Introduzione
La malattia di Still adulta (ASD) è una malattia sistemica non comune di eziologia sconosciuta e caratteristiche infiammatorie, con un ampio spettro di presentazioni cliniche. Non ci sono dati epidemiologici sulla sua incidenza o prevalenza e non esiste un test diagnostico patognomonico; dato il suo comportamento e la mancanza di test diagnostici è considerata una diagnosi per esclusione., Vari criteri sono stati proposti per la sua diagnosi, compresi quelli di Yamaguchi che consentono un approccio diagnostico accurato.1
La fisiopatologia dell’ASD non è ancora completamente compresa. Sono state postulate numerose cause come agenti infettivi, fattori genetici e alterazioni nella regolazione della risposta immunitaria e dell’apoptosi, ma non ci sono ancora dati concreti.,2-6 Gli agenti infettivi postulati, basati sulle relazioni temporali tra l’insorgenza della malattia e l’evidenza sierologica, sono parvovirus B19, rosolia, echovirus 7, Epstein–Barr, citomegalovirus, Coxsackie B4, Clamidia e Yersinia; tuttavia, non è stato possibile stabilire una relazione definitiva.2
Le vie immunologiche della malattia sono state considerate le più significative nella fisiopatologia., Gli studi hanno dimostrato che le interleuchine proinfiammatorie (IL) svolgono un ruolo vitale nella patogenesi7,8 e livelli elevati di IL-1 sono stati rilevati nella malattia non trattata, che è stata correlata con l’attività e la gravità della malattia.9 Allo stesso modo, questa risposta di fase acuta è considerata la responsabile della stimolazione della sintesi della ferritina e, in particolare, l’IL-18 favorisce tale stimolazione e svolge un ruolo importante nelle manifestazioni della malattia, correlando con i livelli di neutrofili nel sangue.,10
Le principali manifestazioni della malattia sono la febbre intermittente prevalentemente la sera, di solito per meno di 4 ore, associata ad eruzione maculopapulare color salmone evanescente sul tronco e sulle estremità. Può essere accompagnato da un impegno congiunto che coinvolge principalmente i polsi, le ginocchia e le caviglie, anche se qualsiasi articolazione può essere interessata, tende anche ad essere simmetrica e bilaterale. Inoltre, può verificarsi odinofagia, epatosplenomegalia e manifestazioni gravi come pleuropericardite, versamento pleurico e polmonite interstiziale.,11,12 Paraclinicamente, può verificarsi con leucocitosi e neutrofilia in più dell ‘ 80% dei casi, alterazioni dei test di funzionalità epatica, aumento della ferritina fino a 5 volte il valore superiore normale e aumento della ferritina glicosilata. Le emocolture e i test di autoimmunità sono negativi.13 Sono stati utilizzati diversi criteri di classificazione, essendo quelli di Yamaguchi i più comunemente usati data la loro sensibilità (93%). Altri criteri riconosciuti sono quelli di Cush e Fautrel con una sensibilità dell ‘ 80% per entrambi.,11
Viene presentata una serie di 17 casi diagnosticati nella città di Santiago de Cali, in 2 centri di livello 3 della città. Viene fatta la descrizione clinica dei pazienti e il metodo diagnostico e viene anche descritto come è stato il trattamento dei pazienti e i risultati precedentemente ottenuti. La mancanza di prove, a causa della bassa prevalenza della malattia, motiva la realizzazione di questo tipo di serie di casi per una migliore comprensione del comportamento della malattia nella nostra popolazione.
Materiali e metodi
Studio retrospettivo di una serie di casi., 17 casi con diagnosi di ASD sulla base dei criteri di Yamaguchi, in 2 cliniche di livello 3 di Santiago de Cali, nel periodo tra il 2009 e il 2014 (15 dal Centro medico Imbanaco e 2 dalla società Comfenalco Valle Unilibre). Vengono analizzati l’età, il sesso, la classificazione clinica, il tempo trascorso tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, il trattamento utilizzato e le caratteristiche cliniche e di laboratorio. Per le analisi sono state utilizzate solo le percentuali (Tabella 1).,
risultaticaratteristiche cliniche dei pazienti
La maledizione della malattia ha avuto una durata approssimativa di 40 giorni tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi. I casi di diagnosi rapida sono stati collegati a una consultazione più tempestiva a un reumatologo. il 95% dei pazienti aveva la febbre, tutti dall’inizio della malattia. Tutti i pazienti avevano la caratteristica eruzione cutanea. l ‘ 86% dei pazienti presentava un coinvolgimento articolare ad un certo punto della malattia, generalmente associato agli episodi febbrili., La metà dei pazienti presentava odinofagia e il 30% del totale presentava adenopatie palpabili all’esame obiettivo. Solo un paziente ha avuto epatomegalia con alterazione transitoria dei test di funzionalità epatica (Fig. 1).
Caratteristiche cliniche in scala percentuale in base ai dati ottenuti da tutti i pazienti.
Laboratorio caratteristiche dei pazienti
La maggior parte dei pazienti (93%) esposto leucocitosi con neutrofilia (≥10.000 leucociti/mm3, ≥80% neutrofili), senza avere una chiara correlazione con un’alterazione del livello di piastrine. I reagenti in fase acuta (velocità di sedimentazione, proteina C-reattiva) sono caratterizzati dall’essere elevati nell ‘ 86% dei pazienti. Tutti i pazienti avevano autoanticorpi negativi. l ‘ 80% dei pazienti è stato coltivato senza aver isolato alcun germe., Una biopsia cutanea è stata eseguita nel 26% dei pazienti, elaborata nello stesso laboratorio, i cui risultati mostrano una reazione infiammatoria senza germe identificato nei campioni.
Trattamento
Tutti i pazienti hanno ricevuto steroidi come base del trattamento medico con risposta adeguata. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono stati utilizzati nella metà dei pazienti con una risposta limitata. Va detto che non è stato utilizzato uno schema standard. Nessun paziente ha ricevuto monoterapia. il 50% dei pazienti ha ricevuto un trattamento con steroidi, metotrexato e idrossiclorochina con risposta adeguata., il 33% dei pazienti è stato gestito con steroidi e idrossiclorochina, allo stesso modo, con una buona risposta. Non si può affermare che uno schema terapeutico sia migliore di un altro, poiché non è la priorità del presente testo, e non ci sono studi di bioequivalenza, ma possiamo dire che lo schema combinato ha fatto la differenza. Solo uno dei pazienti ha utilizzato la terapia biologica come trattamento di prima linea, senza l’uso preliminare di altri schemi terapeutici, con i quali si è verificato un miglioramento dei sintomi., La scelta tra i diversi schemi terapeutici di ciascun reumatologo era basata sul grado di coinvolgimento della malattia al momento della diagnosi.
Discussione
Descriviamo una serie di 17 casi di ASD di esordio adulto. I sintomi più diffusi sono stati febbre, rash maculopapulare e poliartralgia; per quanto riguarda i risultati paraclinici, i più diffusi sono stati leucocitosi con neutrofilia, elevati reagenti in fase acuta e iperferritinemia., I criteri di Yamaguchi sono stati soddisfatti nella maggior parte dei nostri pazienti, suggerendo che sono i più appropriati, come è stato menzionato in studi precedenti.14 Vale la pena sottolineare l’importanza della ferritina nella diagnosi e nel follow-up lungo diversi studi,15,16 nella nostra serie è stato evidenziato che in oltre il 50% dei pazienti era presente un valore superiore al normale; poiché non sono stati ancora convalidati come parte del metodo diagnostico, è stato suggerito che potrebbero essere strumenti guida.,
Proprio come menzionato in diverse serie di casi che si parla di trattamento di questa patologia,17,18 gestione con steroidi, è stato avviato nel 100% dei pazienti, con la quale la remissione dei sintomi è stato raggiunto; tuttavia, al fine di mantenere la remissione della malattia, malattia modulare farmaci sono stati usati in combinazione, nel 50% dei pazienti, dal momento che la remissione previsto e commentato negli studi di 76% non è stato raggiunto quando sono stati utilizzati in monoterapia. Non è stato somministrato un altro tipo di farmaci modulanti come leflunomide, azatioprina, ciclosporina e micofenolato., D’altra parte, in quei pazienti con più grave di presentazione si è deciso di iniziare il trattamento con terapia biologica con tocilizumab, in una prima linea a causa della gravità dei sintomi, e in altri a causa di un fallimento terapeutico con l’idrossiclorochina, leflunomide e prednisolone, poiché non era possibile ridurre la dose di prednisolone al di sotto di 15 mg/giorno., Confrontando i risultati con tocilizumab, che è stata valutata in altre serie di casi e in aperto, multicentrico, studio retrospettivo,19,20 con il nostro, risultati simili sono stati trovati dopo i fallimenti con farmaci di prima linea; anche se sappiamo che non è la terapia biologica di prima scelta, non è stato possibile utilizzare anakinra a causa della mancanza di disponibilità nel nostro paese.,21
Nel nostro paese è stata condotta una serie di casi che dimostra che ci sono pazienti che hanno forme atipiche di presentazione e con un maggiore coinvolgimento sistemico,22 tuttavia, confrontando tali risultati con la nostra serie abbiamo scoperto che c’è molta somiglianza tra la frequenza di comparsa di gravi presentazioni e crediamo che il corso della malattia tende ad essere più benigno data la forma di presentazione di una serie di casi. Ciò potrebbe essere spiegato perché i siti da cui sono stati prelevati i pazienti sono di elevata complessità e ricevono i casi più gravi.,
non sono controllati e randomizzati studi clinici che hanno valutato il trattamento di questa malattia e le informazioni che abbiamo proviene da studi osservazionali; per questo motivo, riteniamo che la terapeutica definitiva linea guida dovrebbe essere fatto con 2 malattia di modulazione dei farmaci e, secondo la presentazione e la gravità dei sintomi, terapia biologica dovrebbe essere avviato al fine di ottenere una remissione completa della malattia. Nel nostro ambiente, il farmaco da iniziare sarebbe tocilizumab; tuttavia, sottolineiamo che anakinra sarebbe il farmaco ideale.,
Conclusione
L’ASD è una patologia rara che rappresenta una grande sfida diagnostica nel contesto della febbre di origine sconosciuta; è importante avere un alto indice di sospetto ma dovrebbe essere una diagnosi per esclusione. Poiché questa malattia è rara, non ci sono abbastanza studi epidemiologici per caratterizzarne la prevalenza e l’incidenza globali., Un’adeguata anamnesi, un buon esame fisico, una buona diagnosi differenziale e l’applicazione dei criteri clinici e paraclinici sono necessari per poter raggiungere la diagnosi e iniziare il trattamento appropriato con uno schema combinato, di solito, al fine di migliorare la qualità della vita del paziente.
Informazioni eticheprotezione di soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che non sono stati eseguiti esperimenti su esseri umani o animali per questa indagine.
Riservatezza dei dati
Gli autori dichiarano che nessun dato paziente appare in questo articolo.,
Diritto alla privacy e consenso informato
Gli autori dichiarano che nessun dato del paziente appare in questo articolo.
Finanziamento
Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento per l’elaborazione di questo manoscritto.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
