La signora W, età 36, che è sposato, ha una storia di servizio militare, ed è attualmente impiegato come paralegal, si riferisce alla nostra pratica dal suo medico di famiglia. Si lamenta di una grave depressione che compromette la sua capacità di funzionare al lavoro. Aveva visto diversi altri psichiatri in contesti sia militari che civili ed era stata trattata con antidepressivi multipli, tra cui fluoxetina, sertralina, bupropione e paroxetina.,
Al momento della sua valutazione psichiatrica iniziale, sta assumendo duloxetina, 90 mg/die, ma sta ancora manifestando sintomi depressivi. Lei è in lacrime, triste, manca di energia, trascorre troppo tempo a letto, e sta vivendo pensieri di disperazione, disperazione, e la fuga, al limite di pensieri di suicidio. Di conseguenza, ha bisogno di ridimensionare il suo programma di lavoro a tempo parziale. Alla domanda su quanto tempo aveva sofferto di depressione, lei risponde ” Sono stato depresso per tutta la vita.”Era stata brevemente ricoverata all’età di 16 anni, quando ha fatto un tentativo di suicidio per overdose., Non ci sono stati successivi tentativi di suicidio o ricoveri psichiatrici, anche se riconosce di avere pensieri suicidi intermittenti.
La presentazione clinica della signora W è simile a quella di molti pazienti che entrano nella nostra pratica—pazienti che hanno una depressione ricorrente iniziata nei primi anni di vita e una storia di mancata risposta a più antidepressivi., Lei e altri pazienti con presentazioni simili non soffrono di depressione resistente al trattamento e hanno bisogno di uno studio di terapia elettroconvulsiva, stimolazione magnetica transcranica, stimolazione a corrente continua, stimolazione del nervo vago o esketamina intranasale. Lei ha il disturbo bipolare, ed era stato ripetutamente mal diagnosticata e trattata in modo inappropriato con monoterapia antidepressiva.
In un precedente article1 (“Controversie nel disturbo bipolare: fiducia prove o esperienza?, “Current Psychiatry, febbraio 2009,p. 27-28,31-33, 39), abbiamo approvato il concetto di uno spettro bipolare., Abbiamo anche sostenuto che l’ipomania subthreshold è la regola e non l’eccezione nel disturbo bipolare II, che la monoterapia antidepressiva raramente causa interruttori maniacali ma è più probabile che peggiori la depressione, e che sebbene la monoterapia antidepressiva di solito destabilizzi la malattia bipolare, gli antidepressivi possono essere utili se combinati con stabilizzatori dell’umore. Abbiamo osservato che il disturbo bipolare si verifica frequentemente nei bambini e negli adolescenti e che la psicosi è un evento comune nei pazienti con disturbo bipolare., Abbiamo anche delineato quelle che consideriamo le principali caratteristiche cliniche della depressione bipolare e abbiamo notato il ruolo degli ormoni tiroidei nella gestione dei disturbi dell’umore.
In questo articolo, basato sui nostri oltre 25 anni di esperienza nella diagnosi e nel trattamento di disturbi psichiatrici in pazienti di tutte le età, espandiamo queste osservazioni.
La diagnosi errata è comune
La depressione bipolare viene spesso diagnosticata erroneamente come depressione unipolare nelle impostazioni ambulatoriali2-8 e inpatient9 e nei bambini e negli adolescenti.10 Mrs., W è tipico dei pazienti che hanno quello che consideriamo un disturbo bipolare dello spettro e ricevono una diagnosi e un trattamento imprecisi che sono inefficaci o possono peggiorare il corso della loro malattia.
La dipendenza da DSM-511 e dal suo predecessore, DSM-IV, è una parte del problema della diagnosi errata perché i criteri diagnostici per il disturbo bipolare non riescono a catturare le caratteristiche cliniche di molti pazienti con varianti “più morbide” (meno evidenti maniacali e ipomaniche) del disturbo.,12,13 Per esempio, i criteri di DSM-5 per un episodio hypomanic (l’alto delicato sperimentato da pazienti con un disturbo bipolare molle) richiedono che l’episodio duri “almeno 4 giorni consecutivi” ed è “presente la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.”Nella nostra esperienza, la maggior parte degli episodi ipomaniacali sono più brevi—che vanno da una mezza giornata a 2 giorni, in media forse 1,5 giorni.
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