ARTICULO ORIGINALE
costi della scala su HIV/AIDS in Messico
Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México
Sergio Bautista-Arredondo, MScI; Tania Dmytraczenko, PhDII; Gilbert Kombe, MD, MPHII; Stefano M Bertozzi, MD, PhDI, III, IV
IHealth Divisione Economia presso l’Istituto Nazionale di Salute Pubblica (INSP), Cuernavaca, Messico
IIPHRplus. Benvenuti, Washington, DC, stati UNITI.
IIICIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas), Città del Messico
IVUniversity di California, Berkeley, stati UNITI.
ABSTRACT
OBIETTIVO: determinare l’effetto netto di introdurre un trattamento antiretrovirale altamente attiva (HAART) in Messico sul totale annuale per paziente i costi per l’HIV/AIDS, la cura, tenendo conto del potenziale di risparmio di trattamento di infezioni opportunistiche e di ricoveri ospedalieri.,
MATERIALE E METODI: Un multi-centro, retrospettiva paziente chart review e la raccolta di dati di costo unitario sono stati eseguiti per descrivere l’utilizzo dei servizi e stimare i costi di cura per 1003 pazienti adulti HIV+ nel settore pubblico.
RISULTATI: L’HAART non è un risparmio di costi e il costo medio annuo per paziente aumenta dopo l’inizio dell’HAART a causa degli antiretrovirali, rappresentando il 90% dei costi totali. I ricoveri fanno diminuire post-HAART, ma non abbastanza per compensare l’aumento dei costi.
CONCLUSIONI: Scalare l’accesso all’HAART è fattibile nelle impostazioni di reddito medio., Poiché gli antiretrovirali sono così costosi, ottimizzare l’efficienza nell’approvvigionamento e nella prescrizione è fondamentale. L’aderenza osservata era bassa, suggerendo che una percentuale di questi alti costi del farmaco si traduceva in benefici per la salute limitati.,
parole Chiave: sindrome da immunodeficienza acquisita; la terapia antiretrovirale altamente attiva; i costi e analisi dei costi; i costi dell’assistenza sanitaria; Messico
in SINTESI
OBIETTIVO: Determinare l’effetto netto dell’introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (TARAA) in Messico sul totale costo annuo per paziente nel trattamento di HIV/AIDS, tenendo conto dei possibili risparmi nel trattamento di infezioni opportunistiche e di ospedalizzazione.,
materiali e metodi :uno studio retrospettivo multicentrico è stato condotto rivedendo le cartelle cliniche dei pazienti e raccogliendo dati sui costi unitari per descrivere l’utilizzo del servizio e stimare i costi di assistenza di 1.003 pazienti adulti sieropositivi nel settore pubblico.
risultati: TARAA non risparmia i costi e il costo medio annuo per paziente aumenta dopo la sua iniziazione a causa di antiretrovirali, che rappresentano il 90% del costo totale., I ricoveri diminuiscono dopo l’avvio di TARAA, ma non abbastanza per compensare l’aumento dei costi.
conclusioni: aumentare l’accesso alla TARAA è fattibile nei paesi a reddito medio. A causa dell’elevato costo degli antiretrovirali, è essenziale ottimizzare l’efficienza dell’acquisto e della prescrizione. L’attaccamento al trattamento osservato è stato basso, suggerendo che una percentuale di questi alti costi del farmaco non si traduce in significativi benefici per la salute.,
Palabras clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; terapia antirretroviral altamente activa; costos y análisis de costos; costos de la atención a la salud; México
Il Messico è al terzo posto nelle Americhe nel numero totale di casi di HIV segnalati.1 Mentre l’AIDS è la 16a principale causa di morte in Messico, salta fino al quarto posto quando vengono considerati solo gli uomini di età compresa tra 25 e 34.2 La malattia è stata riportata in tutti i 32 stati del Messico. Dal 1983 al 2004, 93979 casi cumulativi di AIDS sono stati registrati in Messico3., A causa di ritardi e sottovalutazione nella segnalazione, il governo stima che da 116000 a 177000 persone siano attualmente infette da HIV.4
Il trattamento antiretrovirale (ART), se usato in combinazioni di due o più farmaci, ha notevolmente migliorato la salute e la vita delle persone affette da HIV/AIDS (PLHA) in tutto il mondo.5,6,7 Tuttavia, l’alto costo e le sostanziali esigenze cliniche di fornire questi cocktail, noti come terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), li hanno tenuti fino a poco tempo fa fuori dalla portata della stragrande maggioranza dei PLHA nei paesi a basso e medio reddito., Questa situazione ha iniziato a cambiare di recente in alcuni paesi, riflettendo la confluenza di due fattori: In primo luogo, la riduzione dei prezzi dei farmaci antiretrovirali, che ha avuto un impatto sostanziale sulla convenienza della terapia. Nei paesi dell’America Latina e dei Caraibi i prezzi sono scesi fino al 54% dal 2001 al 2002 e in alcuni paesi continuano a scendere a seguito dei negoziati tra i ministeri della salute e le aziende farmaceutiche.8 Anche la produzione e/o l’acquisto di generici da produttori senza licenza (Brasile, Sudafrica) hanno contribuito alla riduzione dei prezzi dei farmaci., In secondo luogo, la comunità internazionale ha intensificato i suoi sforzi per combattere l’AIDS. Negli ultimi anni, una serie di iniziative internazionali hanno migliorato l’accesso all’ARTE nei paesi poveri mettendo a disposizione risorse finanziarie per l’acquisto di prodotti farmaceutici.9,10,11
Questo studio è stato condotto nel momento in cui il Messico ha iniziato ad aumentare significativamente l’accesso a HAART, cosa che è avvenuta intorno al 2002. Prima di ciò, solo i pazienti idonei per l’assistenza in una delle cinque istituzioni di assicurazione sanitaria sociale del Messico avevano accesso all’ART gratuito., La popolazione non assicurata che ha ricevuto assistenza presso le strutture del Ministero della Salute (SSA) ha avuto più difficoltà ad accedere al trattamento ART, non avendo accesso ai farmaci o dovendo pagarlo in gran parte di tasca propria. Nel 2001 il Ministero della Salute si è impegnato a fornire, entro il 2006, l’ARTE a tutti coloro che ne hanno bisogno, indipendentemente dal loro status assicurativo.12 Secondo fonti ufficiali, questo obiettivo è stato raggiunto entro la fine del 2003.,1 Attualmente, ogni paziente che si avvicina al sistema sanitario messicano ha accesso agli antiretrovirali attraverso il tradizionale sistema di sicurezza sociale o attraverso il popolare sistema assicurativo, introdotto dal governo come progetto pilota nel 2001 e notevolmente ampliato per l’intero periodo fino al 2006.,1
Ci sono studi precedenti che documentano l’onere economico dell’HIV/AIDS in Messico,2,13-16 tuttavia, questo è il primo studio a nostra conoscenza che descrive e analizza i cambiamenti nei costi associati alle caratteristiche della fornitura di cure per l’HIV/AIDS, nel contesto del rapido ridimensionamento di HAART in Messico. Gli autori erano particolarmente interessati a contrastare l’esperienza messicana con quella del Brasile, che ha riportato risparmi sui costi complessivi a causa della diminuzione delle infezioni opportunistiche (OI) e del ricovero in ospedale., La presente analisi ha confrontato le esperienze nelle strutture dei tre principali sottosistemi sanitari messicani che forniscono assistenza all’HIV / AIDS-SSA (Ministero della Salute messicano), IMSS/ISSSTE – l’Istituto messicano di sicurezza sociale e l’Istituto messicano di sicurezza sociale e servizi per i lavoratori statali che sono le due più grandi entità di assicurazione sanitaria sociale in Messico; e il National Institutes of Health (INS). L’SSA e l’IMSS insieme forniscono assistenza sanitaria per oltre il 90% della popolazione messicana., Sono stati stimati i costi totali annuali per paziente del trattamento HIV/AIDS, nonché i costi di specifiche categorie di trattamento (tra cui ART, farmaci e procedure OI, ricoveri, visite ambulatoriali e analisi di laboratorio) prima e dopo l’introduzione di HAART.,
Materiale e metodi
Siti di studio e campione di pazienti
È stata condotta una revisione multicentrica e retrospettiva della tabella dei pazienti e sono stati raccolti dati complementari sui costi unitari per descrivere l’utilizzo dei servizi e stimare i costi di assistenza per pazienti adulti (>18 anni di età) HIV+ nel settore pubblico in Messico. Un totale di 11 strutture sanitarie sono state selezionate per lo studio. L’analisi è stata condotta dal punto di vista del sistema sanitario pubblico messicano e considera esclusivamente i costi diretti., I siti sono stati scelti per riflettere diversi criteri, tra cui il sottosistema sanitario, la posizione geografica e il livello di assistenza. Per garantire la rappresentanza dei tre sottosistemi sanitari che forniscono assistenza al PLHA nel settore pubblico in Messico, sono stati selezionati cinque siti dall’SSA, quattro dall’IMSS/ISSSTE e due dall’INS. Di queste strutture sanitarie 11, tre sono strutture di assistenza terziaria altamente specializzate; sette forniscono assistenza secondaria; e uno è un ambulatorio specializzato per l’HIV. Per maggiori dettagli, la metodologia generale dello studio è stata descritta altrove.,17
Poiché è probabile che i costi e i modelli di assistenza differiscano considerevolmente tra il più grande centro urbano del Messico, Città del Messico e altre aree del paese, sono state selezionate strutture da tre centri urbani: Città del Messico (sei siti), Guadalajara (tre siti) e Cuernavaca (due siti). Questi centri si trovano in stati con prevalenza variabile della malattia.,2 Poiché i casi di HIV e l’assistenza ai pazienti sono concentrati nelle aree urbane, le città selezionate non solo forniscono la maggior parte delle cure per i pazienti HIV in questi stati, ma anche per un numero significativo di pazienti HIV provenienti dagli stati vicini.
Un campione di pazienti è stato selezionato casualmente da ogni sito dello studio. Lo studio è stato approvato dal Comitato etico dell’Istituto nazionale messicano di sanità pubblica e da tutte le strutture sanitarie da cui sono state estratte le informazioni., I pazienti che soddisfacevano tre criteri erano eleggibili per l’inclusione nello studio: diagnosi di infezione da HIV confermata da ELISA, Western Blot o coltura di laboratorio o AIDS sintomatico; avere almeno 18 anni di età al momento della prima visita e avere almeno una visita medica documentata in un sito di studio tra il 1 gennaio 2000 e il 31 dicembre 2001. I soggetti che hanno iniziato il trattamento durante il periodo di studio sono stati deliberatamente sovra-campionati per vedere come i modelli di costo sono cambiati man mano che è stato avviato HAART., Coloro che sono morti durante il periodo di studio sono stati anche sovra-campionati per vedere come i costi sono cambiati nell’ultimo anno di vita. Per quelli inclusi nello studio, i dati sono stati acquisiti retrospettivamente per un periodo fino a tre anni come calcolato dall’ultima consultazione nel periodo di studio o fino all’inizio della cartella clinica del paziente. Sono stati selezionati un totale di 1003 pazienti HIV+.3
Strumenti di studio, metodologia dei costi e gestione dei dati
Sono stati sviluppati due strumenti di studio., Un questionario di utilizzo applicato a livello di paziente ha raccolto dati completi sulle caratteristiche sociodemografiche del paziente; eventi clinici; uso di servizi ambulatoriali, ospedalieri, di laboratorio e farmaci prescritti. I dati sono stati inseriti da cartelle cliniche, in un’interfaccia computerizzata strutturata.4 È stato applicato un questionario sui costi a livello di struttura e sono stati raccolti dati sui costi unitari dei servizi ambulatoriali, ospedalieri e di laboratorio e dei farmaci.5
In questo studio, sono stati utilizzati due diversi approcci per generare costi unitari., Per le categorie di costo più rilevanti, vale a dire i costi dei farmaci e il costo dei test di monitoraggio associati all’ART,i ricercatori hanno eseguito il microcosting, 18 ha esaminato i dati di acquisto primari nel caso dei farmaci e ha condotto un’analisi dettagliata delle procedure di laboratorio pertinenti.19 Per il resto dei costi unitari (costo per giorno letto, costo per visita, costi delle procedure, ecc.), sono state utilizzate le stime dei costi unitari specifici dell’impianto fornite dall’ufficio amministrativo dell’impianto. I costi di trattamento sono stati stimati moltiplicando i dati di utilizzo dalle tabelle dei pazienti per costi unitari., Per tutti gli anni, i costi unitari del dollaro USA 2002 (compresi i costi antiretrovirali) sono stati applicati ai dati di utilizzo. L’interesse degli autori è quello di descrivere i cambiamenti nei modelli di costo determinati dai cambiamenti nell’utilizzo del servizio. Pertanto i prezzi sono mantenuti costanti. In ogni caso, i prezzi dei farmaci antiretrovirali non sono cambiati in modo significativo in Messico dal 2002. Per le analisi pre-post – inizio HAART, i mesi-paziente sono stati allineati in base alla data di inizio di HAART., Pertanto, l’anno 1 (Y1) si riferisce al periodo di 12 mesi che inizia con il mese in cui è stato iniziato il trattamento e Y-1 è il periodo di 12 mesi prima dell’inizio; d’ora in poi il periodo di cinque anni coperto dallo studio (1997-2001) genera dati fino a cinque anni su entrambi i lati della data di inizio di HAART (da Y-5 a Y5). Tuttavia, a causa delle dimensioni ridotte del campione agli endpoint della distribuzione, la segnalazione dei risultati è stata limitata all’analisi per Y-3 a Y3.,
Risultati
Caratteristiche del campione di pazienti
Come mostrato nella Tabella I, il campione di pazienti è sostanzialmente simile alla popolazione nazionale PLHA in termini di percentuale di uomini, modalità di trasmissione e preferenze sessuali. L’unica eccezione è il basso livello segnalato di uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) nell’IMSS/ISSSTE, che è probabilmente il risultato della segnalazione di pregiudizi dovuti allo stigma o al timore di discriminazione poiché la copertura della sicurezza sociale è basata sull’occupazione., Il livello di istruzione della popolazione IMSS/ISSSTE è più alto, come previsto, dato che IMSS / ISSSTE assicura dipendenti del settore formale.
Scaling up rapido di HAART in Messico
C’è stato un progressivo e rapido spostamento verso HAART nel campione del paziente, come mostrato nella Tabella II. Nel 1997, il 59% dei pazienti trattati con ART era in terapia doppia e solo l ‘ 11% era in terapia tripla. Nel 2001 la quota di pazienti trattati con HAART era più che triplicata (40%), mentre la quota di pazienti trattati con doppia terapia era scesa al 35%. Il numero di pazienti in monoterapia è sceso costantemente dal 30% nel 1997 al 25% nel 2001., Questo declino relativo oscura la crescita del numero assoluto di pazienti nel campione che ricevono un singolo farmaco, nonostante le linee guida di trattamento raccomandino HAART come la norma e la doppia terapia in casi eccezionali.
I dati dello studio sembrano confermare la convinzione comune che i pazienti inizino l’HAART in Messico solo negli stadi avanzati della malattia. La conta mediana dei CD4 era di 150 cellule / mm3 a Y – 1 (figura 1)., In questo anno c’è un’alta concentrazione di pazienti intorno alla mediana, indicando che un gran numero di pazienti che probabilmente si qualificano per la terapia tripla stanno invece ricevendo doppio, mono o nessun ART.
I costi totali sono sostanzialmente più elevati in caso di tripla terapia
Si osserva un marcato aumento del costo medio annuo per paziente dopo l’inizio del trattamento con HAART (vedere Tabella 3). Ciò è dovuto in modo schiacciante al costo degli antiretrovirali. Questi farmaci sono il singolo componente di costo più grande per tutto il periodo di studio., I costi ART sono regolati dall’aderenza stimata, cioè dal numero stimato di mesi di trattamento. Un’analisi dettagliata dell’aderenza è ostacolata da due fattori: la mancanza di rinnovi della prescrizione dei pazienti nei file clinici e il fatto che ai pazienti era richiesto solo di visitare un medico ogni tre mesi. Tra una visita e l’altra, ai pazienti è stato permesso di compilare le loro prescrizioni direttamente in farmacia. Le cartelle cliniche dei pazienti raramente riflettono se la prescrizione è stata effettivamente compilata. In queste analisi, l’utilizzo dell’ARTE è stato ipotizzato di continuare per un massimo di tre mesi., Se non si è verificata alcuna visita ambulatoriale dopo tre mesi, si è ipotizzato che il consumo di ARTE cessasse fino alla visita successiva.
È stato osservato un calo significativo del costo per paziente nel secondo anno dopo l’inizio del trattamento con HAART. I costi totali del paziente sono diminuiti da una media di $5585 in Y1 a $3575 in Y2. Un calo dei costi dell’ARTE rappresenta la maggior parte (92,5%) di questa diminuzione. Questa diminuzione dei costi ART è spiegata da due fattori: ridotta aderenza in Y2 rispetto a Y1 e passaggio a combinazioni meno costose-mono o doppia terapia o in alcuni casi tripla terapia a basso costo., Anche le visite ambulatoriali, i farmaci OI e le procedure e i test di laboratorio diminuiscono in Y2 suggerendo una riduzione complessiva dell’aderenza, non solo all’ART.
Un risultato sorprendente, visto quanto è stato riportato sui costi delle cure contro l’AIDS in altri paesi (Guinness et al. 2002), è che i costi di ospedalizzazione non sono un fattore determinante dei costi totali. In questo campione, l’ospedalizzazione rappresentava meno del 6% dei costi totali in un dato anno., Mentre il nostro uso dei costi istituzionali potrebbe aver in qualche modo sottovalutato il costo per giorno a letto, il tasso di ospedalizzazione è così basso che anche una sottovalutazione significativa non cambierebbe l’osservazione che i costi di ospedalizzazione sono una componente minore dei costi totali.
I risultati dello studio mostrano un calo nei giorni di ospedale dopo che i pazienti iniziano la terapia tripla (Y-1toY1)). Tuttavia, questo calo non è abbastanza grande da compensare l’aumento dei costi dovuto all’ART. I costi di ospedalizzazione dovrebbero essere in media più di 25 volte superiori in Y-1 per compensare la variazione dei costi dei farmaci ART in Y1., Detto in modo diverso, anche una riduzione del 90% dei costi antiretrovirali non sarebbe sufficiente per rendere l’ART risparmi sui costi nel primo anno (nemmeno considerando il valore attuale netto del costo dei futuri anni di trattamento).
I costi variano tra sottosistemi
I modelli di costo totale discussi sopra sono replicati uniformemente tra i tre sottosistemi messicani. C’è un marcato aumento dei costi dopo l’inizio di HAART, e gli antiretrovirali sono il principale fattore che contribuisce a questo aumento. I costi sono più elevati nei sottosistemi IMSS/ISSSTE e INS rispetto all’SSA., Tuttavia, il costo totale per paziente maschera alcune importanti differenze tra i sottosistemi. Ad esempio, l’INS spende di più per i test di laboratorio-sia in termini assoluti che come quota della spesa totale (6,2% in media negli anni)- rispetto all’SSA (2,7%) e all’IMSS/ISSSTE (3,3%). Al contrario, una quota significativamente maggiore dei costi totali di IMSS/ISSSTE è associata alla fornitura di servizi ambulatoriali (7,6% in media rispetto allo 0,7% e al 2,4% rispettivamente di SSA e INS)., Questo, insieme al fatto che l’utilizzo di farmaci OI non varia in modo significativo nel periodo di studio, riflette che i pazienti IMSS/ISSSTE hanno ricevuto più visite di monitoraggio rispetto alle loro controparti SSA e INS.
I costi di trattamento sono più elevati per i pazienti in fase avanzata di malattia e nel loro ultimo anno di vita
Con il peggioramento della salute del paziente-misurato dal conteggio CD4 – aumentano i costi di trattamento associati. I costi di antiretrovirali, ricoveri, e farmaci EI e procedure aumentano costantemente come CD4 cade., C’è un’eccezione a questa tendenza, e cioè i pazienti con CD4 contano più di 500 che ricevono ART. Questa popolazione di pazienti aveva livelli significativamente più alti di aderenza con conseguenti costi ART più elevati. Nella misura in cui questo gruppo seleziona per i pazienti che hanno aumentato il loro CD4 in terapia a >500, non sorprende che avrebbero una maggiore aderenza/utilizzo.,
L’ipotesi che i costi del trattamento siano più alti negli stadi più avanzati della malattia è ulteriormente rafforzata dalla constatazione che i costi sono significativamente più alti per i pazienti nell’ultimo anno di vita. I costi medi nell’anno precedente la morte sono maggiori in tutte le componenti del trattamento, considerando sia lo stadio della malattia (tabella 4) che l’anno HAART (tabella III).
Discussione
L’esperienza del Messico ha dimostrato che fornire HAART al PLHA è sia operativamente fattibile che conveniente per un paese a reddito medio con un’epidemia concentrata., I costi degli antiretrovirali e il monitoraggio associato sono compresi tra una e due volte il PIL pro capite a prezzi correnti, a seconda dell’impostazione in cui viene fornita l’assistenza. Anche se questa spesa annuale non è probabilmente competitiva con gli interventi sanitari più convenienti sostenuti dal settore pubblico in Messico, non è nemmeno tra i meno convenienti.
Gli antiretrovirali rappresentano la maggior parte dei costi per l’assistenza all’HIV / AIDS., Il nostro approccio conservativo alla stima dell’utilizzo dell’ARTE suggerisce che è probabile che i costi reali siano persino superiori a quelli stimati qui. Se il settore riuscirà a migliorare i bassi livelli di aderenza osservati durante questo periodo di introduzione iniziale della triplice terapia, i costi dei farmaci aumenteranno proporzionalmente.20 Il governo messicano, come tutti i governi dei paesi in via di sviluppo che devono affrontare ingenti costi per il trattamento dell’HIV/AIDS, è preoccupato per il costo del trattamento e sta esaminando una serie di risposte., Dato che i costi ART sono il singolo più grande determinante del costo del trattamento, negoziare prezzi dei farmaci più bassi e garantire l’uso delle combinazioni di farmaci più convenienti sono fondamentali per contenere i costi e garantire la sostenibilità del programma di copertura universale.
Questo studio ha trovato prove che gli antiretrovirali non erano un risparmio sui costi quando erano inizialmente implementati ed è improbabile che diventino un risparmio sui costi anche sotto ipotesi ottimistiche di riduzione dei costi dei farmaci o aumento dell’efficacia., Sebbene i risultati dello studio mostrino un calo nei giorni di ospedale dopo che i pazienti iniziano la terapia tripla, questo declino non è abbastanza grande da compensare l’aumento dei costi attribuibile all’ART. Ciò è coerente con i risultati di uno studio sui costi di cura dell’HIV/AIDS in Thailandia21, ma contrariamente ai dati di uno studio brasiliano che ha suggerito che l’ARTE ha effettivamente un effetto di risparmio dei costi a causa del forte calo dei ricoveri annuali correlati all’AIDS per paziente dopo l’introduzione di HAART.,22 Inoltre, l’effetto dell’ART è quello di prolungare la vita piuttosto che curare l’HIV, in modo tale che in media l’onere dei costi di ospedalizzazione sarà posticipato, non eliminato. Anche se l’intenzione di dimostrare che HAART è un risparmio di costi potrebbe sembrare lodevole per ragioni di avvocato a prima vista, potrebbe anche essere pericoloso quando i responsabili delle decisioni si rendono conto che questo non è il caso. HAART rappresenta un enorme miglioramento della qualità della vita e dell’aspettativa di vita per coloro che lo ricevono, e ha cambiato la prognosi del PLHA nei paesi sviluppati., Per essere socialmente auspicabile continuare ad aumentare il trattamento nei paesi a reddito medio non deve essere un risparmio di costi, ma è assolutamente necessario tenere conto delle implicazioni di bilancio di questa decisione.
Questo studio evidenzia anche diversi importanti problemi di qualità delle cure quando si aumenta rapidamente l’HAART. È stata trovata un’enorme variabilità nei modelli di cura e l’adesione sporadica alle linee guida e alle norme ufficiali suggerisce che c’è molto spazio per migliorare l’efficacia della cura dell’HIV/AIDS., Ulteriori indagini sono necessarie per capire quali sono i determinanti più importanti di questa variabilità e dovrebbero affrontare le esigenze di formazione e gestione, e in particolare le conoscenze, le pratiche e gli incentivi dei fornitori.
L’aderenza al trattamento ART emerge come un problema centrale. Mentre è difficile distinguere tra scarsa tenuta dei registri medici e scarsa aderenza, gli autori erano conservatori nella codifica del fallimento dell’aderenza e il problema potrebbe essere peggiore di quanto riportato., Le ragioni per cui i pazienti sospendono il trattamento possono essere strutturali, come le scorte presso la farmacia dell’ospedale o correlate al comportamento del paziente. Dati gli alti livelli di aderenza necessari per un trattamento efficace, 23 è necessaria un’ulteriore indagine sui suoi determinanti e sulle strategie per migliorare l’aderenza del paziente.
Il più alto tasso di utilizzo dei servizi ospedalieri si verifica nei 12 mesi prima che i pazienti inizino la terapia tripla. Ciò suggerisce che molti pazienti iniziano la terapia quando hanno già gli stadi avanzati della malattia., La conta mediana dei CD4 durante questo periodo è di 150 cellule/mm3 con una media di 223 cellule / mm3. Il punto raccomandato per l’inizio della terapia di ARTE nelle ultime linee guida è fra 200-350 cellule / mm3 eppure la metà dei pazienti sta iniziando con il conteggio di CD4 più basso di 150. L’inizio tardivo della terapia ARTISTICA contribuisce anche alla risposta non ottimale al trattamento.,24-26
Limitazioni dello studio
Lo studio non è stato progettato per essere statisticamente rappresentativo del trattamento ART in Messico; anche se all’interno delle strutture i pazienti sono stati selezionati in modo casuale, è stata considerata la convenienza piuttosto che prendere un campione casuale di strutture. Le cartelle cliniche dei pazienti tra le strutture non sono collegate. Pertanto, non è possibile seguire i pazienti attraverso sottosistemi del sistema sanitario messicano, sia pubblici che privati. Pertanto, i costi stimati utilizzando questo campione non includono il costo delle cure ricevute in altre strutture e quindi probabilmente sottovalutano i costi effettivi del trattamento.,
Inoltre, la qualità delle cartelle cliniche dei pazienti è scarsa. I sintomi sono più spesso registrati delle diagnosi. Ciò ha precluso la stima dei costi specifici dell’OI. Inoltre, una registrazione inadeguata suggerisce un’altra fonte di distorsione al ribasso nella stima dell’utilizzo e quindi dei costi.
Per l’ammissione, le visite ambulatoriali, le procedure e alcuni test diagnostici, i costi unitari sono stati stimati dalle strutture a fini contabili e potrebbero non riflettere i costi economici. Tuttavia, questo non è probabile che pregiudichi significativamente i risultati, dato che gli antiretrovirali rappresentano il 77-98% dei costi totali del trattamento.,
Riconoscimenti
Questo studio è stato condotto in collaborazione con molte organizzazioni in Messico, oltre all’Istituto Nazionale di sanità pubblica (INSP)., Gli autori desiderano ringraziare il Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo dell’HIV/AIDS (Censida); il Ministero Federale della Salute (SSA); lo Stato, i Ministeri della Salute di Morelos, Jalisco, e il Distretto Federale; il Messicano Social Security Institute (IMSS); il Messicano Sicurezza e Servizi Sociali Istituto per i Lavoratori dello Stato di Jalisco; la Condesa Clinica di Città del Messico, il National Cancer Institute; e l’Istituto Nazionale della Nutrizione e Scienze Mediche.
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Ricevuto il: 01 agosto 2007
Accettato il: 25 agosto 2008
Fonti di sostegno finanziario: Gli autori desiderano ringraziare l’Ufficio per l’HIV / AIDS del Bureau for Global Health e l’iniziativa di riforma del settore sanitario dell’America Latina e dei Caraibi presso l’Agenzia degli Stati Uniti per lo sviluppo internazionale per il finanziamento congiunto di questo studio.,
Indirizzare le richieste di ristampa a: Stefano M. Bertozzi. AV. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Mor, Messico. E-mail: [email protected].
1 Alla fine del 2006, il popolare sistema assicurativo copriva 5,1 milioni di famiglie in Messico.,
2 Due di loro, spiegano l’andamento delle spese totali di HIV/AIDS in Messico utilizzando i conti sanitari nazionali sull’HIV/AIDS;13,14 one15 analizza le caratteristiche socio-demografiche individuali dei pazienti che spiegano la variabilità dei costi di trattamento; e uno analizzando le inefficienze associate ai modelli di prescrizione di ARV in Messico.16
3 È stato utilizzato un framework di convenienza e la dimensione del campione è stata progettata per fornire rappresentatività dei siti inclusi nello studio.
4 L’interfaccia è stata programmata in Microsoft Visual Basic 6 e i dati memorizzati in Microsoft Access 2000.,
5 I dati sono stati raccolti utilizzando una struttura computer-based interface programmata in Microsoft Excel XP 2002.
