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In questa breve recensione, discutiamo la logica per l’occlusione dell’appendice atriale sinistra (LAA) e i dati di supporto sugli esiti dopo la chiusura di LAA.

La fibrillazione atriale (AF) è l’aritmia cardiaca significativa più comune, che colpisce più di 33 milioni di individui in tutto il mondo.1 L’incidenza è in aumento in frequenza con l’età della popolazione e come programmi di screening documentano AF asintomatica. Questa è un’aritmia estremamente importante e implicata come la seconda eziologia più comune per l’ictus., Sebbene l’anticoagulazione orale sia utile per ridurre il rischio di ictus, 1 paziente su 10 ha una controindicazione alla terapia con warfarin.2 Inoltre, 1 su 5 pazienti in studi clinici randomizzati per la prevenzione di ictus interrotto nuovi anticoagulanti orali durante il follow-up, lasciando questi individui non protetti. Tra i pazienti che tollerano warfarin o nuovi anticoagulanti orali, sanguinamento maggiore o ricorrente, emorragie intracraniche e simili spesso portano all’interruzione dell’anticoagulazione., Quasi il 40% dei pazienti a rischio di ictus non riceve quindi alcun anticoagulante a causa di controindicazioni, sanguinamento o preferenze del paziente/medico.3 Studi precedenti hanno riportato che > il 90% degli emboli cardiaci nella fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) ha origine nel LAA.4 L’occlusione LAA è quindi emersa come alternativa per la prevenzione dell’ictus in tali pazienti con un rischio di ictus elevato (basato sul punteggio CHADS2 o più comunemente CHA2DS2-VASc) che hanno un razionale appropriato per evitare l’anticoagulazione orale.,

Il dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific; Natick, MA) è il dispositivo di chiusura percutanea LAA approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) più ampiamente studiato e disponibile negli Stati Uniti. È costituito da un telaio nitinol semi-sferico con rivestimento a membrana in polietilene tereftalato per bloccare l’embolizzazione del trombo e 10 barbe di fissazione che ancorano il dispositivo nel LAA., Il dispositivo è distribuito transettalmente facendo uso di una guaina dedicata di 14 Fr e di un catetere di consegna di 12 Fr, solitamente nell’ambito dell’ecocardiografia transesofagea e della guida fluoroscopica, ma può anche essere disposto facendo uso dell’ecocardiografia intracardiaca. Lo studio pivotal PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) ha randomizzato 707 pazienti con NVAF e un ulteriore fattore di rischio per l’ictus al warfarin aggiustato per dose o alla chiusura LAA con WATCHMAN in modo 2:1.,5 Il punto finale primario di ictus, embolia sistemica e morte cardiovascolare o inspiegabile si è verificato nel 3% nel gruppo WATCHMAN rispetto al 4,9% (percentuale per 100 anni paziente) nel gruppo warfarin (rapporto di rischio 0,62; intervallo di confidenza del 95%, 0,35-1,25). Gli ictus emorragici erano più bassi con il dispositivo WATCHMAN. C’è stata anche una riduzione del punto finale composito di disabilitazione dell’ictus o della morte nel braccio di GUARDIA (RR 0,41; IC al 95%, 0,22-0,82). Tuttavia, vi è stato un aumento degli eventi primari di sicurezza nel braccio di guardia (RR 1,69; IC al 95%, 1,01-3.,19), incluso grave versamento pericardico nel 5% di questi pazienti. A causa delle preoccupazioni circa il potenziale rischio per la sicurezza iniziale, sono stati necessari ulteriori dati per l’approvazione della FDA.

Nello studio di follow-up PREVAIL (Valutazione del dispositivo di chiusura LAA di WATCHMAN in pazienti con fibrillazione atriale rispetto alla terapia a lungo termine con Warfarin), 407 pazienti (con un punteggio CHADS2 relativamente più alto di 2,6 rispetto a PROTECT-AF) sono stati randomizzati in modo simile in modo 2:1 a WATCHMAN e warfarin., Il primo punto finale primario di ictus, embolia sistemica o morte inspiegabile non ha soddisfatto il margine di non inferiorità pre-specificato. Tuttavia, il secondo punto finale co-primario di ictus o embolia sistemica > 7 giorni dopo la randomizzazione ha incontrato il suo margine di non inferiorità statistica.6 Complicazioni procedurali sono diminuite al 4,2% rispetto all ‘ 8,7% di PROTECT AF (p = 0,004). La meta-analisi a livello di paziente dei dati del registro PROTECT, PREVAIL e continued access ha inoltre mostrato un ictus emorragico inferiore (0.15 vs. 0.,96 eventi per 100 anni paziente di follow-up), morte cardiovascolare/inspiegabile (1,1 vs. 2,3 eventi per 100 anni paziente, p = 0,006) e sanguinamento non procedurale (6 vs. 11,3 eventi per 100 anni paziente, hazard ratio 0,51, p = 0,006) con il dispositivo WATCHMAN rispetto a warfarin.7

I pazienti devono essere in trattamento con warfarin per almeno 45 giorni post-SENTINELLA. Questo regime è stato scelto per consentire l’endotelializzazione del dispositivo. I pazienti possono quindi passare a clopidogrel e aspirina (per altri 4.,5 mesi e poi l’aspirina 325 mg a tempo indeterminato in seguito) se la residua perdita di ecocardiografia transesofagea a 45 giorni è <5 mm. Una recente pubblicazione studio retrospettivo multicentrico trovare l’uso dei nuovi anticoagulanti orali nel post-SENTINELLA periodo per essere associato con tassi simili di eventi di sanguinamento (0.5 vs 0.9%, p = 0.6) e composito di dispositivo relativi trombosi o tromboembolie (1.4 vs 0.9%, p = 1) rispetto ininterrotta del warfarin.,8 Non ci sono dati randomizzati per confrontare l’efficacia del dispositivo WATCHMAN in pazienti che non possono tollerare anche anticoagulanti a breve termine. Tuttavia, nello studio ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology), il tasso di ictus per tutte le cause o di embolia sistemica (2,3% all’anno) nei pazienti con il dispositivo Watchman è stato >del 60% inferiore al previsto in una popolazione con un punteggio medio CHADS2 di 2,8 trattata con terapia antipiastrinica.,9 È stato avviato uno studio clinico randomizzato dedicato (ASAP TOO ) su pazienti con NVAF ad aumentato rischio di ictus ma che non sono candidati ad alcun tipo di anticoagulazione, randomizzando i pazienti sia a Watchman e aspirina/clopidogrel sia a terapia medica conservativa da sola con aspirina e/o clopidogrel.

Alcuni degli altri dispositivi percutanei includono un AMPLATZER cardiac plug o il dispositivo AMPLATZER Amulet (St. Jude Medical; Saint Paul, MN) e il dispositivo WaveCrest (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), entrambi disponibili in Europa., Il tappo cardiaco AMPLATZER è costituito da un telaio nitinol autoespandibile con un lobo distale collegato a un disco prossimale da una vita articolata e 6-10 coppie di fili stabilizzanti attorno al perimetro distale. La più ampia letteratura disponibile su questo dispositivo (n = 1.047) ha dimostrato un rischio annuale di ictus del 2,3% (59% inferiore al previsto in base ai punteggi di rischio del paziente).10 Una nuova iterazione di questo dispositivo (AMPLATZER Amulet device) è segnalata per avere un tasso inferiore di perdite periprocedurali senza rischio di dislocamento., WaveCrest consiste di una struttura del nitinol e di una copertura espansa del politetrafluoroetilene ed è un dispositivo relativamente breve progettato per spiegamento prossimale. Sono attesi i risultati degli studi randomizzati in corso per entrambi questi dispositivi.

Il dispositivo di consegna della sutura LARIAT (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) e in-trial Aegis dispositivo (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Canada) offrono un approccio epicardico alternativo all’occlusione LAA, specialmente nei pazienti che non possono tollerare alcun anticoagulante o non hanno un’anatomia LAA adatta per l’occlusione endocardica., Nella più grande serie pubblicata per LARIAT (n = 712), il successo procedurale è stato raggiunto nel 95,5%.11,12 Problemi di sicurezza procedurale rimangono con LARIAT a causa di possibili perforazioni LAA e tamponamento che richiedono un intervento chirurgico cardiaco urgente. Il dispositivo Aegis è stato finora studiato solo in modelli canini.

Sono state impiegate tecniche toracoscopiche sia aperte che minimamente invasive per l’occlusione chirurgica della LAA, sebbene i dati precedenti fossero limitati e la chiusura incompleta fosse una preoccupazione. Dispositivi più recenti come il sistema Atriclip epicardico (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) potrebbe offrire tassi superiori di occlusione efficace. L’attuale European Society of Cardiology e American Heart Association/American College of Cardiology linee guida suggeriscono che l’escissione chirurgica del LAA può essere presa in considerazione in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca o chirurgia di fibrillazione atriale toracoscopica (grado IIB).13

Alcuni degli ostacoli all’utilizzo diffuso dell’occlusione LAA includono competenze tecniche, rischio di complicanze, mancanza di dati comparativi diretti contro nuovi anticoagulanti orali e problemi di prezzo / rimborso., L’esperienza dell’operatore con il dispositivo WATCHMAN sta migliorando e il tasso di complicanze è stato basso anche con nuovi operatori nell’esperienza reale post-approvazione FDA.14 Ulteriori dati comparativi saranno disponibili su occlusioni LAA rispetto a nuovi anticoagulanti orali man mano che saranno disponibili i risultati degli studi in corso.15 Inoltre, diversi studi hanno dimostrato in precedenza l’efficacia in termini di costi dell’occlusione LAA per NVAF16 ancor più dei nuovi anticoagulanti orali.,17 In conclusione, l’occlusione LAA offre una procedura consolidata per i pazienti NVAF che non sono candidati all’anticoagulazione a lungo termine.

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    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

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