DISCUSSIONE
L’ostruzione intestinale rappresenta circa il 20% di tutti i ricoveri chirurgici per addome acuto negli Stati Uniti, e la maggior parte di questi sono SBO.25 L’eziologia di SBO è più comunemente attribuita alle aderenze a seguito di precedenti interventi chirurgici elettivi addominali e pelvici. Ernie e neoplasia sono i prossimi 2 principali cause nei paesi ricchi, con minori contributi da infezioni, malattie infiammatorie intestinali, intussuscezione, e ileo calcoli biliari.,26 L’adesivo SBO colpisce spesso pazienti relativamente giovani e può ripresentarsi nel corso della vita del paziente. Molti di questi pazienti richiedono un intervento chirurgico. Utilizzando i dati NSQIP, abbiamo studiato i fattori di rischio che contribuiscono alla morbilità e alla mortalità degli adulti che richiedono l’adesiolisi o la resezione dell’intestino tenue per l’adesivo SBO.
Un certo numero di studi si sono concentrati sull’influenza dell’operazione indice originale sul corso dell’adesivo SBO, sulla risposta al trattamento conservativo, sulla necessità di un intervento chirurgico e sulla ricorrenza.,27-29 Matter et al29 ha scoperto che l’adesivo SBO dopo una precedente resezione dell’intestino tenue era più probabile che fosse completo e richiedesse un intervento chirurgico rispetto a un adesivo SBO dopo un intervento chirurgico per appendicectomia, resezione del colon, resezione gastrica o riparazione o resezione ginecologica. L’intervallo tra la laparotomia più recente di un paziente e l’ammissione iniziale per le aderenze è ampiamente distribuito., In una serie di >2000 pazienti seguiti per >10 anni dopo l’intervento chirurgico addominale, Ellis30 ha osservato che l ‘ 1% dei pazienti ha sviluppato SBO secondario alle aderenze entro 1 anno dall’operazione. Tuttavia, il 20% dei pazienti che hanno mai sviluppato SBO ha avuto la diagnosi più di 10 anni dopo. L’intervallo di tempo per l’ostruzione tendeva ad essere più lungo dopo l’appendicectomia e l’ernia che dopo le procedure colorettali e ginecologiche.,
Sebbene il tasso sia variabile a seconda della serie riportata, fino al 30% dei pazienti che presentano SBO adesivo richiede un intervento chirurgico.9 Anche il tasso di recidiva dopo l’ammissione iniziale e il trattamento non operativo o operativo dell’adesivo SBO è variabile. Barkan et al31 hanno trovato un tasso di recidiva a 5 anni di circa il 20% dopo il trattamento operativo e il 40% dopo il trattamento non chirurgico degli episodi iniziali., Landercasper et al15 hanno riferito che il 10% dei pazienti sottoposti a operazione e il 17% di quelli non sottoposti a operazione hanno richiesto un intervento chirurgico per SBO con un tempo medio di follow-up di 4,4 anni. I dati attuali non possono tenere conto del numero di pazienti ricoverati negli ospedali VA per il trattamento non chirurgico di adesivo SBO. Tuttavia, il tasso di una seconda laparotomia per SBO nella nostra coorte per un periodo di 10 anni era 5% a 6% in ciascun gruppo.
La mortalità da SBO è diminuita dal 50% a<3% negli ultimi 100 anni.,15 Diversi progressi nella gestione non operativa hanno contribuito a questo drammatico miglioramento. Nel 1933, Wangensteen e Paine32 riportarono una tecnica operativa di far avanzare un lungo tubo attraverso il digiuno fino al punto di ostruzione. Questo ha alleviato l’ostruzione nell ‘ 80% dei pazienti senza alcun ulteriore trattamento. Questa tecnica è stata successivamente realizzata attraverso una tecnica non operativa, utilizzando un tubo che è stato fatto passare attraverso il naso.33 Il principale deterrente all’adozione diffusa di questa tecnica era il ritardo nel passaggio del tubo dallo stomaco al duodeno., Questo problema fu superato nel 1978 quando Douglas e Morrissey34 usarono l’endoscopia gastrointestinale superiore per far avanzare i tubi nell’intestino tenue e quindi eliminare il ritardo nella decompressione dell’intestino tenue. Questo approccio è ancora utilizzato per pazienti selezionati. Gowen14 ha recentemente riportato un tasso di successo del 90% a seguito di una prova di decompressione a tubo lungo per 48-72 ore.
Uno degli usi evidenti dei dati NSQIP è quello di confrontare l’esperienza del sistema VAMC con i rapporti pubblicati da altre istituzioni e sistemi., Il tasso complessivo di mortalità a 30 giorni dopo l’intervento chirurgico per SBO nel nostro studio è stato del 7,3% per l’adesiolisi e del 9,7% per la resezione dell’intestino tenue, che è superiore ai tassi pubblicati di <3% in letteratura.7-9, 12, 15 Ciò è probabilmente dovuto al fatto che il VA è costituito da adulti più anziani (età media 65-66 anni in questo studio) che hanno maggiori probabilità di soffrire di comorbidità mediche rispetto ai pazienti non VA con SBO e anche al fatto che molte serie riportano mortalità ospedaliera ma non mortalità a 30 giorni., Allo stesso modo, un tasso di morbilità del 37% dopo l’adesiolisi e il tasso di morbilità del 47% dopo la resezione dell’intestino tenue per l’SBO nei pazienti VA è leggermente superiore, ma paragonabile a, tassi riportati nella recente letteratura dai centri non VA (18% -30% dopo l’adesiolisi e 22% -40% dopo la resezione dell’intestino tenue) quando vengono considerati i fattori di età7-9, 12,15 Infatti, oltre il 60% dell’attuale popolazione VA esaminata rientrava nelle classi di indice di rischio più elevate, 3-5 dove il tasso di morbilità previsto è compreso tra il 40% e il 56% e il tasso di mortalità previsto tra il 6% e il 24%.,
Le complicanze più comuni osservati in questa serie sia adesiolisi e la resezione del piccolo intestino gruppi dopo trattamento chirurgico di SBO erano polmonite, prolungata ileo, mancata svezzare dal ventilatore per >48 ore, intubazione non pianificato, infezione superficiale della ferita, infezione delle vie urinarie, sepsi sistemica, e deiscenza della ferita. Ileo prolungato è la complicanza più comune riportata in molti studi di chirurgia per SBO.,3-5, 7-9, 12 L’aumento della frequenza di polmonite, intubazioni non pianificate e mancato svezzamento dal ventilatore è probabilmente secondario all’aumento dell’età della popolazione di pazienti VA e all’aumento della prevalenza del fumo rispetto alla popolazione non VA con SBO. Tuttavia, come sottolineato in precedenza, i metodi di raccolta dei dati utilizzati da NSQIP sono notevolmente più affidabili che in altre relazioni.,
La generazione di modelli di rischio di morbilità e mortalità a 30 giorni mediante analisi di regressione logistica graduale fornisce informazioni sull’impatto relativo di fattori di rischio significativi misurati dai relativi odds ratio. La validità di alcuni fattori di rischio ipotetici incorporati nella progettazione dello studio NSQIP è stata confermata da questo studio, mentre altri non sono riusciti a prevedere eventi avversi., Fattori preoperatori predittivi della morbilità postoperatoria includevano storia di CHF, incidente cerebrovascolare con deficit neurologico, storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva, WBC preoperatorio <4500/mm3, stato di salute funzionale dipendente, creatinina preoperatoria >1,2 mg/dL e età avanzata (in decenni). Anche la classificazione intraoperatoria, contaminata o infetta della ferita e l’avanzamento della classificazione ASA erano predittivi della morbilità., Infine, l’esecuzione di una resezione dell’intestino tenue rispetto all’adesiolisi da sola era anche predittiva della morbilità.
Preoperatoria fattori che chiaramente impatto osservati tasso di mortalità includono la storia di cancro diffuso, preoperatoria ematocrito <38%, preoperatoria di sodio >145 mEq/L, preoperatoria della creatinina >1,2 mg/dL, dispnea, e l’avanzare dell’età (in anni). I fattori intraoperatori che predicono la mortalità comprendono la classe avanzata di ASA e la classificazione contaminata o infetta della ferita., WBC elevato non è stato un fattore di rischio prognostico indipendente per morbilità e mortalità. La scoperta che il WBC elevato si è verificato più frequentemente nei casi di adesiolisi rispetto alla resezione sottolinea la natura inaffidabile della leucocitosi nel differenziare l’infiammazione e l’infezione. La mancanza di leucocitosi non elimina la necessità di resezione intestinale nei pazienti con SBO.
I rischi potenziali di gestione non operatoria di SBO comprendono lo strangolamento dell’intestino, la necrosi e la sepsi peritoneale e sistemica successiva. Non ci sono segni clinici o di laboratorio affidabili di strangolamento intestinale., Di conseguenza, un obiettivo primario nei pazienti che presentano SBO è quello di diagnosticare se lo strangolamento è chiaramente presente o quando la sua presenza non può essere esclusa in modo affidabile. Una limitazione dei dati NSQIP è che i dati non possono tenere conto dell’impatto degli approcci di gestione non operativi a SBO. Il NSQIP è stato progettato per raccogliere dati su un’ampia varietà di procedure chirurgiche principali e non è stato pratico includere dati di terapia alternativa non chirurgica nel database.,
Una seconda limitazione è che i dati NSQIP non possono differenziare quei pazienti con test di imaging preoperatorio che indicano ostruzione completa o parziale o risultati suggestivi di necrosi intestinale (cioè, pneumatosi intestinale). Una terza limitazione è l’incapacità di costruire modelli di regressione separati per l’adesiolisi e i gruppi di resezione dell’intestino tenue. La dimensione del campione del database NSQIP nel suo complesso, sebbene ampia, consente solo una stima limitata del rischio effettivo di esiti avversi per alcune procedure.,
Una quarta limitazione è che questi dati non consentono discriminazioni tra le possibili ragioni per la resezione dell’intestino tenue. Cioè, i pazienti con perforazione grossolana possono rappresentare proporzionalmente più della morbilità e della mortalità rispetto ai pazienti sottoposti a resezione dell’intestino tenue per intestino tenue non perforato, ma ischemico o quelli il cui intestino è stato danneggiato durante l’adesiolisi ma non era altrimenti anormale., Allo stesso modo, i dati nella loro forma attuale non consentono l’identificazione di perdite o fistole enterocutanee perché ogni campione dal database NSQIP può essere scelto solo sulla base di un singolo codice di diagnosi (in questo caso, SBO). Altre variabili di interesse che possono influenzare le decisioni di trattamento e, quindi, i risultati ma non sono disponibili nel database NSQIP includono febbre preoperatoria, risultati fisici (sospetta peritonite) e ritardo nell’inizio della terapia operativa. Quindi, riconosciamo il potenziale di bias di selezione.,
Una quinta limitazione è il fatto che ci sono imprecisioni occasionali nella raccolta dei dati (ad esempio, l’errata classificazione del 16% dei casi di resezione intestinale come “pulito”). Il NSQIP riconosce questo e gli sforzi sono in corso per educare il personale della sala operatoria su questo punto.
Una limitazione generale di fare ricerca nel sistema VA è che la popolazione è composta prevalentemente da maschi anziani che spesso hanno più comorbidità e uno status socioeconomico relativamente basso rispetto alla popolazione in generale., Tuttavia, man mano che il database NSQIP è cresciuto, la potenza statistica dei modelli derivati è aumentata. Uno dei grandi punti di forza del NSQIP è che si tratta di un database attuale, in costante ampliamento, con la capacità di tenere il passo con frequenti cambiamenti e progressi nella tecnica chirurgica e nella cura del paziente. La natura prospettica della raccolta dei dati e l’uso di sofisticati modelli statistici ci permetteranno di prevedere meglio la capacità dei nostri pazienti di tollerare le operazioni proposte e generare nuove ipotesi per una migliore cura preoperatoria e intraoperatoria., La metodologia NSQIP è attualmente in fase di introduzione negli ospedali non VAMC. I rapporti futuri dovrebbero rivelare se le conclusioni raggiunte utilizzando i dati VA NSQIP sono generalizzabili ad altre popolazioni ospedaliere.
Una sesta e ultima critica al database NSQIP è stata che i 123 VAMC che contribuiscono al database variano ampiamente in termini di dimensioni e nel volume delle operazioni eseguite annualmente. Ad esempio, solo 4 dei VAMC eseguono >140 casi chirurgici principali al mese., C’è stata un’ipotesi da parte di alcuni che migliori risultati chirurgici sono raggiunti in ospedali con volumi chirurgici più grandi.35-38 Tuttavia, Khuri et al39 hanno recentemente analizzato la relazione tra volume chirurgico e risultato in 8 operazioni comunemente eseguite di complessità intermedia nei VAMCS. Hanno scoperto che non c’erano associazioni statisticamente significative tra la procedura o il volume di specialità e il tasso di mortalità a 30 giorni per nessuna delle operazioni analizzate., Mentre questi risultati devono essere convalidati da altri al di fuori del sistema VAMC, fornisce supporto per la tesi che il volume chirurgico a singoli VAMC è altamente improbabile che sia una misura accurata della qualità della chirurgia eseguita.
I modelli di morbilità e mortalità qui presentati forniscono una panoramica del significato relativo di vari eventi preoperatori e intraoperatori. I rapporti di probabilità e i valori dell’indice di rischio sono diversi modi di stimare l’aumento del rischio di morbilità e mortalità a 30 giorni per ogni singola variabile preoperatoria e intraoperatoria., Tuttavia, il vantaggio degli indici di rischio postoperatorio è la capacità di sommare facilmente i valori puntuali e determinare prontamente la probabilità di morbilità o mortalità a 30 giorni (Tabella 6). Questo è uno strumento utile per i medici. Gli indici di rischio postoperatorio calcolati per la morbilità e la mortalità di 30 giorni possono essere utili per indirizzare i test perioperatori e le cure di supporto ai pazienti ad alto rischio. Sono necessari futuri studi prospettici per testare la generalizzabilità di questo indice di rischio di nuova concezione ad altri campioni., Mentre è vero che alcuni fattori di rischio del paziente non sono modificabili, come l’uso di steroidi, lo stato di salute, il cancro disseminato e la malattia polmonare ostruttiva cronica, molti dei fattori preoperatori e intraoperatori identificati dal NSQIP possono essere alterati. La rianimazione fluida preoperatoria in pazienti con i livelli elevati della creatinina del siero, le piastrine e le trasfusioni congelate fresche del plasma per i pazienti con i livelli bassi della piastrina o i tempi prolungati di protrombina e la prevenzione della contaminazione intraoperatoria della ferita sono alcuni dei fattori identificati come importanti nella prevenzione della morbilità e della mortalità., Prevediamo che analisi come quelle eseguite nel presente studio forniranno ipotesi su cui basare studi futuri progettati per ridurre il rischio di esiti avversi.
