali.

Lo studio clinico ZUMA-2 ha trattato 74 pazienti con MCL recidivante/refrattario che avevano ricevuto fino a cinque linee di terapia precedenti, tra cui un anticorpo anti-CD20, chemioterapia e un inibitore del BTK con una singola infusione di KTE-X19 a una dose target di 2×106 cellule T CAR/kg.,

I risultati per i primi 60 pazienti trattati con un follow-up mediano di 12,3 mesi sono stati riportati su ASH.

• 93% tasso di risposta globale – 67% risposta completa
• Sopravvivenza globale a un anno dell ‘ 83%
• Sindrome da rilascio di citochine (CRS) nel 91% una mediana di due giorni dopo la somministrazione di KTE-X19-tutto risolto.

Sebbene sia necessario un follow-up a più lungo termine per confermare questi primi risultati dello studio, la terapia con cellule CAR T sembra essere una nuova opzione di trattamento promettente per gli individui con MCL recidivante o ricorrente.,

• CAR T Aggiornamenti qui

La radioimmunoterapia (RIT) è un tipo di terapia biologica che utilizza due strategie separate per colpire e uccidere le cellule tumorali: isotopi radioattivi e anticorpi monoclonali. Gli anticorpi monoclonali sono proteine che possono essere prodotte in laboratorio e sono in grado di identificare antigeni specifici (proteine e/o carboidrati) sulla superficie di alcune cellule come le cellule tumorali e si legano ad esse. Questo legame stimola il sistema immunitario ad attaccare le cellule a cui è legato l’anticorpo monoclonale., Quando l’anticorpo monoclonale si lega alle cellule tumorali, l’isotopo radioattivo attaccato emette spontaneamente radiazioni, distruggendo le cellule tumorali nelle sue vicinanze. RIT non solo fornisce due strategie di trattamento separate, ma consente anche la consegna di maggiori quantità di radiazioni alle cellule tumorali riducendo al minimo l’esposizione alle radiazioni alle cellule normali.

I ricercatori tedeschi hanno riportato il risultato di un piccolo studio clinico per valutare l’efficacia di RIT in 12 pazienti con linfoma mantellare recidivato., Dopo la terapia, 7 pazienti su 8 trattati con alte dosi hanno raggiunto una completa scomparsa del cancro (remissione) e uno ha raggiunto una remissione parziale. Al momento della pubblicazione dello studio, 6 degli 8 pazienti che avevano raggiunto una remissione completa erano ancora in remissione completa e 7 degli 8 pazienti erano vivi a 42 mesi dal trattamento.(14,15)

Terapia epigenetica Un regime epigenetico / immunoterapico di cladribina, Rituxan® e vorinostat ha prodotto un tasso di risposta del 100% e remissioni complete nell ‘ 86% dei pazienti con linfoma mantellare di nuova diagnosi.,

La combinazione di cladribina (un analogo delle purine e un agente ipometilante con attività epigenetica nota) e Rituxan (un agente mirato noto come anticorpo monoclonale) si è dimostrata efficace nel linfoma mantellare. Come risultato dell’effetto sinergico di questi due agenti, i ricercatori hanno deciso di aggiungere vorinostate, che fa parte di una classe di farmaci noti come inibitori della deacetilasi di astone.

I ricercatori hanno condotto uno studio di fase II che ha incluso 37 pazienti con linfoma mantellare di nuova diagnosi., L’età media dei pazienti era di 64 anni e il 95% dei pazienti presentava malattia allo stadio IV. I pazienti hanno ricevuto la combinazione di tre farmaci ogni 28 giorni per un massimo di sei cicli. Le risposte sono state valutate dopo due e sei cicli. I risultati hanno indicato un tasso di risposta globale del 100%, il che significa che ogni paziente ha avuto una risposta al trattamento. Inoltre, l ‘ 86% dei pazienti ha avuto una remissione completa e il 14% ha avuto una remissione parziale.

La maggior parte degli effetti indesiderati era ematologica e reversibile e comprendeva neutropenia, trombocitopenia, affaticamento, anoressia e disidratazione., C’è stata una morte durante lo studio—un paziente con linfoma mantellare refrattario recidivante con ampio coinvolgimento polmonare, che è morto di emorragia polmonare.

Ad un follow-up mediano di 14,7 mesi quattro pazienti hanno avuto una recidiva e tre sono deceduti. Dei pazienti recidivanti, due avevano MCL blastico. Nessun paziente che ha raggiunto una risposta completa è recidivato.

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