起源のサイト
胚マトリックス/脳室内出血（GM/IVH）の起源のサイトは、 胎児の発達の間に、subependymal胚のマトリックスはneuroblastsが大脳の実質に分かれ、移住すると同時に神経の拡散の場所です。, およそ20週の妊娠によって、神経細胞増殖は完了します;但し、グリア細胞増殖はまだ進行中です。 胚マトリックスは、グリア芽細胞の分裂およびグリア要素の分化を約32週の妊娠までサポートし、その時点で回帰はほぼ完了する。 胚マトリックスの細胞はミトコンドリアが豊富であり、したがって虚血に対して非常に敏感である。
代謝的に活性な分化細胞のこの領域を供給することは、原始的で壊れやすい再毛細血管ネットワークである。, 叢への動脈供給は、それぞれ前大脳動脈および中大脳動脈の分布内にあるホイブナー動脈および側線状動脈を介して行われる。 この壊れやすい毛細血管ネットワークは、GM/IVH出血が起こる部位である。 静脈の排水は内部大脳静脈に空ける末端の静脈を通ってあります;これはGalenの静脈にそれから空けます。 終末静脈と内脳静脈の合流部位では，血流方向は概ね前方向から後方向に変化する。,
解剖学的分類
GM/IVHは、重症度の四つのグレードに分類することができます。 この分類は、両親および介護者に相談するときの予後理由に有用であるが、以下に記載されている。 この分類は、GM/IVHにつながる事象の病態生理学的記述ではなく、放射線学的外観に基づいていることに注意してください。
グレードI
下に示されるように、下位領域および/または胚マトリックス
グレードI出血最小またはグレードI脳室周囲出血（PVH）。, グレードII
以下に示すように、心室拡大のない側心室への拡張を伴う独立下出血
中等度またはグレードII出血（独立下、無またはほとんど心室拡大を伴う）。, グレードIII
以下に示すように、心室拡大を伴う側心室への拡張を伴う腹膜下出血
重度またはグレードIII出血（腹膜下、有意な心室拡大を伴う）。 脳室周囲出血性梗塞（PVHI）
実質内出血（以前はグレードIV IVHと呼ばれていた）
病因
GM/IVHは毛細血管出血によって引き起こされると考えられている。, GM/IVHの開発に貢献する二つの主要な要因は、（1）脳自己調節の損失と（2）脳血流と圧力の急激な変化です。 時期尚早に生まれた健康な幼児にautoregulationと呼出されるプロセスによって大脳の血の流れを調整する機能があります。 しかし、自己調節は、いくつかの状況下で失われ、頻繁に肺疾患を有する非常に未熟児で妥協されます。, ＰｅｒｌｍａｎらおよびＶｏｌｐｅは，自己調節から圧力受動的循環パターンへの変化が一連の調査におけるＧＭ／ＩＶＨの開発における重要なステップであることを示した。 これらの研究の根底にある結論は、圧力-受動的な循環パターンが脳血流および圧力の変動に挑戦されると、出血が起こり得ることである。
新生児の自己調節能力は、出生時の妊娠期間に比例して変化する。, 早期新生児が局所脳血流を制御することができる灌流圧の範囲は、期に生まれた乳児のそれよりも狭く、低い。 自己調節がない場合、全身血圧は脳血流および圧力の主要な決定要因となり、圧力受動的状況である。 この状態では、全身血圧、特に血圧の急速な変化に影響を与える任意の状態は、PVH/IVHをもたらすことができる。,
複数のイベントは、潜在的に新生児の障害自己調節機構を圧倒し、脳循環の急速な変化をもたらすことができます。, これらのイベントには、自発的および機械的に送達された呼吸の間の同期、出産、ケアの有害な手順、散瞳の点滴、気管吸引、気胸、急速な体積拡張（重炭酸ナトリウムのような等浸透圧または高浸透圧）、急速なコロイド注入（例えば、交換輸血）、発作、およびpH、PaCO2（二酸化炭素の分圧）およびPaO2（酸素の分圧）の変化が含まれる。 特定の代謝障害（例えば，低炭酸，高炭酸，低酸素血症，アシドーシス）はまた，乳児の自己調節能力を混乱させる可能性がある。, 前述のイベント（急速な体積拡張）のいくつかを回避または最小限に抑えることは可能かもしれませんが、いくつかは本質的に避けられない（出生）、他の人は病気の非常に低出生体重（VLBW）乳児（機械換気、血液ガスの変化）のケアに一般的に遭遇する。
脳血流および圧力の急速な変化と相まって自己調節能力の障害は、出血をもたらす可能性がある。 未成熟はいマトリックスの毛細血管は内皮細胞間のタイトな接合も強い基底膜も持たない。, 従って、増加された流れおよび圧力は出血の原因となる敏感な毛管を破裂させるかもし一連の調査において、Perlmanらは早産児の脳血流と呼吸パターンとの関係について記述した。 彼らの知見は、機械的呼吸が患者の努力と同期していない場合、血圧の拍動間変動が起こり、脳灌流およびその後のGM/IVHの変動をもたらすことを示唆している。, 薬理学的な筋肉遮断によって乳児の呼吸努力を抑制することによって変動を減少させる介入は、出血を防止した。 機械換気と患者の努力の間に非同期性のない患者は、安定した血圧、安定した脳perf流、および出血発生率が低かった。 同様の実験モデルは、虚血または出血性ショック後の急速な体積拡張とGM/IVHとの間の関係を示している。,
以上の議論に基づいて、GM/IVHの発達は二段階で起こるように見える。 さらに、時期尚早に生まれた新生児がautoregulationを維持できる幹線圧力の範囲が狭いので、血圧の突然の大きい変更は脳循環を保護し、GM/IVHで起因する新生児の能力を圧倒できます。 実験モデルもこの開発を記述しています。 宿主因子はＧＭ／ＩＶＨの機構を改変することができる。, とりわけ、そのような要因には、凝固障害、酸-塩基バランス、水和、および低酸素虚血が含まれる。
上記のメカニズムは、グレードI、II、およびIII GM/IVHを説明する。 PVHIの病因は異なる。 以前はグレードIV出血と呼ばれる出血は、おそらく主に次の増加静脈圧に関連するか、低悪性度の出血の発症に関連する、末端静脈およびそのフィーダー血管を取り巻く出血性静脈梗塞に起因するようである。, 実際、”脳室周囲出血性梗塞”という用語の使用は、”グレードＩＶ出血”という用語よりも好ましい。”この用語の使用は、PVHIが同じ病態生理学的事象のより重篤なバージョンではなく、低悪性度の出血の合併症であるという現在の理論を強調している。 下の画像を参照してください。
脳胞嚢胞形成を伴う脳室周囲出血性梗塞（PVHI）。 
磁気共鳴イメージング（MRI）上の脳室周囲出血性梗塞（PVHI）。, 後遺症の病因
GM/IVHの主要な後遺症は、脳実質の破壊および出血後水頭症の発症に関連する。 さらに、心室腹膜シャント配置（主に感染）の後遺症は、貧しい神経発達の転帰に貢献することができます。
実質出血に続いて、壊死領域は心室（porencephalic嚢胞）と隣接する嚢胞を形成する。, 脳性麻痺はGM/IVHの後で観察される第一次神経学的障害ですが、精神遅滞および捕捉はまた続くことができます。
脳性麻痺の発生は、脳の脳室周囲領域の解剖学的構造に関連している。 この地域では皮質脊髄運動路が走っています。 白質は、下肢を神経支配する管が心室に最も近く、次いで胴、腕、そして最後に顔を神経支配する管が続くように配置される。, この解剖学的配置は、顔面（片側病変における痙性片麻痺および両側病変における痙性二倍麻痺または四肢麻痺）と比較して、四肢の運動機能障害の大 脳室周囲運動路の破壊に加えて、胚マトリックス自体の破壊が起こり得る。 グリア細胞前駆体の喪失による長期的な影響は不明である。
長期的な神経学的転帰を変化させることができる第二のメカニズムは、出血後の水頭症の発症によるものである。, 水頭症が発症するメカニズムには、（1）血液および破片によるくも膜絨毛の閉塞に続発する脳脊髄液（CSF）の吸収の減少、または閉塞性くも膜炎（すなわち、通信水頭症）の発症および（2）CSF循環への閉塞（すなわち、閉塞性水頭症）が含まれる。GM/IVHの発生は脳血流の変化に関連しているため、脳の他の部分への損傷を考慮する必要があることに留意すべきである。, GM/IVHで発生する可能性のある二つの障害は、グローバル低酸素虚血性損傷と脳室周囲白質軟化症（PVL）です。 PVLは、PVHIに類似した脳室周囲白質障害である。 しかしながら、ＰＶＬ、非出血性虚血壊死のメカニズムは、ＰＶＨＩを含むすべてのグレードのＰＶＨ／ＩＶＨのメカニズムとは実質的に異なる。 PVLとグローバル低酸素虚血性損傷の両方が有意にこれらの障害に罹患した乳児の神経学的転帰に影響を与えることができます。,
脳室周囲白色母体の破壊は、その後の運動異常（脳性麻痺）の発症と直接関連する可能性があるが、グリア細胞前駆体の喪失も重要であり得る。 中枢神経系の構造発達およびサポートにおけるグリア細胞の重要性は、長い間認識されてきた。 代謝サポートと傷害に対する応答における役割が浮上している。 例えば、ラットモデルにおいて、グリア細胞は、神経損傷から生じる損傷の制限および損傷後の機能の回復において役割を果たすように見える。, 胚マトリックス破壊に関連付けられている新生児の脳損傷におけるこれらの機能の役割は、決定されるべきである。
脳血流の変化の重要性は、出血の発生だけでなく、よりびまん性の脳損傷においても、以前に認識されていたよりもおそらくより重要である。 例えば、調査はpvlの危険を高めている間予防する使用がGM/IVHの危険を減らすかもしれない心配を上げるindomethacinの急速な注入の間に大脳の血の流れの変化, 幸いにも、これは真実であることが示されていません。 実際、インドメタシン予防を受けている患者の大規模なフォローアップ研究では、Mentらは、インドメタシン予防は運動転帰の改善をもたらさなかったが、認知および口頭転帰は予防によって改善されたことを示した。
上記の病態生理はその観察と矛盾しているように見えるかもしれませんが、脳血流分布および細胞エネルギー使用の理解が不十分な変化は、インドメタシンによって有益な影響を受ける可能性があります。, これらの知見は、以前の結果と一致していないことは関係しています。
予防から利益を得る可能性が最も高い患者の選択は、これらの結果を部分的に説明することができる。 例えば、上で報告されたデータのフォローアップ分析は、男性の乳児が女性の乳児よりもインドメタシン予防の恩恵を受ける可能性が高いことを示唆し, 機能的磁気共鳴イメージング（MRI）を使用して学齢期の子供で行われたフォローアップ研究は、認知の違いは、インドメタシン予防で治療された男性とプラセボで治療された男性の間に存在することを示唆しているが、問題はまだ未解決である。 乳児の別のコホートの分析では、Ohlssonらは、男性と女性におけるインドメタシンの効果に違いがあることを見出したが、これは部分的には、女性の乳児に対する有害な影響によるものである可能性がある。,
したがって、上記の大規模な多施設試験の矛盾する結果に基づいて、早産児におけるIVHに対するインドメタシン予防の長期的な利益は議論 実際、2010年に更新されたメタアナリシスでは、Fowlieらは、長期的なアウトカムへの影響に対する支持がないことを考えると、インドメタシン予防法を使用する決定は、長期的なアウトカムの改善ではなく、短期的なアウトカム（症候性動脈管特許の発生率の減少）の重要性に依存すると結論付けた。
