L’obiettivo iniziale del trattamento della disidratazione è quello di ripristinare il volume intravascolare. L’approccio più semplice è quello di sostituire le perdite di disidratazione con soluzione salina allo 0,9%. Ciò assicura che il fluido somministrato rimanga nel compartimento extracellulare (intravascolare), dove farà il massimo per sostenere la pressione sanguigna e la perfusione periferica.
La terapia può essere iniziata con un bolo rapido dello 0,9% di soluzione salina per combattere lo shock incipiente., Ma la correzione della disidratazione deve essere accompagnata dalla fornitura di liquido di mantenimento-dopo tutto, il bambino respira, perde acqua libera attraverso la pelle e sta urinando! Come discusso in precedenza, il fluido di manutenzione è fornito come soluzione salina D5 0,18% o D5 0,3%. La combinazione di 0,9% di soluzione salina (correzione di disidratazione) e 0,18% di soluzione salina (fluido di mantenimento) in media a circa 0,45% (metà normale) di soluzione salina. Questa approssimazione è accettabile perché i reni risolveranno cosa tenere e cosa espellere.,
Di seguito è riportata una sequenza tipica di eventi nella gestione di un bambino con disidratazione del 10% E UN NORMALE LIVELLO SIERICO DI Na. La gestione di bambini con un livello sierico di Na di < 135 o> 145 mEq/L va oltre lo scopo di questa discussione.
Fase 1: Nel pronto soccorso, si stima che il bambino abbia il 10% di disidratazione. La pressione sanguigna è bassa e la frequenza cardiaca è molto alta. Questo bambino è sotto shock. L’obiettivo è quello di stabilizzare rapidamente i segni vitali; fluido di manutenzione non è una considerazione in questo momento.,
Al bambino viene somministrato un bolo da 20 ml / kg di soluzione salina allo 0,9% in 10-20 minuti. I segni vitali si stabilizzano (il bolo può essere ripetuto se necessario).
Fase 2: il paziente viene trasferito all’unità ospedaliera. A questo punto, i livelli sierici di elettroliti sono disponibili e la concentrazione sierica di sodio rientra nell’intervallo normale. La fluidoterapia successiva è calcolata come segue:
La perdita totale di liquidi di questo bambino era del 10% di 10 kg o 1000 ml., Di questo, 200 ml sono già stati infusi nel pronto soccorso, quindi il deficit rimanente è di 800 ml.
Tipicamente, metà del deficit totale viene sostituito nelle prime otto ore dopo l’ammissione e il liquido rimanente viene somministrato nelle successive 16 ore. Quindi, questo bambino ha bisogno di 300 ml di soluzione salina allo 0,9% nelle prossime otto ore (per un totale di 500 ml) e altri 500 ml nelle prossime 16 ore.
Tuttavia, deve essere somministrato anche il fluido di manutenzione. Il volume del liquido di mantenimento per 24 ore è di 1000 ml (100 ml/kg X 10 kg). Questo deve essere dato come D5 0.,33% di soluzione salina.
Ora il fluido di calcolo simile a questo:
| 0-8 ore | 9-24 ore | |
|---|---|---|
| Deficit | 300 ml 0,9% saline | 500 ml di soluzione salina allo 0,9% |
| Manutenzione | 333 ml di D5 0.33% soluzione salina | 666 ml di D5 0.18% saline |
| Media totale | 663 ml di D5 0.45%soluzione salina normale | 1166 ml di D5 0.,Il 45% di soluzione salina normale |
Nota #1: una Volta che il bambino ha iniziato a urinare, KCl dovrebbero essere aggiunti i fluidi per via endovenosa ad una concentrazione di 20 mEq/L.
Nota #2: Se il bambino continua a vomitare o avere significativi diarrea, il volume della continua perdita di liquidi devono essere stimati e aggiunto al deficit ogni poche ore come soluzione salina allo 0,9%. Idealmente, i pannolini dovrebbero essere pesati. Se ciò non è possibile, è necessario utilizzare un volume di 50-100 ml per ogni sgabello in un bambino e 100-200 ml per il bambino più grande.,
Nota #3: Il componente di disidratazione della sostituzione del fluido DEVE essere fornito come soluzione salina allo 0,9%. NON usare MAI una soluzione salina ipotonica, come D5 0,18% (soluzione salina quinto-normale), D5 0,3% (soluzione salina terzo-normale) o anche D5 0,45% (soluzione salina metà-normale) per correggere la disidratazione. La disidratazione e l’ipovolemia provocano la secrezione dell’ormone anti-diuretico, che causa la ritenzione di acqua libera e la fornitura di liquido sostitutivo ipotonico può portare a iponatriemia potenzialmente pericolosa per la vita.,
Passo 3: Supponiamo che il bambino sia ben idratato dal secondo giorno di ospedale, ma si senta ancora nauseato e non voglia bere. I fluidi di manutenzione possono ora essere continuati come soluzione salina D5 0,33% o D5 0,50% con 20 mEq/L di KCl.
La morale della storia:
- Se si corregge solo la disidratazione (come quando si dà un bolo nel pronto soccorso), utilizzare lo 0,9% di soluzione salina.
- Se si corregge la disidratazione e si forniscono contemporaneamente fluidi di manutenzione, aggiungere entrambi i volumi e utilizzare D5 0,45% di soluzione salina.
- Se si sta fornendo fluido solo, può utilizzare D5 0.,18% salino o D5 0,33% salino.
- Una volta che il bambino inizia a urinare, aggiungere KCl ad una concentrazione di 20 mEq/L.
- Stimare e sostituire le perdite in corso, se significative.
Altre parole di cautela:
Ulteriori informazioni: iperatriemia e iponatriemia
La barriera emato-encefalica impedisce il rapido movimento dei soluti fuori o dentro il cervello. D’altra parte, l’acqua può muoversi liberamente attraverso la barriera emato-encefalica. L’iponatriemia in rapido sviluppo provoca uno spostamento di acqua nel cervello; al contrario, l’ipernatriemia può portare alla disidratazione e al restringimento del cervello.,
L’iponatriemia grave e acuta può provocare edema cerebrale con sintomi neurologici come un cambiamento nel sensorio, convulsioni e arresto respiratorio. Questa è un’emergenza medica pericolosa per la vita e richiede l’infusione di soluzione salina ipertonica.
L’ipernatriemia acuta si traduce in una riduzione del volume cerebrale. Questo può portare a sanguinamento subdurale da stiramento e rottura delle vene ponte che si estendono dalla dura alla superficie del cervello.
Dato il tempo, il cervello può alterare la pressione osmotica intracellulare per abbinare meglio l’osmolalità del plasma.,
Con iponatriemia persistente o a sviluppo lento, le cellule cerebrali estrudono elettroliti e osmoli organici e l’aumento del volume cerebrale viene attenuato o evitato. I sintomi neurologici sono assenti o sottili.
Con l’ipernatriemia persistente, le cellule cerebrali generano osmoli organici (noti anche come osmoli idiogeni) per compensare l’aumento dell’osmolalità plasmatica. Ancora una volta, il cambiamento nel volume del cervello è parzialmente smussato. Questi processi richiedono 24-48 ore per diventare efficaci e lasciare il cervello con un contenuto osmolare diminuito (in iponatriemia) o aumentato (ipernatriemia).,
Proprio come l’adattamento richiede 24 ore o più, anche l’un-adattamento richiede tempo. La correzione rapida dell’ipo-o ipernatriemia di lunga data ha il potenziale per gravi conseguenze neurologiche a causa di improvvisi cambiamenti nel volume del cervello nella direzione opposta. Le manifestazioni neurologiche associate alla correzione eccessivamente rapida dell’iponatriemia sono chiamate sindrome da demielinizzazione osmotica.
Quindi, l’iper – o iponatriemia di lunga durata dovrebbe essere corretta lentamente.,
Negli ultimi dieci anni, ci sono stati una serie di casi di pazienti che hanno sviluppato iponatriemia pericolosa durante la terapia fluida endovenosa. Per evitare ciò,
- Come discusso sopra, utilizzare SOLO soluzione salina normale per la sostituzione del volume. Non usare mai soluzione salina ipotonica; questi pazienti secernono ADH che può portare a ritenzione idrica. Il volume appropriato di soluzione salina normale può essere combinato con la soluzione salina ipotonica utilizzata per fornire i requisiti del fluido di manutenzione in modo che la soluzione finale sia D5 0,45% soluzione salina normale.,
- NON usare MAI volumi eccessivi di soluzione salina ipotonica come fluido di mantenimento. Calcola il requisito e non superarlo!
- Se il sodio sierico scende al di sotto di 138 mEq/L, passare alla soluzione salina normale per la reidratazione e il mantenimento.
- Se si sospetta che un paziente abbia la sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH), utilizzare solo soluzione salina normale per la reidratazione e il mantenimento.
- I pazienti postoperatori hanno una tendenza al SIADH. Questi pazienti dovrebbero ricevere solo soluzione salina normale, anche per la manutenzione.
