Good Mood

SINTESI DEL CASO

Un uomo di 54 anni con una storia nota di enfisema, malattia coronarica e insufficienza cardiaca congestizia presentato con dolore toracico e mancanza di respiro della durata di tre giorni. L’esame fisico è positivo per un aumento del lavoro di respirazione, crepitii diffusi più prominenti alle basi e nel complesso diminuzione dei suoni del respiro. Il paziente era afebrile con una normale conta dei globuli bianchi. È stato ricoverato e il trattamento è iniziato per l’esacerbazione della BPCO., Poco dopo l’ammissione, il paziente ha avuto una rapida desaturazione che ha richiesto un trattamento con una maschera non rebreather. L’imaging è stato ottenuto per ulteriori valutazioni. Il peptide natriuretico di tipo B del paziente (BNP era 697 (i livelli di BNP superiori a 600 pg / mL indicano insufficienza cardiaca moderata).

RISULTATI DI IMAGING

I risultati di imaging del paziente erano coerenti con “Sponge Lung”, un nuovo termine e un aspetto non precedentemente descritti nella letteratura radiologica., “Sponge Lung” descrive la comparsa di lucenze centrilobulari sparse circondate da opacità reticolari e alveolari, creando l’aspetto di una spugna su radiografie e TC. Radiograficamente, questo appare come opacità alveolari grossolane reticolari ed eterogenee bilaterali con lucenze arrotondate sparse in un motivo “a maglie”, simile a una spugna (Figura 1). Sulla TC, questo appare come ispessimento settale diffuso, bilaterale, liscio, interlobulare e opacità di vetro smerigliato su uno sfondo di innumerevoli lucenze centrilobulari sparse (Figura 2).,

DIAGNOSI

Edema polmonare sovrapposto a enfisema centrilobulare di fondo

DISCUSSIONE

I modelli radiologici classici di edema polmonare sono raramente osservati nell’ambito della malattia parenchimale polmonare di fondo con distorsione architettonica, in particolare nel caso dell’enfisema. L’enfisema è definito dalla risposta infiammatoria anormale cronica delle cellule con conseguente distruzione delle piccole vie aeree e delle pareti alveolari, con le lesioni distruttive coalescenti che producono le più grandi cavità con conseguente malattia bollosa.,1 Questa distruzione alveolare provoca distorsione parenchimale polmonare, rendendo i processi sovrapposti, in particolare l’edema polmonare, difficili da identificare con precisione. Sebbene non ampiamente descritto nella letteratura esistente, è stata riconosciuta la nozione che l’evidenza radiologica di insufficienza cardiaca sia influenzata dalla presenza di enfisema. In particolare, i modelli asimmetrici, regionali e reticolari di edema polmonare sono comuni in quelli con enfisema.2,3

Si osservano modelli regionali perché l’edema può verificarsi solo fisiologicamente in presenza di un letto parenchimale intatto., Nel caso dell’enfisema, vi è spesso una distruzione apicale predominante del tessuto polmonare, limitando l’edema in una distribuzione regionale alle zone polmonari inferiori.4 Pattern reticolari di edema, radiograficamente indicato dalla presenza di linee Kerley A e Kerley B, sono stati descritti anche come si verificano con frequenza crescente in presenza di enfisema.,5 Ciò è attribuito alla compromissione del flusso linfatico nel polmone malato cronico con ridotta compliance ed elasticità, con conseguente stasi e ingorgo della rete linfatica anche in assenza di pressioni venose polmonari significativamente elevate. Pertanto, anche un leggero aumento delle pressioni venose polmonari, molto meno del necessario in un polmone non malato, può indurre il paziente in edema interstiziale con un pattern reticolare., Modelli nodulari di edema sono stati descritti anche con enfisema sottostante, attribuito alla compromissione della ventilazione collaterale attraverso i pori di Kohn e canali di Lambert.6

Nella nostra esperienza, tuttavia, è spesso visto un nuovo modello radiologico di edema polmonare sovrapposto all’enfisema, che chiamiamo Polmone spugna per il suo aspetto caratteristico, non precedentemente descritto nella letteratura radiologica., Come discusso, l’enfisema porta alla distorsione del parenchima polmonare a causa della distruzione alveolare, in particolare creando lucenze arrotondate all’interno del lobulo polmonare secondario (Figure 3-5). Quando si verifica un processo interstiziale e alveolare diffuso sovrapposto, accentua queste lucenze all’interno del lobulo polmonare secondario tra l’opacità circostante creando l’aspetto di una spugna su radiografie e TC.,

Lo sviluppo della malattia dello spazio aereo regionale con aree sparse di radiolucenza in un paziente con enfisema centrilobulare è stato precedentemente descritto in pazienti con polmonite ed è stato definito un aspetto “formaggio svizzero”, che descrive tessuto polmonare enfisematoso non uniformemente perforato in mezzo a un consolidamento denso.7-9 Tuttavia, sia la fisiopatologia che l’imaging di Sponge Lung mostrano un aspetto diverso., Piuttosto che il consolidamento denso manifesto nell’aspetto “Formaggio svizzero”, Sponge Lung è caratterizzato prevalentemente da ispessimento del setto interlobulare e opacità del vetro smerigliato.

Riconoscere la comparsa di edema polmonare sovrapposto all’enfisema ha molte implicazioni cliniche. In primo luogo, la coesistenza di malattie cardiache ed enfisema non è rara. Inoltre, è ampiamente noto che la BPCO ritarda la diagnosi di CHF., Quando i pazienti senza malattia respiratoria nota lamentano dispnea o affaticamento durante l’esercizio, si sottopongono regolarmente a imaging cardiaco non invasivo che stabilisce la diagnosi di insufficienza cardiaca quando dimostra disfunzione ventricolare sinistra (LV). Quando i pazienti con BPCO stabile lamentano dispnea o affaticamento durante l’esercizio, tuttavia, questi sintomi sono spesso attribuiti alla BPCO e l’imaging cardiaco non invasivo viene eseguito di routine, lasciando la potenziale disfunzione ventricolare sinistra inosservata., Pertanto, esiste il potenziale per i radiologi di apportare contributi significativi nella disposizione generale e nel trattamento di un paziente riconoscendo la comparsa di edema polmonare e i risultati di insufficienza congestizia sovrapposti a uno sfondo di cambiamenti enfisematosi con importanti implicazioni terapeutiche.10

Il riconoscimento di Sponge Lung è importante in quanto i risultati della TC sono spesso scambiati per malattia polmonare interstiziale, potenzialmente con conseguente biopsie e broncoscopia non necessarie, che di per sé comportano un rischio procedurale significativo in pazienti che hanno frequentemente condizioni di comorbidità., Il pattern reticolare osservato radiograficamente è spesso interpretato erroneamente come fibrosi diffusa, fibrosi peribronchiale, favo, sospetta bronchiectasie, cicatrici pleurico-polmonari o malattia polmonare cistica diffusa.3 Sponge Lung non è specifico per l’edema polmonare e può rappresentare qualsiasi processo alveolare diffuso sovrapposto all’enfisema, comprese infezioni atipiche, emorragia polmonare o cause non cardiogene di edema polmonare., Tuttavia, dato che l’eziologia più comune di un processo bilaterale diffuso in questa popolazione è l’edema polmonare, l’aspetto del polmone spugna dovrebbe essere interpretato come edema polmonare sovrapposto all’enfisema in assenza di fattori clinici che suggeriscono altre possibili eziologie, ad esempio un paziente immunocompromesso (Figura 6).

CONCLUSIONE

L’edema polmonare sovrapposto all’enfisema è stato definito Polmone spugna a causa della sua caratteristica somiglianza con l’aspetto di una spugna. Nelle radiografie, questo appare come opacità reticolari e alveolari diffuse con lucenze arrotondate sparse., Sulla TC, questo appare come ispessimento del setto interlobulare liscio e consolidamento alveolare/vetro smerigliato su uno sfondo di lucenze centrilobulari.

Sponge Lung descrive opportunamente anche la fisiologia sottostante dell’edema polmonare, cioè il parenchima polmonare che funge da resevoir per il fluido transudativo, proprio come una spugna.

1. Mead J, Turner JM, Macklem PT, et al. Significato della relazione tra rinculo polmonare e massimo flusso espiratorio. J Appl Physiol. 1967;22(1):95-108.
2. Milne EN, Basso H., Analisi roentgenologica e funzionale della broncopneumopatia cronica ostruttiva combinata e insufficienza cardiaca congestizia. Investire Radiol. 1969;4(3):129-147.
3. Hublitz UF, Shapiro JH. Modelli polmonari atipici di insufficienza congestizia nella malattia polmonare cronica. L’influenza della malattia preesistente sull’aspetto e la distribuzione dell’edema polmonare. Radiologico. 1969;93(5):995-1006.
4. Rosenow CE III, Harrison CE. Insufficienza cardiaca congestizia mascherata da malattia polmonare primaria. Petto. 1970;58(1):28-36.
5. Rigler LG, Suprenant EL. Edema polmonare. Seminari a Roentgenol., 1967;2(1):33-47.
6. Heard B. Uno studio patologico dell’enfisema dei polmoni con bronchite cronica. Torace. 1958;13(2):136-149.
7. Foster WL, Gimenez EI, Roubidoux MA, et al. Gli enfisemi: correlazioni radiologico-patologiche. Radiografie. 1993;13(2):311-328.
8. Yudin A. Aspetto formaggio svizzero. In: Segni metaforici nella tomografia computerizzata del torace e dell’addome. Svizzera: Springer International Publishing; 2014: 23.
9. Parker MS, Rosado-de-Christenson ML, Abbott GF. Enfisema acinare prossimale. Nell’insegnamento atlante di imaging toracico. New York: Thieme; 2005: 145.,
10. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, et al. Insufficienza cardiaca e broncopneumopatia cronica ostruttiva: una combinazione ignorata? Eur J di cuore fallire. 2006;8(7):706-711.

Torna su