Discussione
La miosite ossificante post-traumatica è la proliferazione di ossa e cartilagine all’interno di un muscolo dopo la formazione di un ematoma intramuscolare. È più comune nella comunità sportiva come complicazione di contusioni muscolari e tensioni da un trauma maggiore o lesioni ripetute.1,5,11 Tensioni muscolari e contusioni rappresentano oltre il 90% di tutte le lesioni subite nello sport e, di queste, circa il 9% al 20% sono complicate da MO.,3,5,17 Il caso presentato era tipico in quanto si trova di solito adiacente alla diafisi delle ossa tubolari, più comunemente nella coscia anteriore e si trova anche comunemente nel terzo anteriore del braccio che coinvolge il brachiale.3,7
La diagnosi può essere ottenuta dalla storia clinica, dall’esame fisico, dall’imaging radiografico e meno comunemente dall’ecografia diagnostica o dalla risonanza magnetica (MRI).3,18 I sintomi di dolore, dolorabilità, eritema, gonfiore dei tessuti molli e rigidità periarticolare si sovrappongono tra tensioni/contusioni muscolari e MO., Tuttavia, MO diventa clinicamente sospettato dopo che la lesione non risponde a 10-14 giorni di riposo.12 Come nel caso presentato, MO provoca dolore intensificato con progressiva perdita di ROM e una massa dolorosa e palpabile nelle settimane successive al trauma.1,12 Le attività sportive e le attività della vita quotidiana sono compromesse dalla ridotta ROM e dalle contratture dei tessuti molli.1,4,12 Segni radiografici di osso ectopico di solito si sviluppano circa 3-5 settimane dopo l’infortunio.,5,13,18 I segni radiografici di MO durante le fasi iniziali dimostrano una radiopacità fine e lacy che in seguito appare torbida all’interno di una massa ben definita (Figura 2).6,17 Risonanze magnetiche dimostreranno margini ben definiti e una mancanza di invasione dei tessuti molli che aiuta a differenziarla dalle lesioni sarcomatose (Figura 1).6,17,19,20
La patogenesi e i fattori eziologici primari della formazione ossea rimangono poco chiari.1,12 Dopo che un muscolo è schiacciato o strappato, i tessuti al centro dell’area traumatizzata di solito si liquefanno o formano fogli di cellule non specifiche., È stato ipotizzato che l’osso ectopico e la cartilagine provengano dalla differenziazione degli osteoblasti da queste cellule mesenchimali rapidamente proliferanti in condizioni anossiche.7,14,21 L’infiammazione causata dal danno, con calore, gonfiore e tenerezza, recluta un afflusso di cellule infiammatorie e macrofagi nel tessuto necrotico che rilasciano mediatori ossei osteogenici che favoriscono la formazione di osso eterotopico.,1,3,7,21
Durante le prime 2-4 settimane, la formazione di osteoidi è minima e una biopsia può portare a una diagnosi errata di neoplasia se la storia del trauma non viene divulgata.7,12 Il tessuto nella periferia è il più pronto a riparare, organizzare e mineralizzare in tessuto maturo con la lesione che diventa progressivamente meno differenziata verso il centro. La differenziazione dei tessuti continua attraverso il secondo e il terzo mese, portando alla caratteristica zonizzazione di MO.,6,7 La zonizzazione aiuta a distinguere il MO dagli osteosarcomi con quest’ultimo che è il meno differenziato alla periferia e il più differenziato al centro.6,7,11 MO tende a ridursi man mano che matura per un periodo di sei mesi.12 La chirurgia è riservata fino a circa 12-14 mesi dopo l’infortunio, quando la lesione diventa stabile e il periostio si è formato. La chirurgia è controindicata per le lesioni immature a causa degli alti tassi di recidiva.5 La funzione muscolare in genere non si riprende con o senza intervento chirurgico, tuttavia, i contorni muscolari in genere ritornano alla normalità.,
La letteratura per l’efficacia dei tipici approcci terapeutici alla MO, come lo stretching, il rafforzamento e la riqualificazione propriocettiva, è scarsa.3 La cura acuta di un muscolo gravemente ferito durante le prime due settimane mira a ridurre l’infiammazione locale che è ipotizzata per ridurre la possibilità di sviluppare MO. Ciò include tipicamente l’immobilizzazione dei muscoli in leggera tensione con compressione, insieme al ghiaccio e all’elevazione per limitare il sanguinamento intramuscolare.,1,5,22 Durante i primi 15 giorni dopo il trauma, le lesioni sono vulnerabili a ulteriori traumi e, pertanto, l’attività eccessiva, lo stretching forzato e il massaggio dovrebbero essere evitati per limitare il sanguinamento.5,11 Anti-infiammatori non steroidei sono anche incorporati e hanno dimostrato di ridurre l’insorgenza di MO dopo artroplastica dell’anca, ma non sono stati studiati in contusioni post-traumatiche.12 Se MO si sviluppa nonostante i migliori sforzi di prevenzione, il ripristino graduale della flessibilità e della forza con il minimo dolore diventa l’obiettivo della riabilitazione.,3
La terapia extracorporea ad onde d’urto (ESWT) è una sequenza di impulsi sonici ad alta intensità con una breve durata (10 ms).23,24 ESWT è stato originariamente utilizzato per la frammentazione di calcoli urinari e altri tipi di calcoli corporei e da allora è stato esteso nel suo uso e dimostrato di essere efficace per la calcificazione di tendini e pseudo artrosi.3,5,25,26 ESWT, quando applicato ad un tessuto, produce un’azione meccanica attraverso un effetto di cavitazione che può indurre un’azione biologica attraverso la microfruttazione dei tessuti avascolari., Ciò porta ad effetti soppressivi sui nocicettori locali, nonché alla stimolazione e riattivazione della riparazione tissutale attraverso l’angiogenesi neovascolare, al rilascio di fattori di crescita locali e mediatori antinfiammatori, come il protossido di azoto, e al reclutamento di cellule staminali locali per il processo di riparazione.23,26-30 Si ritiene che la capacità analgesica di ESWT possa essere dovuta a una forma di iperstimolazione analgesia8,31,32 che si verifica quando un input sensoriale da moderato a intenso viene applicato al sito di maggiore disagio in un paziente con dolore cronico., Il sollievo può durare per giorni, settimane, mesi o talvolta in modo permanente.31-33
La considerazione per l’uso di ESWT per il trattamento di MO per questo particolare paziente proveniva da una serie di casi di Buselli, et al., che ha dimostrato il successo del trattamento di 21 di 24 atleti MO trattati con EWST.1 Una parte significativa dei pazienti in quello studio era simile al paziente qui presentato., Dodici dei 24 pazienti con MO nello studio di Buselli erano il risultato di contusioni al quadricipite, erano atleti relativamente giovani (età media di 25 anni) e sono stati anche trattati entro dodici settimane dal trauma iniziale.
Nello studio di Buselli, ESWT è stato somministrato a settimane alterne per un totale di tre trattamenti. L’applicazione di ESWT era conforme alla International Society of Medical Shock Waves Therapy in cui sono stati applicati 100 impulsi a media potenza (da 1,3 a 2,3 bar), entro la tolleranza del paziente, ad ogni centimetro quadrato dell’ossificazione.,24 Nel caso qui presentato, a causa della novità del trattamento, la prima sessione di ESWT è stata limitata a 500 impulsi a bassa-media intensità (1,5 bar) per misurare il livello di tolleranza del paziente. Da notare, anche a intensità ridotta, il paziente ha riportato un notevole effetto analgesico 24 ore dopo il trattamento e un miglioramento della ROM del ginocchio. L’esame fisico ha anche confermato una riduzione del gonfiore e della tenerezza del muscolo vasto lateralis. È possibile che i delicati esercizi di stretching e rafforzamento abbiano anche contribuito al miglioramento dei suoi sintomi., Tuttavia, si sospetta che l’ESWT abbia contribuito alla maggior parte dell’analgesia a causa della drastica riduzione del dolore e del miglioramento della ROM entro 48 ore dalla prima applicazione di ESWT. Il paziente ha avuto un trattamento ESWT più intenso (2500 colpi, 3.0 bar) due giorni dopo il primo e l’ultimo sette giorni dopo. Dopo l’ultimo trattamento, c’è stato il pieno ripristino della flessione del ginocchio e una significativa riduzione del gonfiore e della tenerezza sulla lesione e nessun dolore a riposo.,
I pazienti nello studio di Buselli sono stati sottoposti anche a un regime di terapia fisica molto più intenso (6 volte alla settimana per sei settimane, 80 minuti per sessione) composto da stretching, esercizi propriocettivi, mobilizzazioni attive e passive manuali e meccaniche. Dopo sei settimane di trattamento, oltre il 90% di questi pazienti è stato in grado di tornare ad attività sportive competitive dopo una media di 11 settimane (24 max., 8 min.) e ritorno completo alle attività dopo una media di 14 settimane (28 max., 10 min.)., Nel caso qui presentato, la timeline di due settimane e il programma di riabilitazione domiciliare prevalentemente non supervisionato contrastavano con le sessioni di fisioterapia giornaliere proposte nello studio di Buselli. La nostra terapia consisteva in stretching attivo e passivo non supervisionato e un programma di esercizi graduato di movimenti di base, dal cuscinetto senza peso al cuscinetto di peso, con le istruzioni che doveva essere completato senza dolore., Al paziente è stato permesso di tornare all’allenamento specifico per lo sport dopo essere stato in grado di dimostrare la parità di ROM delle ginocchia ferite e illese, nonché l’uso senza dolore del muscolo ferito durante i test funzionali.5 In questo caso, il paziente è stato in grado di tornare all’allenamento sportivo tredici settimane dopo l’infortunio (due settimane dopo l’applicazione finale di ESWT).
Non sono stati riportati effetti indesiderati gravi derivanti dall’uso di ESWT su Mo. Tuttavia, la procedura può essere dolorosa e causare dolore sull’area di trattamento in seguito per 24-48 ore., Altri effetti collaterali noti includono lividi minori sulla pelle, arrossamento e gonfiore a breve termine.1,25,34 In questo caso, il primo trattamento era abbastanza sensibile anche alle impostazioni di pressione più basse. I trattamenti successivi erano solo moderatamente dolorosi. Il paziente ha riportato dodici ore di dolore dopo il primo trattamento con solo lieve disagio a breve termine dopo le ultime due applicazioni.
I pazienti con MO nello studio di Buselli non hanno dimostrato una riduzione delle dimensioni dell’ossificazione nonostante il miglioramento della ROM e della forza dopo il trattamento con ESWT.,1 Ciò può essere dovuto al fatto che l’ossificazione in MO tende ad essere ben organizzata, il che è coerente con la constatazione che l’ESWT non causa fratture nell’osso corticale.35 Non erano disponibili radiografie di follow-up per il paziente presentato in questo studio, tuttavia, una massa solida era ancora palpabile nella coscia laterale all’ultima visita. Pertanto, una riduzione delle dimensioni dell’area di ossificazione potrebbe non essere necessaria per i pazienti per riacquistare la loro ROM funzionale, forza e sperimentare una riduzione del dolore.,
Va notato che l’evidenza dell’efficacia di ESWT su MO è limitata a casi descrittivi e non è stata convalidata in studi controllati. Uno studio controllato può aiutare a delineare il contributo relativo di ESWT sul sollievo dal dolore e sulla disabilità rispetto ai tradizionali protocolli di esercizio comunemente usati. Da notare, tutti i pazienti in questi casi erano atleti di sesso maschile, elite o sub-elite e tra i 18 ei 54 anni di età (età media di 25 anni) che limita la generalizzabilità ad altre popolazioni di pazienti inclini a MO, come quelli che ricevono artroplastica dell’anca., Sono inoltre necessarie ulteriori ricerche per stabilire i tempi per l’inizio del trattamento, il numero di trattamenti necessari e per confermare la sicurezza della modalità.
