Rimanere sempre con un paziente che sta per essere somministrato in anestesia locale … in modo che si può prontamente rispondere alla necessità di gestione di emergenza di una reazione avversa.
Cynthia R. Biron, RDH, MA
Molte emergenze mediche che si verificano negli studi dentistici sono causate dall’apprensione o dalla reazione da parte della somministrazione di anestesia locale. La maggior parte delle emergenze non sono dovute a reazioni all’anestetico locale stesso, ma all’ansia associata all’iniezione.,
La reazione più comune è la risposta psicogena comunemente nota come sincope o svenimento. La seconda reazione più comune è l’iperventilazione o l’attacco di ansia. Chiunque sia abbastanza preoccupato può presentarsi con una di queste manifestazioni.
Ma quelli con altri problemi di salute – come epilessia, asma, malattia coronarica (CAD), disfunzione tiroidea, diabete e altre malattie – possono avere reazioni associate ai rispettivi problemi di salute. Ad esempio, il paziente epilettico che è in apprensione ha una diminuzione della soglia convulsiva e quindi un attacco., Il paziente asmatico ha un attacco d’asma; il paziente CAD ha dolore toracico; e il paziente diabetico ha una reazione insulinica. Altre condizioni che i pazienti hanno potrebbero predisporli a un’emergenza medica.
La maggior parte delle reazioni avverse al farmaco stesso sono reazioni di sovradosaggio tossiche. Il sovradosaggio può essere relativo – vale a dire, il dosaggio normale può essere un sovradosaggio per un particolare individuo – o assoluto – il che significa che è un sovradosaggio per qualsiasi individuo, più della dose raccomandata per l’efficacia.,
Molti pazienti che sperimentano una tale reazione pensano di essere allergici all’anestetico locale. Questo certamente non è il caso. Le reazioni allergiche si verificano raramente con gli anestetici locali di tipo ammidico usati oggi. Se lo facessero, le manifestazioni molto probabilmente sarebbero caratteristiche dei sintomi di allergia, con reazioni cutanee come orticaria, eruzione cutanea e prurito, seguite da difficoltà respiratorie.,
Fattori predisponenti
I fattori predisponenti alle reazioni tossiche all’anestetico locale stesso includono:
a Pazienti sotto i 6 anni e oltre i 65 anni di età-Assorbimento, metabolismo ed escrezione non sono completamente sviluppati prima dei 6 anni e queste funzioni diminuiscono dopo i 65 anni.
a pazienti sottopeso, in particolare quelli con poca massa muscolare-Farmaci sono calcolati su mg di farmaco / per kg, o libbra di peso. Meno un individuo pesa e meno massa muscolare ha, minore è la tolleranza al farmaco.,
a Disturbi del fegato-Il danno epatico provoca l’accumulo di anestetico locale nel sangue. La maggior parte degli anestetici locali sono biotrasformati nel fegato e suddivisi in prodotti che possono essere eliminati dal corpo dai reni. Una storia di malattia del fegato può indicare che la capacità del fegato di degradare il farmaco è ridotta. Se il fegato non fa la sua parte, l’anestetico locale si accumula nel sangue. In questi casi, l’anestesia locale deve essere utilizzata con giudizio e in consultazione con il medico del paziente.,
* Fattore genetico nel paziente (“colinesterasi sierica”) – La colinesterasi sierica è un enzima prodotto nel fegato necessario nella biotrasformazione di anestetici locali estere. Se manca geneticamente, un sovradosaggio può derivare da un aumento dei livelli ematici.
* Disturbi renali – Se i reni non possono eliminare i sottoprodotti degli anestetici locali, possono esserci accumuli tossici nel sangue.
* Gravidanza-Durante la gravidanza, la funzionalità renale renale può essere disturbata. Ciò può compromettere l’escrezione e provocare un aumento del livello ematico dell’anestetico locale.,
Fattori di droga
Vari fattori portano a reazioni tossiche agli anestetici locali. Gli anestetici locali hanno proprietà vasodilatanti, che aumentano la possibilità di sovradosaggio.
La quantità di farmaco somministrata non deve essere superiore a 1,1 cartucce dentali del 2% di lidocaina per 20 libbre di peso corporeo. Più di quella quantità aumenta le probabilità di sovradosaggio tossico. La velocità di iniezione è il fattore più importante nella prevenzione del sovradosaggio. Un’iniezione rapida (30 secondi o meno) provoca livelli ematici rapidi, che aumenta la possibilità di sovradosaggio., Le iniezioni devono essere somministrate lentamente (60 secondi o più per la somministrazione di una cartuccia da 1,8 ml). Questo produce un basso livello di sangue, che diminuisce la possibilità di sovradosaggio.
Un’altra causa di sovradosaggio tossico è l’iniezione intravascolare, che si verifica quando l’anestetico viene iniettato involontariamente direttamente in un vaso sanguigno. Sia le iniezioni interarteriose che quelle endovenose possono produrre reazioni da sovradosaggio. L’iniezione intravascolare viene solitamente prevenuta utilizzando una siringa aspirante. Un ritorno di sangue nella cartuccia dentale è considerato un’aspirazione positiva., Anche se non vi è alcun ritorno di sangue nella cartuccia dentale, esiste ancora il rischio di iniezione intravascolare se l’iniezione viene somministrata rapidamente e in prossimità di un letto capillare.
I vasocostrittori sono importanti
La bocca è altamente vascolare, rendendo l’assorbimento di anestetico locale nel sangue più rapido che in altri siti. Questo è il motivo per cui la presenza di un vasocostrittore negli anestetici locali è così importante. Il vasocostrittore contrasta le proprietà vasodilatatrici dei vasi sanguigni e diminuisce il tasso di assorbimento sistemico., Il vasocostrittore più comune è l’epinefrina. L’epinefrina non deve essere utilizzata su pazienti che assumono una varietà di farmaci; tuttavia, vi è un rischio maggiore di emergenza medica se l’anestesia locale viene somministrata senza di essa. La reazione avversa al farmaco più comune con l’anestesia locale non è una reazione o un’interazione farmacologica con l’adrenalina – è la tossicità dell’anestesia locale.
Se l’epinefrina è controindicata per un paziente, l’anestetico locale mepivicaina (carbocaina) è una buona alternativa. È più lento a dissiparsi dal sito di iniezione e non contiene un vasocostrittore.,
Evitare il sovradosaggio da anestesia locale richiede un’accurata valutazione del paziente. Dobbiamo anche considerare i suddetti fattori di età, peso, storia di salute e stato, e selezionare l’anestetico locale corretto e somministrarlo con la tecnica corretta.
Manifestazioni cliniche di overdose di anestesia locale
Le manifestazioni cliniche di overdose di anestesia locale differiscono secondo causa. Se la causa è l’iniezione rapida, le manifestazioni sono di rapida insorgenza, molto intense e di breve durata, con incoscienza e convulsioni che compaiono in pochi secondi.,
Se la causa deriva da una dose troppo elevata di anestetico o da un assorbimento insolitamente rapido, i sintomi si manifesteranno entro tre o cinque minuti, saranno di lieve intensità e dureranno più a lungo di cinque minuti.
La biotrasformazione insolitamente lenta del farmaco nel fegato, o la scarsa eliminazione del farmaco dai reni, provoca un esordio più lento dei sintomi che persistono per un periodo di tempo più lungo. Fino a 25 minuti potrebbero passare prima che i sintomi si manifestino. Il segno iniziale è tremori, seguiti da convulsioni., Quando il paziente non è in grado di liberare il corpo dall’anestetico locale, i sintomi possono persistere per lunghi periodi di tempo.
Gestione del sovradosaggio di anestetico locale
Le reazioni lievi e transitorie richiedono poco o nessun trattamento. Trattare in base ai sintomi e fornire supporto vitale di base sono misure di sicurezza necessarie. Vedere la Figura 1 per una guida pratica alla gestione delle reazioni da moderate a gravi di sovradosaggio di anestetico locale.
L’epinefrina è il vasocostrittore più utilizzato nell’anestetico locale., L’uso di anestetico con vasocostrittore di epinefrina è controindicato nei pazienti con malattie cardiovascolari, perché l’epinefrina aumenta la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e può alterare il ritmo cardiaco. Le manifestazioni cliniche del sovradosaggio di epinefrina sono simili a una risposta acuta di ansia. C’è un rapido aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca con estremo nervosismo, tremori e irrequietezza. La maggior parte delle reazioni di sovradosaggio di epinefrina raramente durano per più di pochi minuti.
Il grafico in Figura 2 delinea la gestione di una reazione di sovradosaggio di epinefrina.,
Agganciare il grafico in Figura 3 alla bacheca dello studio dentistico per riferimento.
Rimanere sempre con un paziente che sta ricevendo anestesia locale. Rimanere con il paziente dopo l’iniezione e osservare segni e sintomi in modo da poter rispondere prontamente alla necessità di una gestione di emergenza di una reazione avversa.
Malamed SF: Emergenze mediche nello studio dentistico ed 5, St. Louis, 2000, Mosby.
Meiller T, et al: Dental Office Medical Emergencies, Hudson, Ohio, 2000, Lexi-Comp.
Little JW: Gestione dentale del paziente medicamente compromesso ed 4, St., Louis, 1993, Mosby.
Cynthia R. Biron, RDH, MA, è presidente del programma di igiene dentale al Tallahassee Community College. Lei è anche un tecnico medico di emergenza certificata.
