DISCUSSIONE
ritmo Giunzionale appare quando non c’è (a) alto tono vagale; (b) rallentamento della primaria pacemaker atriale, di solito il seno-atriale (SA) nodo; (c) l’accelerazione di una filiale di pacemaker; (d) atrioventricolare (AV) o SA blocco; o (e) una combinazione di cause (b) e (d).,4,5 Breslow et al6 hanno riportato un caso in cui un ritmo giunzionale accelerato (frequenza ventricolare >60 bpm) durante l’anestesia generale è tornato al ritmo sinusale dopo iniezione endovenosa di propranololo (un agente bloccante β-adrenergico non selettivo). Hanno suggerito che il ritmo giunzionale accelerato derivasse dall’accelerazione delle cellule del pacemaker nodale AV, come notato nella causa (c), sopra. L’aumentata automaticità delle cellule nodali AV è mediata da una maggiore attività simpatica., Breslow et al6 presumevano che il ritmo giunzionale tornasse al normale ritmo sinusale perché il nodo SA riacquistava la preminenza elettrica derivante dall’attività simpatica soppressa dal propranololo. Kunimatsu7 ha riportato 2 casi di ritmo giunzionale accelerato indotto da adrenalina contenuta in un anestetico locale somministrato in anestesia generale. Kunimatsu7 ha suggerito che l’adrenalina può influenzare la conduttività AV.
Nel presente caso, l’anestetico locale contenente adrenalina è stato somministrato prima della comparsa del ritmo giunzionale accelerato., Crediamo che le cellule del pacemaker nodale AV accelerati a causa della maggiore attività simpatica a causa dell’adrenalina, come indicato nella causa (c), sopra, causando il ritmo giunzionale accelerato a comparire. Al contrario, il ritmo giunzionale con una HR lenta è apparso sull’ECG preoperatorio a 12 derivazioni come battiti sfuggiti a causa del rallentamento del pacemaker primario, come notato nelle cause (a) e (b), sopra. Pertanto, pensiamo che il ritmo giunzionale preoperatorio e il ritmo giunzionale che è apparso durante l’anestesia generale siano dovuti a cause diverse., Non sapevamo perché il pacemaker primario del paziente era lento preoperatorio. Sebbene sia possibile che il paziente avesse un qualche tipo di malattia del nodo SA, non siamo stati in grado di confermarlo, poiché nessuna indagine cardiaca diversa dall’ECG a 12 derivazioni è stata condotta preoperatoria perché il paziente era asintomatico con una buona pressione sanguigna. Se questo paziente dovesse richiedere un intervento chirurgico in anestesia generale in futuro, tuttavia, si consiglia di sottoporsi a un’indagine cardiaca più ampia.
Il ritmo giunzionale è un’aritmia benigna che di solito non richiede trattamento.,1-3 Ipotensione grave, tuttavia, può verificarsi a causa della diminuzione del riempimento ventricolare causata dalla perdita di contrazione dell’atrio (calcio atriale) quando un basso ritmo giunzionale nodale appare durante l’anestesia generale, specialmente in associazione con bradicardia.1 Il basso ritmo giunzionale nodale è ciò che appare quando l’impulso raggiunge prima il ventricolo e poi l’atrio (onda P seguendo il complesso QRS o “perso” nel complesso QRS).3 Il ritmo giunzionale che è apparso durante l’anestesia generale in questo caso era un alto ritmo nodale., L’alto ritmo giunzionale nodale è ciò che appare quando l’impulso raggiunge l’atrio prima del ventricolo (onda P che precede il complesso QRS).3 Pertanto, il calcio atriale viene mantenuto, anche se potrebbe non essere idealmente coordinato con la contrazione ventricolare e la pressione sanguigna del paziente di solito rimane stabile. Poiché il nostro paziente era emodinamicamente stabile, abbiamo deciso che il trattamento per questo ritmo giunzionale non era necessario, e in effetti si risolveva da solo., C’è stata una relazione, tuttavia, di un caso in cui l’alto ritmo giunzionale nodale è improvvisamente cambiato in basso ritmo giunzionale nodale durante l’anestesia generale.1 Pertanto, è necessario osservare attentamente la posizione dell’onda P per i cambiamenti quando appare un ritmo giunzionale. Se il paziente diventa sintomatico o, se sotto anestesia, presenta ipotensione significativa o segni di insufficienza cardiaca, i protocolli avanzati di supporto vitale cardiovascolare8 raccomandano boli di atropina o infusioni di dopamina o adrenalina. Sotto anestesia, possono essere considerati altri farmaci come l’efedrina., Abbiamo ritenuto non necessario il trattamento per i ritmi giunzionali preoperatori e intraoperatori con bradicardia in quanto il paziente era asintomatico in entrambi i casi.
È stato riportato che il ritmo giunzionale può verificarsi con alcune gravi malattie sistemiche (ad esempio, infarto miocardico acuto, angina pectoris instabile, sindrome del seno malato, febbre reumatica acuta) e l’uso di alcuni farmaci (ad esempio, intossicazione da digitale, dopo terapia a lungo termine con verapamil).9,10 Pertanto, è necessario considerare questi fattori quando appare un ritmo giunzionale, specialmente se non è stato notato preoperatorio., Certamente, potenti anestetici per inalazione e altri anestetici che sopprimono l’attività simpatica possono essere causali.
In conclusione, abbiamo sperimentato 2 episodi di ritmo giunzionale in un paziente durante il periodo perioperatorio che ipotizziamo derivati da cause diverse. Comprendere la causa di un ritmo giunzionale potrebbe portare a un trattamento più appropriato, se necessario., Ad esempio,efedrina o atropina può essere usato per trattare un ritmo giunzionale in presenza di un HR lento, 3 mentre propranololo o β1-bloccante selettivo (ad esempio, esmololo) può essere efficace se appare un ritmo giunzionale accelerato che richiede un trattamento. Riteniamo quindi che sia importante identificare la causa del ritmo giunzionale prima del trattamento, se possibile.
