ABSTRACT
Background: L’incidenza del cancro alla vescica è stata stimata a 61.420 negli Stati Uniti nel 2006 e il tasso aumenta con l’invecchiamento della popolazione. Gli studi hanno dimostrato che dal 6% al 12% delle valutazioni di ematuria producono diagnosi di carcinoma uroteliale (UC) e tumori del tratto superiore., Questa correlazione si traduce in 500.000 a 1.000.000 valutazioni ematuria all’anno negli Stati Uniti, con un costo corrispondente di million 500 milioni a billion 1 miliardo all’anno. Poiché nessuno studio ha esaminato il costo economico della valutazione dell’ematuria, abbiamo esaminato la nostra esperienza con l’attuale approccio diagnostico raccomandato e riportato i relativi costi medici associati alla valutazione dell’ematuria presso la nostra istituzione.
Metodi: È stata eseguita una revisione retrospettiva su 744 pazienti consecutivi sottoposti a valutazione per ematuria grossolana o microscopica., Di questi pazienti, 373 pazienti sono stati sottoposti a cistoscopia e urogramma CT e hanno raccolto l’urina per i test della proteina-22 (NMP-22) della matrice nucleare e citologia. I tassi di rimborso Medicare a partire dal 1 ° gennaio 2006 sono stati ottenuti per ciascuna delle modalità di cui sopra. Il test McNemar è stato utilizzato per il confronto a coppie di sensibilità e specificità.
Risultati: Dividendo il costo medico diretto di ciascuna modalità per la sensibilità osservata, abbiamo determinato il costo per diagnosi di NMP-22 ($39,82), citologia (5 54,96), cistoscopia ($430,14) e urogramma CT ($989,06)., La cistoscopia è risultata più sensibile della TAC, della citologia e dell’NMP-22 nella diagnosi di UC (P < 0,05) e la combinazione di cistoscopia con altri test non ha prodotto miglioramenti statisticamente significativi nella sensibilità.
Conclusione: Abbiamo dimostrato che il workup di ematuria in termini di costo finanziario non è insignificante. Nella nostra serie di pazienti specifici, la cistoscopia si è dimostrata la modalità più efficace nella diagnosi di UC, con una sensibilità del 96% e una specificità del 97%., Sebbene l’imaging sia una parte importante della valutazione del tratto superiore, lo sviluppo e l’utilizzo di marcatori urinari migliori possono integrare modalità di imaging meno costose con una minore esposizione alle radiazioni.
Parole chiave: Carcinoma uroteliale, NMP-22, urogramma CT, Confronto dei costi
Corrispondenza: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Dipartimento di Patologia, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Per citare questo articolo: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., Un confronto dei costi delle modalità diagnostiche utilizzate nella rilevazione del carcinoma uroteliale in pazienti sottoposti a valutazione per ematuria. UIJ. In stampa. doi: 10.3834 / uij.1939-4810.2008.12.01
Introduzione
Il cancro alla vescica è uno dei tumori urologici più comuni, con un’incidenza stimata di 61.420 negli Stati Uniti nel 2006. È il quarto cancro più comune negli uomini e il nono più comune nelle donne . È una malattia degli anziani, con circa l ‘ 80% dei casi diagnosticati in pazienti di età superiore ai 60 anni., Il sintomo più comune è l’ematuria, che è tipicamente intermittente, macroscopica (grossolana) o microscopica e indolore. Gli studi hanno dimostrato che dal 6% al 12% delle valutazioni di ematuria producono diagnosi di carcinoma uroteliale (UC) .
L’importanza della valutazione dell’ematuria è stata ben stabilita a causa della sua indicazione di malattie urologiche significative . L’American Urological Association Best Practice Guidelines per la valutazione dell’ematuria microscopica raccomanda l’uso di imaging del tratto superiore, cistoscopia e citologia delle urine in pazienti con fattori di rischio per UC ., I marcatori urinari, come la matrice nucleare protein-22 (NMP-22), hanno dimostrato utilità anche nella valutazione dell’ematuria . Nonostante tutto questo, una vasta revisione della letteratura per quanto riguarda la valutazione ematuria eseguita da Rodgers et al. indica che nessun singolo studio fino ad oggi ha affrontato il processo diagnostico completo per l’ematuria, né uno studio ha valutato l’efficacia di questi algoritmi diagnostici e, infine, non sono stati studiati costi finanziari.,
La prima presentazione di ematuria grossolana o di episodi multipli di ematuria microscopica garantisce una valutazione urologica completa (imaging del tratto superiore, cistoscopia e citologia delle urine) a causa della sua indicazione di malattie urologiche potenzialmente significative . Le scansioni CT sono spesso utilizzate come modalità di imaging del tratto superiore di scelta. Le analisi urinarie del biomarcatore, compreso le prove per NMP-22, si sono rivelate utili nella diagnosi di UC pure . Una stima 500.000 a 1.000.000 valutazioni ematuria vengono eseguite all’anno a causa delle percentuali che producono una diagnosi di UC., Supponendo che le scansioni TC, le cistoscopie e le citologie delle urine vengano eseguite e ottenute da tutti i pazienti, stimiamo che i costi medici diretti della valutazione dell’ematuria siano compresi tra million 518 milioni e billion 1,04 miliardi all’anno negli Stati Uniti. In questo studio, valutiamo la nostra esperienza con l’attuale approccio diagnostico e i costi medici diretti associati alla valutazione dell’ematuria in una popolazione urbana, valutando la sensibilità, la specificità e l’economicità.,
Metodi
Abbiamo eseguito una revisione retrospettiva di 744 pazienti consecutivi sottoposti a valutazione iniziale per ematuria grossolana o microscopica presso la nostra istituzione da ottobre 1999 ad aprile 2005. Ematuria microscopica è definito dalle linee guida American Urological Association Best Practice come 3 o più globuli rossi per campo ad alta potenza sulla valutazione microscopica da 2 di 3 campioni di analisi delle urine . I dati clinici su questi pazienti sono stati ottenuti attraverso una revisione di grafici e query del nostro database ematuria approvato da un comitato di revisione istituzionale., Dei 744 individui, 373 pazienti consecutivi sottoposti a cistoscopia, urogramma CT e campioni di urina inviati per citologia e NMP-22 sono stati inclusi per l’analisi. Altri studi (ecografia renale, pielogramma endovenoso (IVP), risonanza magnetica, ecc.) sono stati eseguiti secondo necessità. I tassi di rimborso Medicare a partire dal 1 ° gennaio 2006 sono stati utilizzati come base per le spese mediche dirette per ciascuna di queste modalità. La citologia è stata raccolta da campioni vuoti o barbotaged, mentre NMP-22 è stato raccolto da campioni vuoti solo.,
I risultati della citologia sono stati riportati dai patologi del personale della nostra istituzione. Solo i risultati citologici riportati come “positivi” sono stati definiti positivi per UC. Tutti gli altri risultati, compresa la mancanza di cellule tumorali e displasia atipica, sospetta, moderata o grave, sono stati definiti come risultati negativi. Un valore positivo per NMP-22 è stato fissato a maggiore o uguale a 10 U/ml . Gli urogrammi CT sono stati interpretati dai radiologi del personale della nostra istituzione.
Risultati
La nostra analisi ha incluso 373 pazienti (Tabella 1)., L’età media della popolazione era di 52 anni, con un intervallo da 18 a 87 anni, e 209 pazienti erano di sesso maschile e 164 erano di sesso femminile. Dei 373, 157 pazienti avevano ematuria grossolana, mentre 216 pazienti avevano microematuria. 131 pazienti avevano una storia di uso di tabacco, 19 avevano una storia di cancro alla prostata (13 pazienti con radioterapia, 2 con prostatectomia e 1 con brachiterapia) e 21 pazienti avevano una precedente storia di pietra.
UC è stata la diagnosi finale in 26 pazienti (7%; 20 maschi, 6 femmine). Ci sono stati 25 casi di UC vescicale e 1 caso di UC nella pelvi renale., Questi risultati sono stati anche stratificati in base al grado e allo stadio (Tabella 2 e Tabella 3). Di questi pazienti, 24 presentavano ematuria grossolana e 2 con ematuria microscopica. C’erano 9 fumatori con un pacchetto 20 all’anno o una storia maggiore, mentre il resto erano non fumatori. 19 pazienti avevano più di 60 anni.
Le diagnosi rimanenti includevano calcoli (68 pazienti), ipertrofia prostatica benigna (34), cistite (18), infezione del tratto urinario (16), cancro alla prostata (3), adenoma nefrogenico (1), schistosomiasi della vescica (1), adenocarcinoma urachale (1) ed ematuria idiopatica (231)., Il paziente che presentava schistosomiasi aveva una citologia negativa e NMP-22, mentre il paziente con adenocarcinoma urachale aveva una citologia atipica e un risultato negativo NMP-22.
Nella diagnosi di UC, la sensibilità e la specificità della cistoscopia erano rispettivamente del 96% e del 97% (Tabella 4). Questo era migliore della sensibilità della citologia (27%), NMP-22 (73%) e dell’urogramma CT (62%). Le differenze di sensibilità per l’urogramma CT (P = 0,003), NMP-22 (P = 0,0339) e citologia (P = <0,0001) sono state statisticamente significative rispetto alla cistoscopia., Tuttavia, non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa nella specificità tra ciascuno dei singoli test. La cistoscopia da sola non ha mancato nessun caso di UC vescicale nel nostro campione. Il singolo UC del tratto superiore è stato mancato da tutte le modalità ad eccezione di NMP-22. La citologia delle urine è stata la modalità diagnostica più specifica, con un risultato positivo che indica UC 100% del tempo nel nostro campione. Allo stesso modo, il suo valore predittivo positivo era anche del 100%, indicando la sua possibile utilità nella verifica dei casi di UC. NMP-22 e CT urogram avevano specificità del 76% e 98%, rispettivamente., L’urogramma CT ha anche prodotto diagnosi per altre patologie, come elencato in (Tabella 5).
La combinazione di cistoscopia con altri test non ha prodotto miglioramenti statisticamente significativi nella sensibilità rispetto a quella della sola cistoscopia. La specificità di qualsiasi combinazione di test era inferiore a quella della sola cistoscopia (ad eccezione della cistoscopia e/o della citologia), indicando un aumento dei falsi positivi con test aggiuntivi.
Per quanto riguarda i costi, la citologia delle urine ha avuto un costo medico diretto basato sul programma di rimborso 2006 di Medicare di $14.84., NMP-22 aveva un costo medico diretto di $29.07, la cistoscopia costava 4 412.93 e l’urogramma CT (addebitato come addome e bacino CT) era $607.64 (Tabella 6). Dividendo il costo medico diretto di ciascuna modalità per la sensibilità osservata, il costo per diagnosi di NMP-22 è stato determinato come $39,82, la citologia era 5 54,96, la cistoscopia era 4 430,14 e l’urogramma CT era 9 989,06.
Discussione
Come mostrato nei nostri risultati, la cistoscopia è la modalità più accurata per la valutazione dell’ematuria presso la nostra istituzione., Tuttavia, la visualizzazione delle lesioni con cistoscopia in pazienti con ematuria significativa o con neoplasia piatta è difficile e non può essere utilizzata per valutare le vie urinarie superiori. A causa di queste limitazioni, i test urinari svolgono un ruolo fondamentale nel work-up ematuria. I marcatori urinari, tra cui NMP-22, l’antigene del tumore della vescica (BTA) e la telomerasi, hanno tutti dimostrato di avere una maggiore sensibilità e una specificità inferiore rispetto alla citologia per la rilevazione di UC in una meta-analisi di 42 studi ., Ricercatori precedenti hanno dimostrato che sia la citologia che l’NMP-22 sono sensibili per la rilevazione di UC di alta qualità . Inoltre, è stato dimostrato che UC del tratto superiore è spesso uno stadio più alto e una malattia di grado superiore rispetto a UC della vescica . I casi di UC del tratto superiore, pertanto, possono essere rilevati prima nel loro corso con l’uso di una combinazione di marker urinario e citologia.
Nella nostra popolazione di pazienti, tutti i casi di UC sono stati diagnosticati utilizzando una combinazione di cistoscopia e NMP-22, con NMP-22 che è l’unica modalità che ha indicato la presenza dell’UC del tratto superiore 1 (Grado 2, Stadio Ta)., Va notato che questo caso ha dimostrato atipia sulla citologia delle urine e, in combinazione con i risultati di NMP-22, ha innescato un ulteriore workup dei tratti superiori in questo paziente. Attualmente, i marcatori della vescica non sono comunemente usati dagli urologi a causa dell’aumento dei costi senza un significativo miglioramento della specificità rispetto alla citologia. Tuttavia, la sua utilità è chiara in casi come il tumore del tratto superiore. Questi marcatori possono fornire al professionista ulteriori prove a sostegno dell’uso di modalità diagnostiche più estese in pazienti con workup altrimenti normali.,
Un certo numero di istituzioni hanno scelto la TAC come modalità di imaging del tratto superiore di scelta perché è la scelta delle pratiche cliniche radiologiche e per il suo potenziale per diagnosticare altre condizioni, tra cui urolitiasi, infezione renale e perirenale e complicanze associate. Inoltre, prove recenti indicano la superiorità dell’urografia CT all’urografia escretoria nella valutazione iniziale dell’ematuria per tutte le possibili cause, inclusa la UC . Per quanto riguarda UC tratto superiore, Albani et al., ha riferito che tra 259 pazienti valutati con urogramma CT, 6 casi di masse pelviche renali sono stati diagnosticati con precisione, superiori ai risultati osservati con pielografia endovenosa (IVP), mentre la sola massa pelvica renale non è stata rilevata. Pur indicando la sua efficacia, ciò implica un’incidenza del 2,3% di UC del tratto superiore tra tutti i pazienti valutati per ematuria. Questo è ben al di sopra delle stime studiate e indica che lo 0,5% di tutti i tumori uroteliali si trovano nel tratto superiore ., Ciò è probabilmente dovuto alla popolazione ad alto rischio di pazienti visti presso la Cleveland Clinic e può spiegare la differenza nei risultati rispetto al nostro studio. Gli autori concludono che l’urogramma CT può essere utilizzato al meglio in pazienti ad alto rischio di malattia, poiché la sensibilità e la specificità previste dell’imaging dovrebbero essere piuttosto basse con la sua bassa resa in pazienti senza fattori di rischio UC.
L’urogramma CT si è dimostrato utile nel rilevamento della urolitiasi e di altre condizioni come mostrato nella Tabella 5., È interessante notare che nessun caso di masse renali è stato diagnosticato con l’uso della TAC tra i 373 pazienti analizzati in questo studio. I pazienti con masse renali sono stati probabilmente esclusi dal nostro studio sulla base dei nostri parametri di inclusione che richiedono l’uso di tutte e 4 le modalità diagnostiche. Del pool più ampio di 744 pazienti, 2 sono stati trovati per avere masse renali. I nostri risultati indicano che la TAC può essere una parte costosa della valutazione ematuria per i pazienti e potrebbe essere utilizzato in modo più selettivo in una popolazione a rischio più elevato per UC.,
I costi significativi associati alla valutazione dell’ematuria sono stati precedentemente descritti, ma generalmente includevano modalità di imaging più vecchie . Il costo di una valutazione completa che include tutti e 4 i test in questi pazienti è di $1064,48 (Figura 1). L’applicazione dei tassi di rimborso attuali al nostro campione indica che questi test 4 hanno portato a costi medici diretti di patients 397,051 (patients 1064,48 x 373 pazienti), di cui patients 226,650 è stato rappresentato dalla scansione TC, che non ha prodotto informazioni uniche nella diagnosi di UC.,
Nella nostra popolazione di pazienti, l’utilizzo dell’ecografia, vale a dire l’ecografia renale (costi medici diretti = $94,52), può rivelarsi più conveniente rispetto alla scansione TC se usato in combinazione con cistoscopia e marcatori urinari nella valutazione delle vie urinarie superiori e inferiori in pazienti selezionati che presentano ematuria. Ciò è stato dimostrato anche nello studio Rodgers, con un rapporto costo-efficacia notevolmente migliorata utilizzando l’ecografia renale su TAC in pazienti a basso rischio di malattie urologiche significative., L’analisi ha anche dimostrato che l’uso dell’ecografia seguita dalla TAC è meno costoso dell’uso della sola TAC nella diagnosi di malattie significative in pazienti ad alto rischio (pazienti con una probabilità di malattia ≥ 30%). Va notato, tuttavia, che nessuna ricerca è stata eseguita per quanto riguarda i risultati a causa di un ritardo nell’imaging utilizzando la scansione TC. L’utilizzo dell’ecografia renale al posto della TAC porterebbe i costi medici diretti di una valutazione dell’ematuria a $551,36, il 48% in meno rispetto allo standard attuale.,
Alla luce di questi risultati, riteniamo che i pazienti a basso rischio di UC in base alla presentazione (ematuria microscopica con assenza di fattori di rischio per UC) debbano essere valutati con l’uso di cistoscopia, marcatori urinari, citologia ed ecografia renale rispetto all’urogramma CT. Tuttavia, dati i dati attuali relativi alla sensibilità e alla specificità di NMP-22, non crediamo che l’uso di marcatori urinari con ecografia possa sostituire l’uso dell’urogramma CT in pazienti ad alto rischio., Ulteriori miglioramenti nei marcatori urinari per quanto riguarda la sensibilità e la specificità, così come la diminuzione dei costi di questi test, sono necessari prima di implementare il loro uso di routine e sostituire l’uso di immagini radiografiche costose ma potenti come la TC. Randomizzato, studi prospettici devono essere eseguiti per indagare altre modalità nel workup ematuria al fine di ridurre i costi di questo indicatore comune ma potenzialmente grave di malattia significativa.,
Ci sono chiari limiti inerenti a questo studio, tra cui il suo design retrospettivo, la piccola dimensione del campione e la sua rappresentazione dell’esperienza di una singola istituzione. È difficile trarre conclusioni ferme basate su un piccolo sottoinsieme di pazienti. Tuttavia, è importante notare le questioni sollevate per quanto riguarda l’efficacia dei costi delle modalità comunemente utilizzate nella valutazione dell’ematuria., Queste domande potrebbero portare a ulteriori studi prospettici per indagare l’efficacia e l’economicità dell’algoritmo diagnostico ematuria nell’anticipazione dei costi crescenti della diagnostica clinica nell’ematuria della popolazione che invecchia.
Conclusioni
Mostriamo che il workup di ematuria in termini di costo finanziario non è insignificante. Nella nostra popolazione di pazienti, la cistoscopia era la modalità più sensibile e specifica. CT urogram contribuito alla diagnosi di molti stati di malattia urologica, ma la maggior parte erano di origine benigna., Tuttavia, ha aggiunto il massimo al costo del workup diagnostico senza contribuire in modo significativo all’identificazione di UC nei nostri pazienti, poiché solo un paziente aveva TCC del tratto superiore. NMP-22 era l’unica modalità che diagnosticava il tumore del tratto superiore, ma aveva una specificità inferiore rispetto a qualsiasi altro test 3.
