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I test di base eseguiti in qualsiasi paziente con problemi di sanguinamento sono un esame emocromocitometrico completo-CBC (in particolare conta piastrinica), tempo di tromboplastina parziale attivata-APTT, tempo di protrombina con rapporto internazionale normalizzato-PTINR, tempo di trombina-TT e livello di fibrinogeno. I pazienti con test anomali in genere sottoposti a ulteriori test per emofilia. Altri saggi di fattore di coagulazione possono essere eseguiti a seconda dei risultati di uno schermo di coagulazione., I pazienti con malattia di von Willebrand mostrano in genere un tempo di protrombina normale e un prolungamento variabile del tempo parziale di tromboplastina.

Quando si sospetta VWD, il plasma sanguigno di un paziente deve essere studiato per carenze quantitative e qualitative di VWF. Ciò si ottiene misurando la quantità di VWF in un test dell’antigene VWF e la funzionalità di VWF con un test di legame della glicoproteina (GP)Ib, un test di legame del collagene o un test di attività del cofattore di ristocetina (RiCof) o di agglutinazione piastrinica indotta da ristocetina (RIPA)., I livelli di fattore VIII vengono anche effettuati perché il fattore VIII è legato alla VWF che protegge il fattore VIII da una rapida degradazione nel sangue. La carenza di VWF può quindi portare a una riduzione dei livelli di fattore VIII, il che spiega l’aumento del PTT. Livelli normali non escludono tutte le forme di VWD, in particolare il tipo 2, che può essere rivelato solo studiando l’interazione piastrinica con il subendotelio sotto flusso, uno studio di coagulazione altamente specializzato non eseguito di routine nella maggior parte dei laboratori medici., Un test di aggregazione piastrinica mostrerà una risposta anormale a ristocetina con risposte normali agli altri agonisti utilizzati. Un test della funzione piastrinica può dare un tempo anormale di chiusura del collagene / epinefrina e, nella maggior parte dei casi, un tempo normale di collagene/ADP. Il tipo 2N può essere considerato se i livelli di fattore VIII sono sproporzionatamente bassi, ma la conferma richiede un test di “legame con il fattore VIII”. Ulteriori test di laboratorio che aiutano a classificare i sottotipi di VWD includono l’analisi multimer di von-willebrand, il test di aggregazione piastrinica indotta da ristocetina modificato e il propeptide VWF al propeptide del rapporto antigene VWF., In caso di sospetta sindrome di von-Willebrand acquisita, deve essere eseguito uno studio di miscelazione (analisi del plasma del paziente insieme a plasma normale/PNP raggruppato e una miscela dei due testati immediatamente, a un’ora e a due ore). Il rilevamento di VWD è complicato dal fatto che VWF è un reagente in fase acuta con livelli in aumento di infezione, gravidanza e stress.

Il test per VWD può essere influenzato da procedure di laboratorio. Esistono numerose variabili nella procedura di test che possono influire sulla validità dei risultati del test e possono comportare una diagnosi mancata o errata., Le probabilità di errori procedurali sono in genere maggiori durante la fase preanalitica (durante la raccolta lo stoccaggio e il trasporto del campione), specialmente quando il test viene contratto a un impianto esterno e il campione viene congelato e trasportato su lunghe distanze. Gli errori diagnostici non sono rari e il tasso di competenza dei test varia tra i laboratori, con tassi di errore che vanno dal 7 al 22% in alcuni studi fino al 60% nei casi di errata classificazione del sottotipo VWD., Per aumentare la probabilità di una diagnosi corretta, i test devono essere eseguiti in una struttura con trattamento immediato in loco in un laboratorio specializzato di coagulazione.

TypesEdit

I quattro tipi ereditari di VWD descritti sono tipo 1, tipo 2, tipo 3 e pseudo – o tipo piastrinico. La maggior parte dei casi sono ereditari, ma sono state descritte forme acquisite di VWD. La classificazione della Società Internazionale di Trombosi ed emostasi dipende dalla definizione di difetti qualitativi e quantitativi.,

Tipo 1Edit

Tipo 1 VWD (60-80% di tutti i casi di VWD) è un difetto quantitativo che è eterozigote per il gene difettoso. Può derivare dal fallimento di secernere VWF nella circolazione o da VWF essere eliminato più rapidamente del normale. I livelli diminuiti di VWF sono rilevati al 20-50% del normale, cioè 20-50 UI.,

Molti pazienti sono asintomatici o possono presentare sintomi lievi e non hanno una coagulazione chiaramente compromessa, il che potrebbe suggerire un disturbo emorragico. Spesso, la scoperta di VWD si verifica incidentalmente ad altre procedure mediche che richiedono un lavoro di sangue. La maggior parte dei casi di tipo 1 VWD non vengono mai diagnosticati a causa della presentazione asintomatica o lieve di tipo I e la maggior parte delle persone di solito finiscono per condurre una vita normale priva di complicazioni, con molti che non sono consapevoli di avere il disturbo.,

Problemi possono, tuttavia, sorgere in alcuni pazienti sotto forma di sanguinamento dopo un intervento chirurgico (comprese le procedure dentali), lividi evidenti o menorragia (periodi mestruali pesanti). La minoranza di casi di tipo 1 può presentarsi con gravi sintomi emorragici.

Tipo 2Edit

Tipo 2 VWD (15-30% dei casi) è un difetto qualitativo e la tendenza al sanguinamento può variare tra gli individui. Esistono quattro sottotipi: 2A, 2B, 2M e 2N.Questi sottotipi dipendono dalla presenza e dal comportamento dei multimeri sottostanti.,

Tipo 2AEdit

La capacità dei fattori qualitativamente difettosi di von Willebrand di fondersi e formare grandi multimeri VWF è compromessa, con conseguente diminuzione della quantità di grandi multimeri VWF e bassa attività RCoF. Solo piccole unità multimer vengono rilevate nella circolazione. Il dosaggio dell’antigene del fattore di Von Willebrand (VWF:Ag) è basso o normale.

Tipo 2BEdit

Questo è un difetto di “guadagno di funzione”., La capacità del VWF qualitativamente difettoso di legarsi al recettore della glicoproteina Ib (GPIb) sulla membrana piastrinica è anormalmente migliorata, portando al suo legame spontaneo alle piastrine e alla successiva rapida clearance delle piastrine legate e dei grandi multimeri VWF. Può verificarsi trombocitopenia. I grandi multimeri VWF sono ridotti o assenti dalla circolazione.

L ‘ attività del cofattore di ristocetina è bassa quando il plasma povero di piastrine del paziente viene analizzato contro piastrine donatrici normali fissate alla formalina., Tuttavia, quando il test viene eseguito con le piastrine del paziente (plasma ricco di piastrine), una quantità inferiore al normale di ristocetina provoca l’aggregazione. Ciò è dovuto ai grandi multimeri VWF che rimangono legati alle piastrine del paziente. I pazienti con questo sottotipo non sono in grado di utilizzare la desmopressina come trattamento per il sanguinamento, perché può portare ad aggregazione piastrinica indesiderata e aggravamento della trombocitopenia.,

Tipo 2MEdit

Il tipo 2M VWD è un difetto qualitativo del VWF caratterizzato dalla sua ridotta capacità di legarsi al recettore GPIb sulla membrana piastrinica e dalla normale capacità di multimerizzazione. I livelli di antigene VWF sono normali. L’attività del cofattore di ristocetina è diminuita e nella circolazione sono presenti multimeri VWF di grandi dimensioni ad alto peso molecolare.

Tipo 2N (Normandia)Modifica

Questa è una carenza del legame di VWF al fattore VIII della coagulazione. Il test dell’antigene VWF è normale, indicando la quantità normale di VWF. Il test di cofattore di ristocetina è normale., Il test per il fattore VIII della coagulazione ha rivelato una marcata diminuzione quantitativa equivalente ai livelli osservati nell’emofilia A. Ciò ha portato ad alcuni pazienti con VWD di tipo 2N diagnosticati erroneamente come affetti da emofilia A.

Tipo 3Edit

Il tipo 3 è la forma più grave di VWD (omozigote per il gene difettoso) ed è caratterizzato da completa assenza di produzione di VWF. Il fattore di von Willebrand non è rilevabile nel test dell’antigene VWF., Poiché il VWF protegge il fattore VIII della coagulazione dalla degradazione proteolitica, la totale assenza di VWF porta a livelli estremamente bassi di fattore VIII, equivalenti a quelli osservati nell’emofilia A grave con le sue manifestazioni cliniche di emorragie esterne ed interne potenzialmente letali. Il modello di ereditarietà del tipo VWD 3 è autosomico recessivo, mentre il modello di ereditarietà dell’emofilia A è recessivo X-linked.

Piastrina-tipoEdit

Piastrina-tipo VWD (noto anche come pseudo-VWD) è un difetto genetico autosomica dominante delle piastrine., Il VWF è qualitativamente normale e il test genetico del gene von Willebrand e della proteina VWF non rivela alcuna alterazione mutazionale. Il difetto risiede nel recettore GPIb qualitativamente alterato sulla membrana piastrinica che aumenta la sua affinità per legarsi al VWF. Grandi aggregati piastrinici e multimeri VWF ad alto peso molecolare vengono rimossi dalla circolazione con conseguente trombocitopenia e multimeri VWF diminuiti o assenti. L ‘ attività del cofattore di ristocetina e la perdita di grandi multimeri VWF sono simili a VWD di tipo 2B.,

Acquisitomodifica

La VWD acquisita può verificarsi in pazienti con autoanticorpi. In questo caso, la funzione di VWF non è inibita, ma il complesso anticorpale VWF viene rapidamente eliminato dalla circolazione.

Una forma di VWD si verifica in pazienti con stenosi della valvola aortica, che porta a sanguinamento gastrointestinale (sindrome di Heyde). Questa forma di VWD acquisita può essere più diffusa di quanto si pensi attualmente. Nel 2003, Vincentelli et al., ha osservato che i pazienti con VWD acquisita e stenosi aortica sottoposti a sostituzione della valvola hanno sperimentato una correzione delle loro anomalie emostatiche, ma che le anomalie emostatiche possono ripresentarsi dopo 6 mesi quando la valvola protesica è una scarsa corrispondenza con il paziente.Allo stesso modo, la VWD acquisita contribuisce alla tendenza al sanguinamento nelle persone con un impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistro (una pompa che pompa il sangue dal ventricolo sinistro del cuore nell’aorta).