8 Marzo, 2018
Semplificando la Ventilazione Meccanica – Parte I: Tipi di Respiri
Ventilazione Meccanica è una modalità comunemente utilizzato nella fase critica di malattia, ma molti fornitori di servizi, non può avere una forte comprensione dei concetti di base., I medici di medicina d’urgenza e di assistenza critica devono avere una solida conoscenza dei concetti di base della ventilazione meccanica perché senza di essa, possiamo fare gravi danni ai nostri pazienti. La gestione delle vie aeree non è completa una volta che il tubo endotracheale è posizionato attraverso i cavi e la corretta selezione sia della modalità ventilatore che delle impostazioni iniziali è essenziale per garantire che il paziente abbia i migliori risultati possibili. Non dovresti semplicemente affidarti al terapeuta respiratorio per conoscere la fisiologia dei tuoi pazienti., Una comunicazione chiara con il terapeuta sulla fisiologia del paziente e l’impostazione iniziale del ventilatore è fondamentale.
Invece di passare attraverso tutte le varie modalità e impararle individualmente come fanno la maggior parte dei colloqui con i ventilatori, proviamo qualcosa di diverso. Impariamo prima i 3 possibili tipi di respiri che il paziente può ricevere su un ventilatore e i 2 modi in cui questi respiri possono essere erogati. Se comprendi questi concetti, puoi decostruire quasi tutte le modalità di ventilazione meccanica e avere una comprensione più chiara di come usarli., Ci sono molte modalità che esistono, ma ti suggerisco di impararne alcune, conoscerle bene e quando applicarle al tuo paziente.
Respiri meccanici del ventilatore:
- Respiri controllati: Questi respiri sono completamente “controllati” dal ventilatore. Un ventilatore è volutamente mai impostato in una modalità con respiri controllati solo. Tuttavia, respiri controllati vengono consegnati per la sicurezza ad un intervallo di tempo impostato se il paziente è paralizzato o non ha un azionamento respiratorio (sedazione, coma, ect)., Diciamo che il ventilatore è stato impostato con solo respiri controllati ad una frequenza respiratoria (RR) di 10 respiri al minuto (bpm). Poi ogni 6 secondi un respiro sarà consegnato al vostro paziente non importa quale. Se il paziente vuole prendere un respiro al secondo 3, il ventilatore non permetterà che ciò accada. In sostanza, con respiri controllati, il paziente non fa assolutamente alcun lavoro e il ventilatore fa tutto.
- Respiri assistiti: proprio come l’hockey o il basket, se passi il disco o la palla al tuo compagno di squadra e segnano un canestro o un gol, ottieni un assist., Lo stesso concetto vale per i respiri assistiti su un ventilatore. A differenza dei respiri controllati, che vengono a un intervallo di tempo impostato, assist respiri saranno consegnati al paziente se tentano di innescare un respiro. Se il paziente tenta un respiro (cioè il passaggio del disco o della palla), il ventilatore lo percepirà e fornirà un respiro meccanico completo (cioè segnare gol o canestro). Per un respiro assist, il paziente deve attivare il ventilatore (aspirando ETT e generare un cambiamento di pressione o flusso), quindi il ventilatore prende completamente il sopravvento e rilascia un respiro completo.,Diciamo che si posiziona il paziente su una modalità chiamata ventilazione Assist / Control, quindi solo 2 tipi di respiri possono essere consegnati, controllati o assistiti. Se si imposta l’RR a 12 bpm, ogni 5 secondi il ventilatore emetterà un respiro preimpostato se il paziente non innesca un respiro (paralizzato, sedato o in coma). Questi respiri saranno tutti respiri controllati. Tuttavia, se il paziente è sveglio e inizia un respiro prima di ogni 4 secondi, questi respiri saranno assistiti respiri., Essenzialmente con un respiro assist, il paziente inizierà un respiro, ma il ventilatore prenderà il sopravvento e completerà il lavoro per il paziente.
- Respiri supportati (spontanei): questi tipi di respiri sono attivati dallo sforzo del paziente (come i respiri assistiti), ma una volta attivato il ventilatore ti darà un certo supporto, ma non un supporto completo come un respiro assistito. Penso a questi respiri come pull-up supportati in palestra.
Controllo: Si può solo appendere dal pull up bar, ma sono così deboli non si può nemmeno avviare un pull up., Allora avete bisogno di un buon amico per spingere fino ad arrivare in cima alla barra.
Assistito: qui puoi appendere al bar, e almeno provare a tirarti su, ma ancora una volta il tuo buon amico vede il tuo sforzo e ti aiuta a raggiungere la cima del bar.
Supportato: Qui puoi iniziare a tirare su e forse anche ottenere ¼ – ¾ sulla barra, ma hai bisogno di un piccolo supporto o spinta per completare il pull up.,
In una modalità che fornisce solo respiri supportati (Supporto della pressione o supporto del volume) è necessario assicurarsi che il paziente abbia una frequenza respiratoria adeguata (nessun RR è impostato sul ventilatore) e abbia uno sforzo respiratorio adeguato, poiché il paziente deve lavorare qui per garantire un volume di marea adeguato. In una modalità di supporto pressione, tutti i tuoi respiri sono supportati con una certa pressione. La modalità più popolare nella terapia intensiva pediatrica (non usata molto negli adulti) è SIMV + PS, e in realtà combina tutti e tre i tipi di questi respiri insieme come parleremo presto.,
Respirare Consegna:
Volume Respiri: Proprio come sembra, una volta che il ventilatore è attivato (tempo attivato controllato o paziente innescato-assistita respiro), il ventilatore consegnerà un volume di marea preimpostato. In una modalità volume, una volta attivato il ventilatore viene dato un volume di marea preimpostato e una volta raggiunto il volume impostato, il ventilatore si spegne in espirazione. Durante un respiro erogato dal volume, ovviamente conosci il volume erogato al tuo paziente, ma quello che non sai è quanta pressione ci sia voluta per quel respiro da erogare., Questa è una funzione della compliance polmonare (allungamento polmonare). La conformità è semplicemente la variazione di volume divisa per la variazione di pressione (C=V/P).
Un polmone che è molto rigido (sindrome da distress respiratorio acuto), avrà una bassa compliance e ci si aspetterebbe che ci vorrebbero pressioni più elevate per fornire quel volume di marea impostato. Se il polmone ha un’alta compliance (Enfisema), ci si aspetterebbe pressioni più basse per fornire quel volume di marea preimpostato.
In modalità volume (es. Volume Assist-Control), è necessario osservare quanta pressione ci vuole per quel respiro da consegnare., La pressione che si dovrebbe essere più preoccupati è la pressione Plateau ( PPlat), la pressione necessaria per distendere le piccole vie aeree e alveoli (o la pressione necessaria per superare le forze elastiche del polmone cioè alveoli e parete toracica). Le alte pressioni del plateau riflettono i problemi con la compliance polmonare di un paziente (I polmoni stanno diventando più rigidi e l’obiettivo è mantenere <30cmH20). Questa pressione non viene visualizzata sul ventilatore, ma può essere ottenuta eseguendo una manovra di presa end-inspiratoria (mette in pausa il ventilatore alla fine dell’inspirazione per 0.,5-1 secondo).
La pressione che il ventilatore visualizzerà effettivamente è la pressione inspiratoria di picco (PIP). Il PIP è la pressione massima necessaria per fornire un respiro durante l’inspirazione attiva. Il PIP è il totale sia della pressione resistiva (pressione per superare il tubo endotracheale e le grandi vie aeree prossimali) sia della pressione elastica del polmone (pressione per distendere le piccole vie aeree e gli alveoli).
Riassunto delle pressioni PIP e Plateau:
Immagina che i tuoi polmoni siano un palloncino e tu sia un ventilatore che cerca di riempire quel palloncino., Quando si inizia a far saltare in aria un palloncino, ci vuole un sacco di pressione per superare le forze resistive di quel palloncino e avviare il flusso d’aria, ma una volta superata questa resistenza, la pressione necessaria per continuare a riempire il palloncino per la sua diminuzione di volume. Lo stesso vale quando il ventilatore inizia a fornire un respiro; ci vuole una quantità elevata di pressione per superare le forze resistive del tubo endotracheale e delle vie aeree prossimali superiori., Se dovessi interrompere il flusso d’aria una volta che il palloncino è a pieno volume e legarlo e consentire alla pressione di equilibrare, allora quella pressione sarebbe equivalente al tuo PPlat. La pressione di plateau è la pressione a livello alveolare e se è impostata troppo alta è in grado di causare lesioni (Alta pressione = Barotrauma o Alto volume di distensione=Volutrauma). PPl at può anche riflettere il fatto che la compliance polmonare del paziente sta diminuendo (i polmoni stanno diventando più rigidi e quindi è necessaria una maggiore pressione per distendere gli alveoli)., Normalmente la differenza tra PIP e PPlat è di solito<5 cmH20 (PIP sempre> PPlat).,ure (PPlat): distensione Alveolare pressione (pressione Statica che riflette la compliance polmonare)
Se il PIP e il Plateau sono entrambi elevati quindi questo indica malattie polmonari e la diminuzione della compliance del polmone, ma se il tuo PIP è elevata e la vostra pressione di Plateau è invariato, quindi questo indica un aumento della resistenza delle vie aeree
Pressione Respiri: di Nuovo, proprio come dice il nome, una pressione impostata verrà consegnato al paziente, una volta che il ventilatore viene attivato (se da tempo-a controllo di pressione, respiro o da sforzo paziente-assistita pressione del respiro)., In una modalità di pressione, la pressione preimpostata viene raggiunta quasi istantaneamente e rimane a quella pressione per un tempo impostato (tempo inspiratorio) e poi cicli di espirazione una volta raggiunto quel tempo.
Quindi quale volume di marea riceve il paziente con un respiro pressorio? Con una pressione erogata respiri è necessario assicurarsi che il paziente sta ottenendo un adeguato volume di marea (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW) regolando la pressione del ventilatore., È importante notare che il peso corporeo ideale (IBW) si basa sull’altezza del paziente, non sul loro peso effettivo. Quindi, un maschio da 150 kg di 5 piedi dovrebbe avere lo stesso volume di marea di un maschio da 70 kg di 5 piedi. Il volume che i tuoi pazienti riceveranno dipenderà dalla loro compliance polmonare. Un polmone molto rigido può richiedere alte pressioni per fornire un adeguato volume di marea e potrebbe essere necessario regolare frequentemente la pressione. Se la conformità del paziente aumenta (meno rigida), è necessario abbassare la pressione per garantire che il paziente non ottenga grandi volumi di marea., Se la tua conformità si sta abbassando (polmoni più rigidi), potresti dover dare pressioni più elevate per garantire volumi di marea adeguati.
Se devi controllare costantemente i volumi di marea di un paziente con respiri di pressione, allora perché usarlo? È perché si ritiene che i respiri di pressione siano fisiologici e quindi più comodi per il paziente. Respiriamo fisiologicamente con un modello di flusso decelerante, dove una grande quantità di gas si precipita nei nostri polmoni molto rapidamente, quindi rallenta durante l’ultima fase di ispirazione., Respiri di pressione imitano il nostro modello di flusso normale, dove la pressione impostata viene raggiunto quasi istantaneamente causando una grande quantità di gas per entrare nei polmoni per un breve periodo di tempo poi rallenta durante l’ispirazione. Verso la fine, descriverò una modalità che sfrutta questo modello di flusso decelerante (più comfort) ma si rivolge a un volume di marea, noto come controllo del volume regolato dalla pressione (PRVC).,
Modalità:
Ora conosci molte modalità se te ne rendi conto o meno solo conoscendo i tipi di respiro (controllato, assistito, supportato) e come vengono erogati i respiri (Volume o Pressione).
Volume Assist Control
In questa modalità è necessario impostare una frequenza respiratoria e un volume di marea (Vt). Potrai anche impostare un PEEP e Fi02 (ma ne discuteremo in un altro post). Se si impostano RR=12bpm e Vt=400cc (6cc/kg IBW), ogni 5 secondi il paziente riceverà un respiro controllato dal volume a 400cc., Se il paziente è sveglio e innesca un respiro più veloce di 12bpm, allora questi respiri saranno respiri volume-assistiti a 400cc. Se il PIP è elevato ricordarsi di controllare i pazienti PPlat per garantire la sua meno di 30cmH20.
Pressure Assist Control
In questa modalità è necessario impostare una frequenza respiratoria e una pressione. Potrai anche impostare un PEEP e Fi02 (ma ne discuteremo in un altro post). Se si imposta RR=12bpm e Pressure = 15cmH20 (Impostare/regolare la pressione su target 6cc/kg IBW), ogni 5 secondi il paziente otterrà un respiro di pressione a 15 mm Hg (ricordarsi di controllare il Vt)., Se il paziente è sveglio e innesca un respiro più veloce di 12bpm, allora questi respiri saranno un respiro assistito dalla pressione a 15cmH20.
Supporto della pressione
In questa modalità il paziente dovrà essere in grado sia di iniziare il respiro che di avere una forza respiratoria sufficiente per assumere un volume di marea adeguato. Questa modalità viene spesso utilizzata per decidere se un paziente può essere estubato e utilizzato frequentemente in una traccia respiratoria spontanea (SBT)., In un SBT, nessun RR è impostato e una quantità minima di PS (PS=5cmH20) è impostato e la valutazione per vedere se il paziente sta respirando comodamente a un RR normale con Vt adeguato (almeno 4-6cc/kg) prima di estubare. Se si sceglie di mettere un paziente su supporto di pressione, quindi proprio come pressure assist-control è necessario regolare il supporto di pressione per garantire che il paziente sta ottenendo volumi di marea adeguati (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Un respiro sostenuto pressione consegnerà quella pressione impostata fino a quando il flusso inspiratorio diminuisce ad un % del suo flusso di picco (di solito 25%) poi i cicli di respiro in espirazione. È possibile terminare il respiro prima o poi regolando la % del flusso di picco (40%-respiro sarà ciclo di espirazione prima, 15%-il respiro sarà ciclo di espirazione più tardi). PS differisce da un respiro di aiuto-controllo della pressione in cui la pressione impostata viene erogata per un tempo impostato (tempo inspiratorio). Il supporto per la pressione può essere aggiunto ad altre modalità, come spiegherò di seguito.,
Volume-SIMV (Ventilazione obbligatoria sincronizzata) + PS:
Con una comprensione di tutti e tre i tipi di respiri ora sarete in grado di capire SIMV perché è in grado di fornire tutti e 3 i tipi di respiri. In questa modalità si imposta nuovamente RR, Vt, fi02 e PEEP. Se si impostano RR=12 e Vt=400cc, ogni 5 secondi il paziente riceverà un respiro controllato dal volume a 400cc per respiro se il paziente non ha un’adeguata unità respiratoria o un respiro assistito dal volume se è in grado di attivarsi., Riceverai 12 respiri obbligatori (il RR impostato=il numero di respiri obbligatori) e questi saranno controllati, se il paziente non fa alcuno sforzo, o assistiti, se attivano il ventilatore a o vicino ogni 5 secondi. Il ventilatore si sincronizzerà con lo sforzo del paziente e darà un respiro assistito se il paziente inizia il respiro a o vicino ogni 5 secondi.
Se il paziente vuole respirare tra quei 5 secondi, allora questo respiro sarà un respiro supportato con supporto di pressione., Quindi con SIMV otterrai un numero obbligatorio di respiri (basato sul set RR e sarà controllato o assistito), ma in aggiunta il tuo paziente ha la capacità di prendere respiri supportati. Questa modalità può anche essere impostata su Pressione-SIMV + PS e gli stessi concetti valgono, tuttavia invece di ottenere quei respiri obbligatori come volume controllato o volume assistito saranno controllati o pressione assistita. SIMV è la modalità che usiamo più comunemente in Pediatria e in terapia intensiva pediatrica. Ci sono alcune ragioni per questo, che spiegherò, in un altro post.,
Pressure Regulated Volume Control (PRVC): Questa modalità è considerata una modalità di pressione in quanto i respiri dati sono respiri di pressione con un flusso inspiratorio decelerante (più fisiologico& comodo), ma si rivolge a un volume di marea in modo da poter garantire volumi di marea adeguati al variare della conformità polmonare. Spesso dico agli studenti che un piccolo terapeuta è stato ridotto e messo all’interno del ventilatore per assistere il paziente., I respiri possono essere controllati o assistiti, ma una volta attivato il mini terapeuta all’interno del ventilatore calcola la compliance polmonare del paziente e fornisce un volume di marea impostato, ma lo fa alla pressione più bassa possibile. Se la conformità diminuisce, è necessaria una maggiore pressione per raggiungere il volume di marea impostato. Un allarme di sicurezza avviserà i fornitori (mini terapeuta che chiede aiuto). L’allarme di pressione è impostato di solito impostato a 30-35cmH20 per evitare alte pressioni a livello degli alveoli noto come barotrauma., L’allarme di solito suona a 5cmH20 in meno rispetto all’allarme impostato e avverte i fornitori che la pressione per raggiungere il volume di marea sta aumentando (la conformità diminuisce). Una volta raggiunta questa alta pressione, l’ispirazione si ferma (non viene più dato il volume delle maree) e il respiro procede all’espirazione. PRVC può essere utilizzato anche in SIMV + PS che è comunemente fatto nel PICU pure. Questa sembra la modalità definitiva ma ha alcuni svantaggi importanti e non appropriati per alcuni pazienti, di cui parleremo in un altro post.,eckout:
- Frank Lodeserto a RIBELLARSI EM: Semplificare la Ventilazione Meccanica, Parte 2 – Obiettivi di Ventilazione Meccanica & Fattori che controllano l’Ossigenazione e la Ventilazione
- Frank Lodeserto a RIBELLARSI EM: Semplificare la Ventilazione Meccanica, Parte 3 – Grave Acidosi Metabolica
- Frank Lodeserto a RIBELLARSI EM: Semplificando la Ventilazione Meccanica, Parte 4 – Ostruttiva Fisiologia
- Frank Lodeserto a RIBELLARSI EM: Semplificare la Ventilazione Meccanica, Parte 5 – Ipossiemia Refrattaria & APRV
Post Peer Reviewed By: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
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Frank Lodeserto MD
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