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Definizione/Descrizione

Sacroiliitis è un’infiammazione dell’Articolazione sacroiliaca (SI), di solito con conseguente dolore. L’articolazione sacroiliaca (SI) è una delle articolazioni più grandi del corpo ed è una fonte comune del gluteo e del mal di schiena. Collega le ossa dell’ileo al sacro.

Sacroileite

• Spesso è una diagnosi di esclusione.,
• Può essere particolarmente difficile da diagnosticare perché i suoi sintomi sono simili a molte altre fonti comuni di mal di schiena.
• Spesso viene trascurato come fonte di dolore alla schiena o ai glutei.
• Il dolore di questa condizione è spesso dovuto a cause degenerative croniche ma relativamente rare.
• Può essere secondario a fonti reumatiche, infettive, correlate alla droga o oncologiche.,

Alcuni esempi specifici di condizioni non degenerative che possono portare alla sacroileite sono la spondilite anchilosante, l’artropatia psoriasica, la malattia di Behcet, l’iperparatiroidismo e varie fonti piogeniche.

Anatomia clinicamente rilevante

Il sacro si articola con l’ileo, che aiuta a distribuire il peso corporeo al bacino.

La capsula articolare SI è relativamente sottile e spesso sviluppa difetti che consentono al fluido, come versamento articolare o pus, di fuoriuscire sulle strutture circostanti.,

L’articolazione sacroiliaca

• Vera articolazione diarthrodial, le superfici articolari sono separate da uno spazio articolare contenente liquido sinoviale e avvolte da una capsula fibrosa.
• Ha caratteristiche uniche che non si trovano tipicamente in altre articolazioni diarthrodial.
• È costituito da fibrocartilage oltre alla cartilagine ialina ed è caratterizzato da discontinuità della capsula posteriore, con creste e depressioni che minimizzano il movimento e migliorano la stabilità.
• Ben fornito con nocicettori e propriocettori., Riceve la sua innervazione dai rami ventrali di L4 e L5, il nervo gluteo superiore, e dai rami dorsali di L5, S1 e S2 o che è quasi esclusivamente derivato dai rami dorsali sacrali.

Eziologia

Varie condizioni provocano l’infiammazione dell’articolazione SI, portando a dolore significativo.

• L’osteoartrite può causare la degenerazione dell’articolazione con conseguente articolazione patologica e movimento che porta a questa condizione.,
• Le spondiloartropatie possono causare un’infiammazione significativa dell’articolazione stessa ad esempio spondilite anchilosanteimmagine RR,artrite eattiva, artrite psoriasica, artrite della malattia infiammatoria cronica intestinale
• La gravidanza è un’altra causa dell’infiammazione dovuta alla relaxina ormonale che porta al rilassamento, allo stiramento e al possibile allargamento dell’articolazione(i) SI. L’aumento del peso della gravidanza causa anche uno stress meccanico extra sull’articolazione, portando ad un’ulteriore usura.
• Il trauma può causare stress diretto o indiretto e danni all’articolazione SI.,
• La sacroileite piogenica è la causa più frequentemente riportata di sacroileite acuta.
• Il dolore può provenire dall’articolazione sinoviale ma può anche provenire dai legamenti sacrali posteriori

Epidemiologia

I rapporti sulla prevalenza del dolore sacroiliaco variano ampiamente.

• Alcuni studi riportano la prevalenza dal 10% al 25% di quelli con dolore lombare.
• In quelli con una diagnosi confermata, la presentazione del dolore era la natica ipsilaterale (94% casi) e la zona lombare inferiore della linea mediana (74%).,
• Fino al 50% dei casi ha radiazioni agli arti inferiori: il 6% alla zona lombare superiore, il 4% all’inguine e il 2% all’addome inferiore
• La sacroileite simmetrica si trova in oltre il 90% della spondilite anchilosante e 2/3 nell’artrite reattiva e nell’artrite psoriasica.
• È meno grave e più probabile che sia unilaterale e asimmetrico nell’artrite reattiva, nell’artrite psoriasica, nell’artrite della malattia infiammatoria cronica intestinale e nella spondiloartropatia indifferenziata.,
• La prevalenza ospedaliera delle malattie sacro -iliache è 0,55%, predomina il sesso femminile( 82,35%) e l’età media di 25,58 anni. Gli eventi gineco-ostetrici sono i fattori di rischio predominanti (47,05%). Le eziologie trovate sono l’artrite batterica (82,3%) principalmente piogenica(70,58%), l’osteoartrite (11,7%) e la spondilite anchilosante (5,9%).

Caratteristiche / Presentazione clinica

La sacroileite si presenta comunemente come dolore lombare.

I pazienti possono segnalare

• Dolore a uno o entrambi i glutei, dolore all’anca, dolore alla coscia o anche dolore più distale.,
• Il dolore è peggiore dopo essersi seduti per periodi prolungati o con movimenti rotatori.
• Intolleranza con sdraiati o seduti e aumento del dolore mentre si salgono le scale o le colline.
• Cattive abitudini di sonno e cedimenti unilaterali o instabilità.
• Dolore con cambiamenti di posizione o movimenti di transizione (cioè, sedersi per stare in piedi, supino per sedersi).
• Il dolore (varia ampiamente) ed è comunemente descritto come acuto e lancinante, ma può anche essere descritto come noioso e dolorante.

Importante per accertare più di un semplice i tempi e le descrizioni del dolore., Chiedi una storia di disturbi infiammatori.

• Ottenere una revisione approfondita dei sistemi per valutare i sintomi sistemici come febbri, brividi, sudorazione notturna e perdita di peso. Questi sintomi sono indicativi di un processo più grave che indica una probabile malattia sistemica.I pazienti riportano lombalgia (inferiore a L5), dolore ai glutei e/o al bacino e postero-laterale sulla coscia, che può estendersi fino a una o entrambe le gambe.,

Diagnosi differenziale

La diagnosi di sacroileite acuta è spesso difficile a causa sia della relativa rarità di questa presentazione che del diverso carattere del dolore sacroiliaco acuto, che spesso imita altri disturbi più diffusi.

Il dolore intenso di nuova insorgenza è una delle principali manifestazioni cliniche della sacroileite acuta, che indica la diagnosi. La diagnosi di sacroileite acuta è spesso trascurata alla presentazione.,

• Ankylosing spondylitis
• Hip tendonitis/fracture
• Piriformis syndrome
• Sacroiliac joint infection
• Trochanteric bursitis

Diagnostic Procedures

Various inflammatory conditions may cause or contribute to SI joint pain.

• If an inflammatory condition is suspected, consider ordering complete blood cell count, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, antinuclear antibody, human leukocyte antigen (HLA-B27), and rheumatoid factor., Sebbene il cancro sia una causa molto meno comune di sacroileite, se si sospetta un processo canceroso, considerare l’ordinazione di laboratori per valutare la malignità.

Caratteristiche radiografiche

Radiografia semplice

• La radiografia convenzionale rimane la prima linea di imaging nonostante la sua scarsa sensibilità e specificità nella malattia precoce. Specifiche viste congiunte sacroiliache sono utili nella valutazione e nel confronto di entrambi i lati delle articolazioni sacroiliache.,

• I risultati della radiografia includono: sclerosi delle placche terminali in particolare sul lato iliaco; piastre terminali articolari irregolari; allargamento degli spazi articolari

Gli esami CT

• offrono maggiore sensibilità, precisione e informazioni dettagliate rispetto alla radiografia normale. Tuttavia, a causa di una maggiore esposizione alle radiazioni, non è consigliabile utilizzare la TC per scopi diagnostici o di follow-up.

Medicina nucleare

• Le scansioni ossee dimostrano una maggiore attività radioisotopica delle articolazioni e sono utili per localizzare la fonte del dolore., È anche utile per escludere le fratture da stress e altre patologie ossee.

Outcome Measures

• Oswestry Disability Index (ODI) è più efficace per disabilità persistente e grave
• Roland-Morris è più appropriato per disabilità da lieve a moderata.
• Modulo breve McGill Pain Questionnaire
• La valutazione del dolore e delle prestazioni professionali può anche essere appropriata.

Esame

• Sebbene non sempre ovvio, l’ispezione può rivelare l’asimmetria pelvica.,
• La misurazione degli arti può escludere una discrepanza di lunghezza della gamba. Ispezionare la colonna vertebrale per eventuali curvature anormali o anomalie rotazionali.
• In genere la gamma di movimento, neurologico, e test di forza sono insignificanti anche se il paziente può avvertire dolore durante alcuni di questi test.

Speciali test provocatori possono essere molto utili per riprodurre il dolore del paziente:

• “Fortin finger sign”- riproduzione del dolore dopo aver applicato una palpazione profonda con le dita a quattro mani posteriormente all’articolazione SI del paziente.,
• FABER test-riproduzione del dolore dopo aver flesso l’anca mentre anche abducendo e ruotando esternamente l’anca.
• Test di distrazione sacroiliaca-riproduzione del dolore dopo l’applicazione della pressione sulla colonna iliaca anteriore superiore.
• Test di compressione sacroiliaca-riproduzione del dolore dopo aver applicato una pressione verso il basso sull’aspetto superiore della cresta iliaca.
• Test di Gaenslen-riproduzione del dolore dopo che il paziente flette l’anca sul lato non interessato e poi penzola la gamba interessata dal tavolo da esame., La pressione viene quindi diretta verso il basso sulla gamba per estendere ulteriormente l’anca, che causa stress sull’articolazione SI.
• Test di spinta della coscia-riproduzione del dolore dopo aver flesso l’anca e applicato una forza di taglio posteriore all’articolazione SI.
• Test di spinta sacrale-riproduzione del dolore con il paziente incline e quindi applicazione di una pressione anteriore attraverso il sacro.
• La probabilità di dolore mediato dall’articolazione SI aumenta all’aumentare del numero di test provocatori positivi.,

Gestione medica

• La terapia fisica

Può essere molto utile se il dolore è dovuto all’ipermobilità. La terapia può aiutare a stabilizzare e rafforzare la muscolatura lombopelvica. Se il dolore è dovuto all’immobilità, la terapia fisica può aiutare ad aumentare la mobilizzazione dell’articolazione SI.

Il paziente deve essere indirizzato a un fisioterapista. Suggerisci da 3 a 4 giorni di riposo a letto per casi acuti gravi., Per i casi persistenti (da 2 a 4 settimane) con dolore severo, si può raccomandare un’iniezione articolare sacroiliaca per confermare l’articolazione sacroiliaca come fonte del dolore e per introdurre il farmaco antinfiammatorio direttamente nell’articolazione. Consigli 3 – 4 giorni di riposo a letto dopo l’iniezione. Successivamente si raccomanda di continuare con le restrizioni e iniziare con esercizi di rafforzamento della flessione dopo che il dolore e l’infiammazione sono stati controllati. Questi esercizi includono curve laterali, tiri al petto del ginocchio e rocce pelviche.,

• FANS e miorilassanti possono essere prescritti durante la fase acuta delle presentazioni. Questi sono meno efficaci man mano che i casi diventano più cronici.

• Le iniezioni intra-articolari anestetiche / steroidi guidate in tempo reale possono essere eseguite per un effetto diagnostico e terapeutico. Se la condizione persiste (da 6 a 8 settimane) senza alcun miglioramento di almeno il 50%, ripetere le iniezioni di corticosteroidi. Successivamente iniziare esercizi di rafforzamento tra cui sit-up e curve laterali ponderate., Inizia con il condizionamento generale della schiena e aumenta lentamente fino a camminare o nuotare a basso impatto. Prendi le normali attività con la cura adeguata della schiena.

• Se i trattamenti precedenti non forniscono un sollievo adeguato, alcuni fornitori prenderanno in considerazione l’ablazione con radiofrequenza.

• Di solito, la chirurgia è riservata come ultima risorsa per i pazienti con dolore cronico., In questi casi, si può considerare la fusione articolare SI con viti SI

Gestione della terapia fisica

Ridurre l’infiammazione nell’articolazione SI e aumentare la flessibilità della colonna vertebrale lombosacrale e delle aree SI sono gli obiettivi principali del trattamento. Dare consigli su tecniche di sollevamento adeguate che coinvolgono le ginocchia. Il paziente deve anche evitare movimenti come inclinazione, torsione ed estremi di flessione. È necessario mantenere una postura corretta, quindi si consiglia un supporto lombare per la sedia da ufficio e il veicolo.,

Nelle fasi iniziali del trattamento il calore, il freddo o il freddo alternato con il calore sono efficaci nel ridurre il dolore.

Nella fase iniziale, possiamo anche usare una cintura pelvica o una cintura durante l’esercizio e le attività della vita quotidiana. Queste cinghie SI forniscono compressione e riducono la mobilità SI nei pazienti ipermobili. La cintura deve essere posizionata posteriormente sulla base sacrale e anteriormente sotto le spine anteriorache anteriori superiori. Questa cintura può essere utilizzata anche quando questa condizione diventa cronica (10-12 settimane).,

Una volta che i sintomi acuti sono sotto controllo, il paziente può iniziare con esercizi di flessibilità e specifici esercizi di stabilizzazione. Per mantenere la flessibilità SI e la parte bassa della schiena, gli esercizi di stretching sono principali. Questi esercizi includono curve laterali, tirate al petto del ginocchio e rocce pelviche con l’obiettivo di allungare i muscoli paraspinali, i muscoli glutei e l’articolazione SI. Dopo che i sintomi iperacuti hanno risolto questi tipi di esercizi dovrebbero essere avviati. Ogni tratto viene eseguito in set di 20. Questi esercizi non dovrebbero mai superare il livello di lieve disagio del paziente.,

Specifici esercizi di stabilizzazione pelvica, educazione posturale e allenamento dei muscoli del tronco e degli arti inferiori, possono essere utili nei pazienti con disfunzioni articolari sacro -iliache. Il transversus abdominis, i muscoli multifidi lombari e il pavimento pelvico sono i muscoli che avranno bisogno di più allenamento. L’allenamento del trasverso addominale indipendentemente dagli altri muscoli addominali è efficace per fornire una maggiore stabilizzazione delle articolazioni sacro -iliache e prevenire la lassità, che può causare lombalgia., Pertanto è necessario insegnare al paziente come contrarre il trasverso addominale e il multifido. Durante questo processo di apprendimento è necessario dare il feedback del paziente. Anche la co-contrazione specifica del transversus abdominus e del multifidus dovrebbe essere inclusa nel programma di riconvalidazione. La posizione migliore per insegnare al paziente a co-contrarre questi muscoli è in quattro punti in ginocchio., Quando il paziente può eseguire correttamente questo esercizio, è il momento di aumentare l’intensità cambiando la posizione di partenza,

Altri esempi di esercizi possono includere: sit-up modificati, curve laterali ponderate e esercizi di estensione delicati.
Il rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico è importante anche perché si oppongono ai movimenti laterali delle ossa coxali, che stabilizzano la posizione del sacro. L’attivazione dell’addome trasversale e dei muscoli del pavimento pelvico ridurrà le forze di taglio dell’articolazione sacroiliaca verticale e aumenterà la stabilità dell’articolazione sacroiliaca.,
Dopo la riabilitazione, gli esercizi aerobici a basso impatto come il jogging leggero e l’aerobica in acqua sono designati per prevenire il ripetersi.

Se il paziente presenta una discrepanza della lunghezza delle gambe o un meccanismo di andatura alterato, il trattamento più affidabile sarebbe quello di correggere il difetto sottostante. La sacroileite è anche una caratteristica delle spondiloartropatie. In questo caso, anche questa condizione dovrebbe essere trattata.

Conclusione

La sacroileite è gestita al meglio da un team interprofessionale composto da un fisioterapista, un medico reumatologo e un dietologo., L’educazione del paziente è la chiave per ottenere buoni risultati.

Tutti i pazienti devono

• Essere informati che la condizione è benigna e migliorerà con misure conservative.
• Essere incoraggiati a partecipare a un programma di esercizio fisico regolare, perdere peso e mangiare in modo sano. Smettere di fumare e astenersi dall’alcol. (Ci sono ampie prove che indicano che i pazienti che rimangono fisicamente attivi hanno un’eccellente qualità della vita)
• Partecipano a un programma di esercizi a casa per aiutare a prevenire il decondizionamento.,

Risultati

• La maggior parte dei pazienti con sacroileite ha un risultato eccellente. Tuttavia, il recupero può richiedere 2-4settimane. Le recidive sono comuni se i pazienti non cambiano il loro stile di vita. Alcune serie riportano un tasso di recidiva superiore al 30%.

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