Monitorare l’anestesia (MAC) è stato descritto come uno specifico servizio di anestesia per le procedure diagnostiche o terapeutiche eseguite in anestesia locale con sedazione e analgesia, fino ad un livello che conserva la respirazione spontanea e delle vie aeree riflessi, secondo le ultime American Society of Anesthesiologists (ASA) aggiornamento nel 2008. MAC da solo o con anestesia locale rappresenta una percentuale relativamente alta di servizi di anestesia a livello nazionale., MAC comprende essenzialmente tre componenti di base: una sedazione cosciente sicura, misure per placare l’ansia del paziente e un efficace controllo del dolore. Questo servizio (MAC) si traduce in meno disturbi fisiologici e un recupero più rapido rispetto all’anestesia generale. MAC è adatto per le procedure di assistenza diurna in quanto aiuta nel monitoraggio rapido. Attualmente, MAC è la prima scelta nel 10-30% di tutte le procedure chirurgiche.
Un fornitore di MAC deve essere qualificato e qualificato per salvare una via aerea o convertire in anestesia generale se la situazione lo richiede. Quindi, MAC è essenzialmente un servizio guidato da anestesista.,
Lo standard di cura è essenzialmente lo stesso di quello per l’anestesia generale o regionale e include un adeguato controllo preanestetico, un monitoraggio intraoperatorio standard e una cura postoperatoria di routine. Esiste una differenza evidente tra MAC e sedazione moderata. MAC include il supporto delle funzioni vitali, la gestione di possibili problemi intraoperatori e la fornitura di supporto psicologico., Il monitoraggio comprende la comunicazione continua con il paziente, l’osservazione di parametri come l’ossigenazione, la ventilazione, la circolazione, la temperatura e la vigilanza per la tossicità dell’anestesia locale. La capnografia è un componente di monitoraggio essenziale del MAC per rilevare l’apnea al più presto.
La sedazione è un continuum, che va dal minimo (ansiolisi), al moderato (chiamato anche sedazione cosciente, dove il paziente rimane addormentato ma è facilmente risvegliabile), alla sedazione profonda (dove il paziente può essere suscitato solo da stimoli dolorosi)., La valutazione della profondità della sedazione è di grande importanza in quanto aiuta a titolare la somministrazione del farmaco per prevenire la consapevolezza o l’eccessiva profondità anestetica e quindi promuove la sicurezza del paziente e il recupero precoce. L’indice bispettrale (BIS) è efficace per misurare la profondità della coscienza durante MAC. L’incidenza di apnea durante MAC è alta, e l’incidenza aumenta come diminuisce BIS., Esiste una scarsa correlazione tra il valore di BIS e i punteggi della scala di sedazione osservazionale per diversi farmaci sedativi, che enfatizza l’uso di scale BIS e sedative per valutare la risposta del paziente alla sedazione.
Un sedativo ideale deve essere costantemente efficace nell’avere un esordio rapido, una titolazione facile, un’elevata clearance e effetti collaterali minimi; in particolare una mancanza di depressione cardiovascolare e respiratoria., A causa della carenza di un agente ideale, le tecniche di sedazione per MAC spesso utilizzano una combinazione di agenti per fornire analgesia, amnesia e ipnosi con un recupero completo e rapido che si adatta a una particolare procedura operativa con effetti collaterali minimi come nausea e vomito postoperatori (PONV), sedazione prolungata e depressione cardiorespiratoria.
Tempo di intervento, condizioni cliniche, età del paziente, e la necessità di convertire in anestesia generale o regionale; aiutare a guidare verso la selezione di una tecnica di sedazione appropriata., Meno farmaci sedativi sono richiesti nella popolazione geriatrica, poiché le probabilità di desaturazione e instabilità cardiovascolare sono maggiori. Oltre all’emivita di distribuzione ed eliminazione, fattori come l’intervallo di tempo sensibile al contesto, l’equilibrio del sito di effetto e il potenziale di interazione con altri farmaci devono essere presi in considerazione durante la scelta dei farmaci. Mirare alla concentrazione del sito dell’effetto piuttosto che alla concentrazione del sangue fornisce l’inizio più veloce e la migliore prevedibilità dell’effetto della droga., La titolabilità del farmaco può essere ottenuta con l’uso di un’ampia varietà di tecniche di somministrazione del farmaco, tra cui boli intermittenti, infusione controllata da target, infusione a velocità variabile e sedazione controllata dal paziente (PC). La sedazione mantenuta dal paziente (PMS) è risultata più efficace dei PC in termini di soddisfazione del paziente e riduzione al minimo degli effetti collaterali.
La ketamina a basso dosaggio fornisce una sedazione debole ma un’eccellente analgesia. Ha un effetto positivo sulla stabilità emodinamica e può contrastare la depressione respiratoria indotta da propofol. Il delirio di emergenza di solito non è riportato a dosi più basse., Provoca una maggiore incidenza di PONV e l’offset viene prolungato con un dosaggio più elevato. La combinazione di midazolam o propofol con ketamina riduce il PONV, ma aumenta gli eventi avversi respiratori. Uno studio ha identificato eventi avversi nel 17% dei pazienti pediatrici che ricevevano sedazione procedurale. Fortunatamente, la maggior parte degli eventi avversi sono autolimitanti o facilmente controllabili, indicando un ragionevole livello di sicurezza. Propofol ha una breve metà tempo sensibile al contesto anche dopo infusioni prolungate e quindi produce un recupero chiaro., Inoltre, propofol riduce la possibilità di PONV, ma non produce in modo affidabile amnesia a dosi più basse. Midazolam ha un breve tempo di eliminazione e produce un’amnesia adeguata. Tuttavia provoca una prolungata compromissione psicomotoria se usato da solo. La combinazione midazolam-oppioidi mostra il sinergismo non solo nel fornire l’ipnosi, ma anche per produrre grave depressione respiratoria e cardiaca. Uno studio che valuta gli effetti respiratori di midazolam (0,05 mg/kg) e fentanil (2.,0 µg / kg) in volontari ha scoperto che questa combinazione produce una potente interazione farmacologica che pone i pazienti ad alto rischio di ipossiemia e apnea. In una recente revisione di Cochrane che ha coinvolto 510 pazienti sottoposti alla procedura di colangiopancreatogramma retrogrado endoscopico (ERCP), è stato rivisto un confronto tra propofol e l’associazione midazolam oppioide. Il recupero dei pazienti a cui è stato somministrato propofol è stato migliore e più veloce. Il profilo di sicurezza era lo stesso in entrambe le tecniche., Una revisione sistematica sulla sicurezza e l’efficacia di varie forme di analgesia e sedazione utilizzate per la riduzione della frattura nella popolazione pediatrica ha rivelato che la combinazione ketamina-midazolam è più efficace con effetti avversi minori rispetto alla combinazione midazolam-fentanil o propofol-fentanil.
La dexmedetomidina, un nuovo agonista del recettore adrenergico alfa-2, fornisce un’adeguata sedazione e analgesia con una depressione respiratoria minima. Agisce principalmente sulla via del sonno e non inibisce l’attività dei neuroni orexinergici, che è la base della sua sedazione eccitabile.,11] Inoltre ha un’azione simpaticolitica che non solo diminuisce la risposta allo stress alla chirurgia ma anche i picchi della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna. Gli effetti sedativi ipnotici della dexmedetomidina possono essere facilmente invertiti con l’antagonista del recettore adrenergico alfa-2 atipamezolo che può aiutare a produrre una forma titolabile di sedazione.
Parikh DA e colleghi hanno studiato l’effetto del nuovo farmaco dexmedetomidina contro la combinazione tradizionale di midazolam-fentanil per fornire un’adeguata sedazione e analgesia nell’operazione di timpanoplastica sotto MAC., Hanno trovato una maggiore soddisfazione del paziente e del chirurgo con dexmedetomidina che indica un profilo di sedazione qualitativamente migliore, ma ci sono stati significativi cali nella frequenza cardiaca e nella pressione sanguigna che giustificano uno stretto monitoraggio. Il modello di recupero per entrambi i farmaci non è stato osservato in questo studio. La dexmedetomidina non ha mostrato alcun vantaggio significativo rispetto a midazolam-fentany in termini di depressione respiratoria, non essendovi incidenza di bradipnea in nessuno dei due gruppi.,
Uno studio multicentrico su 321 pazienti sottoposti a un’ampia gamma di procedure chirurgiche o diagnostiche sotto MAC ha rivelato che dexmedetomidina fornisce una maggiore soddisfazione del paziente, meno requisiti di oppioidi e meno depressione respiratoria rispetto al placebo rescue con midazolam e fentanil. La dexmedetomidina è stata ben tollerata in diversi gruppi di età e l’ipotensione e la bradicardia causate dalla sua infusione sono state facilmente gestibili. Dexmedetomidina con fentanil è stata utilizzata in modo sicuro ed efficace per sedazione e analgesia durante litotripsia extracorporea ad onde d’urto., Pertanto, nonostante il costo più elevato, la dexmedetomidina sembra essere un’alternativa attraente ed efficace sostituto degli oppioidi, principalmente a causa della sua proprietà di sedazione suscitabile con effetto analgesico, conservazione di migliori riflessi delle vie aeree e azionamento ventilatorio. Vi è un ulteriore ambito di ricerca per valutare il requisito minimo di dose necessaria in diversi gruppi di età, sesso e razze.
Contrariamente alla credenza popolare, i sedativi per via endovenosa possono effettivamente aumentare la percezione del dolore durante la sedazione procedurale. Frölich MA et al.,, ha concluso che la percezione del dolore durante la sedazione procedurale non dipende solo dal tipo di sedativo somministrato ma anche dal sesso e dalla razza del paziente. Questa conoscenza può effettivamente aiutare a guidarci a fornire analgesia e sedazione per facilitare le procedure mediche.
C’è una crescente attenzione in tutto il mondo sulle riforme sanitarie e l’allocazione di risorse sanitarie limitate in tutti gli aspetti della pratica medica. MAC non fa eccezione a questo. Tutti gli sforzi sono fatti per mantenere la parità tra qualità, efficienza e convenienza., Il costo sempre crescente di MAC è anche un problema di preoccupazione e dovremmo pesare i benefici maturati contro l’aumento dei costi coinvolti. Forse abbiamo bisogno di dare la priorità ai pazienti che sono i candidati giusti per MAC. Fino ad ora, c’è scarsità di prove complete per suggerire una particolare tecnica come migliore. La ricerca futura che confronta le tecniche differenti di sedazione, particolarmente nella popolazione pediatrica e geriatrica può rivelare la nostra risposta.
