L’osteomielite della mascella è una malattia infiammatoria relativamente rara nei paesi sviluppati.8 L’eziologia non è nota e le teorie includono infezione batterica (dentale o batteriemia da focolai distanti), carenza vascolare (endarterite localizzata), malattia autoimmune7 o trauma.,9 Condizioni che alterano la vascolarizzazione dell’osso come radiazioni, malignità, osteoporosi, osteopetrosi e malattia di Paget predispongono all’osteomielite. Malattie sistemiche come diabete, anemia e malnutrizione che causano concomitanti alterazioni nelle difese dell’ospite influenzano profondamente il decorso dell’osteomielite.10 L’incidenza della malattia è diminuita drasticamente con l’introduzione di antibiotici e il miglioramento della salute generale della popolazione insieme all’accesso alle cure mediche e dentistiche.,11,12,13
Le mascelle sono uniche rispetto ad altre ossa del corpo in quanto la presenza dei denti crea un percorso diretto per gli agenti infettivi e infiammatori di invadere l’osso per mezzo di carie e malattia parodontale.14 L’osso orale sembra essere particolarmente resistente alle infezioni nonostante l’esposizione alla flora orale.15 Questo ribadisce ulteriormente la rarità della mandibola sperimentando osteomielite.
Microbiologia
L’osteomielite delle ossa lunghe è normalmente attribuita allo Staphylococcus aureus mentre nell’osteomielite mandibolare è solitamente considerata una malattia polimicrobica.,8 La ricerca di un agente eziologico infettivo della PCO ha portato alcuni ricercatori a studiare i campioni microbiologici prelevati da campioni chirurgici. Studi batteriologici e sierologici hanno dimostrato Propionibacterium acnes, 16 specie di Actinomyces o Eikenella corrodens17 come agenti causali,ma le colture delle lesioni ossee mostrano spesso risultati negativi18, 19 e nessun microrganismo specifico è stato identificato come agente eziologico dominante.11,12,13 Questo mostra quindi il differenziale tra l’osteomielite nelle ossa lunghe e la mandibola., Dove in ossa lunghe infezione è via Staphylococcus aureus che di solito viene trasferito attraverso il flusso sanguigno, questo ha dimostrato di non essere il caso quando la mandibola è interessato.
Imaging
Rimane molta scelta quando si considera l’imaging per l’osteomielite. Una semplice radiografia panoramica dentale può essere sufficiente per diagnosticare questa condizione. Tuttavia, il processo di malattia può diventare evidente solo sulla radiografia nelle ultime fasi. MRI T1 immagini ponderate sono di solito meglio come tessuto infiammato crea bassa intensità del segnale nel segnale normalmente luminoso di grasso contenuto nel midollo.,2 La risonanza magnetica non mostra caratteristiche specifiche in grado di fare una diagnosi, ma mostra l’entità delle lesioni e può essere utile nel monitoraggio della malattia.20,21 L’uso del cono beam CT consente un’immagine di alta qualità di un’area selezionata. Questo imaging è stato utilizzato per i casi sopra descritti e ha dimostrato di fornire informazioni accurate e dettagliate.
Diagnosi differenziale
Le diagnosi differenziali di PCO ancora da diagnosticare includono entità maligne e benigne discusse da Eyrich et al., 6 Baltensperger et al.22 e Soubrier et al.,23 I benigni includono fibroma ossificante e non ossificante, infezione delle ghiandole salivari (parotite ricorrente giovanile o scialoadenite ricorrente cronica) e linfoadenite cronica non specifica. Le entità maligne che dovrebbero essere considerate a causa della natura insidiosa della PCO sono il sarcoma di Ewing, l’osteosarcoma, il condrosarcoma, il linfoma non-Hodgkin e la malattia metastatica.
Patogenesi
I vari trattamenti per la PCO riflettono la mancanza di comprensione dell’eziologia di questa malattia., Si pensa che la natura relativamente avascolare e ischemica della regione infetta e del sequestro produca un’area di ridotta tensione dell’ossigeno e un’area che gli antibiotici non possono penetrare. La ridotta tensione dell’ossigeno riduce efficacemente le attività batteriocide dei polimorfoleucociti e favorisce anche la conversione di un’infezione precedentemente aerobica in una anaerobica. Il tasso di diffusione degli antibiotici nell’osso morto è così basso che spesso è impossibile raggiungere gli organismi indipendentemente dalla concentrazione esterna., Ciò può portare a concentrazioni di antibiotici inefficaci nel sito di infezione nonostante i livelli sierici indichino concentrazioni terapeutiche.24
Trattamento
Il trattamento varia da una gamma di semplici approcci non invasivi a trattamenti più invasivi e radicali. L’approccio non chirurgico comprende: antibiotici, 23 FANS,23 ossigenoterapia iperbarica,25 trattamento con bifosfonati,15, 23 e rilassanti muscolari.,18 In seguito al fallimento di un approccio non chirurgico,un intervento chirurgico da considerare include solo decorticazioni,25 decorticazioni con innesto osseo,26 resezione parziale (marginale), 27 e resezione segmentale.23,27 Sfortunatamente, la gestione conservativa invariabilmente potrebbe portare a recidive multiple della malattia, e la gestione aggressiva può portare a una significativa comorbilità con conseguente necessità di chirurgia ricostruzione7 lasciando quindi il clinico con un dilemma.,
Le caratteristiche cliniche eccezionali dei due casi erano la natura intensa e incontrollabile del dolore con pochi o nessun segno fisico di accompagnamento. Gli indicatori infiammatori erano normali. La disparità tra segni e sintomi era così grande da far dubitare il clinico della veridicità della storia del paziente. La combinazione di RM e CBCT è stata utile per distinguere i cambiamenti nell’osso., La lezione tratta da questi casi è che nelle prime fasi dell’osteomielite cronica, l’identificazione della malattia dipende in gran parte dal giudizio clinico piuttosto che dai test ematologici e radiografici. Un’altra caratteristica era la riluttanza dell’infezione a rispondere al regime standard di antibiotici orali, probabilmente a causa della teoria della patogenesi proposta in precedenza. Sono necessari corsi piuttosto lunghi di antibiotici IV per risolvere l’infezione. Gli antibiotici orali sembrano inefficaci.
Il ruolo di un’iniezione intra-ossea nell’induzione dell’osteomielite rimane poco chiaro., La letteratura pubblicata ha dichiarato sintomi di dolore e gonfiore dopo la somministrazione di un’iniezione intra-ossea post-operatoria.28,29,30 Inoltre Replogle et al.29 ha riportato una purificazione dopo iniezione intra-ossea che si è risolta fino a 14 giorni dopo la somministrazione senza alcuna morbilità. Questa forma di analgesia non è stata associata con osteomielite nella letteratura medica. Tuttavia, era ovvio come fattore istigatore nel secondo caso. Rimane un mistero perché un paziente adulto sano dovrebbe sviluppare osteomielite dopo una semplice iniezione intra-orale.
