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左眼の検査は、前部硝子体細胞、複数の硝子体混濁および黄斑を含む網膜病変を,

Issue:December25,2015

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32歳の妊娠31週の妊婦は、飛蚊症の1週間の病歴と左眼の視力低下のためにニューイングランド-アイ-センターに紹介されました。 彼女は1日の羞明と左眼の痛みを訴えた。

眼の歴史は目立たなかった。 既往歴は帝王切開前，Ｃ型肝炎および脊髄デスモイド腫ようを切除し，ドキソルビシンで治療した。 彼女は静脈内薬物使用の歴史を持っており、最後のエピソードは発表の8ヶ月前であったと述べた。, 彼女は田舎に住んでいて、猫、犬、馬など多くの動物にさらされており、過去一年間にわたって彼女の皮膚からダニを取り除いていました。

検査

最初の検査は、右眼で20/20、左眼で20/100の最高の矯正視力を示した。 瞳孔は等しく活発であり，求心性瞳孔欠損の証拠はなかった。 対立視野と外眼運動は両側的に完全であった。 IOPは右眼で8mm Hg、左眼で6mm Hgであった。

右眼の前セグメント検査は正常であった。, 左眼のスリットランプ生体顕微鏡検査は、前房に4+細胞と2+フレアとびまん性結膜注射のために有意であった。 角膜，虹彩および水晶体は全て正常であった。 左眼の後方検査では、2+前硝子体細胞、複数の硝子体混濁および黄斑を含む網膜病変が明らかになった（図1）。 末梢病変や血管炎の証拠はなかった。 右眼底検査は正常であった。 OCTは、硝子体破片と網膜前浸潤の存在を確認しました（図2）。,

画像:Tirpack A,Baumal C

あなたの診断は何ですか？

片側性panuveitis

片側性panuveitisの鑑別診断は広範であるが、感染性、炎症性および腫瘍性症候群に分類することができる。

感染性考察には、患者の静脈内薬物乱用の病歴を考慮すると、内因性眼内炎、具体的には細菌または真菌が含まれる。 臨床的外観は”ふわふわ”硝子体混濁を与えられた真菌性眼内炎と最も一致した。, 他の伝染性の実体は梅毒、結核、トキソプラズマ症、CMVのretinitis、単純ヘルペスウイルスまたは帯状ヘルペスのウイルスを含んでいます。 梅毒および結核は様々な形態で存在する可能性があり、汎静脈炎の差異において常に考慮されるべきである。 後部ブドウ膜炎の一般的に同定された原因であるトキソプラズマ症は、通常、網脈絡膜scar痕に隣接する網膜炎を伴う片側肉芽腫性ブドウ膜炎である。 網膜所見はトキソプラズマ症と一致しなかった。, ＣＭＶ網膜炎は典型的に網膜壊死および出血を呈し，どちらも我々の患者が示したものではなかった。 単純ヘルペスおよび帯状疱疹のウイルスによって引き起こされる激しい網膜壊死がpanuveitisと示すことができる間、網膜壊死および網膜血管炎の区域は通

サルコイドーシスは、その可変的な提示を与えられた汎静脈炎の場合には常に考慮されるべきである。 原発性眼内リンパ腫はブドウ膜炎と同様に存在することがあるが、これらの患者は典型的には疼痛、結膜注入または前房炎症を有さない。,

診断と管理

患者の静脈内薬物乱用の病歴と臨床像を考えると、根底にある感染病因に対する懸念があった。 発表当日，左眼に硝子体穿刺とバンコマイシンとアムホテリシンの硝子体内注射を施行した。 硝子体液をグラム染色，ルーチン細菌培養および真菌培養のために送った。 全身疾患に対する懸念から，産科に入院し，感染症について相談した。, 血液培養，尿培養，完全血球数，ＨＩＶ，ＰＰＤ，ライム力価，トキソプラズマ症価，ＲＰＲ／ＦＴＡ-ＡＢＳおよび経胸腔心エコー図を順序付けた。 妊娠の設定で可能な根本的な自己免疫病因のための心配がありました;従って、胸部X線、ACE、ANAおよびHLA-B27は発注されました。 入院時にバンコマイシン，セフタジジム，ボリコナゾールを経験的静脈内投与した。

硝子体培養は、フルコナゾールに敏感なCandida dubliniensisを成長させた。, 最初の血液培養では，コアグラーゼ陰性ぶどう球菌が二つのボトルのいずれかで増殖し，汚染物質であると疑われた。 その後の血液培養は陰性であった。 真菌血液培養は陰性であった。 胸部Ｘ線，心エコー図，残りの感染性および炎症性血液検査はすべて陰性であった。 静脈内抗生物質を中止し，退院時に経口ボリコナゾールに移行した。

この場合の特に興味深いのは、妊娠の設定における全身性抗真菌剤の使用であった。, ボリコナゾールは、その優れた眼内浸透を与えられた真菌性眼内炎の治療のためのゴールドスタンダードです。 しかしながら、催奇形性であることが示されている。 本症例では代替療法としてアムホテリシンが考えられたが，眼内浸透が低いため劣っていると判断された。 感染症，眼科および産科サービス間の議論および患者との情報に基づいた議論の後，患者は妊娠後期であり，胎児発達の大部分が完了していたため，ボリコナゾールによる治療を開始することにした。,

退院時の彼女の視力は、最初のプレゼンテーションの5日後、左眼で20/300であった。 患者はとう痛と光恐怖症の改善を認めた。 前方および後方の炎症は提示から安定していた。 後方検査で硝子体混濁の圧密を認めた。 右眼検査は正常のままであった。 彼女は彼女の地元の眼科医とのフォローアップを続けています。

Discussion

内因性眼内炎は、関連する眼内炎症を伴う新たな発症視力喪失の鑑別診断において常に考慮されなければならない。, 眼内炎のすべてのケースのおよそ5%が内因性であることが考えられます。 危険率はimmunocompromised状態、留置カテーテルか装置および静脈内の薬剤の使用を含んでいます。 半数近くの症例で眼内炎の診断が最初に見逃されていることが示されている。 医師は、特にそうでなければ一見健康である若い個人では、内因性眼内炎の疑いの高いレベルを持っている必要があります。 眼内炎の臨床徴候には、発熱、前部セグメントの炎症、硝子体炎および網膜浸潤が含まれる。,

細菌および真菌は、培養実績のある眼内炎において最も一般的に単離された病原体である。 カンジダ-アルビカンスは、最も一般的に単離された真菌種である。 カンジダが知られていた静脈内薬物乱用のendophthalmitisのケースの共通の病原体であることが示されていました。 カンジダのendophthalmitisは上のガラス質の不透明度の”ふわふわ”白いchorioretinal損害として最も一般に示します。 C.dubliniensis、私たちの患者の原因病原体は、内因性眼内炎のあまり一般的なソースです。 それは北アメリカで一握りの時しか報告されなかった。, この種は、HIV患者における口腔カンジダ症の症例に最初に記載された。 一般的には、密接に関連するC.albicansよりも毒性の低い種であると考えられています。

内因性眼内炎の治療を成功させるには、迅速な診断および治療の開始が必要である。 現在の治療基準には、典型的には、硝子体内および全身性抗生物質および／または抗真菌剤が含まれる。 バンコマイシンおよびセフタジジムは、最も一般的に使用される硝子体内抗生物質である。, 抗生物質および抗真菌薬の十分な局所および全身送達にもかかわらず臨床的悪化は、硝子体手術を必要とする。 感染性眼内炎の視覚的転帰が貧弱であることは、文献全体にわたって十分に文書化されている。 早期発見と治療の開始が不可欠です。 プロバイダー間の疑いの高いインデックスは、特に既知の静脈内薬物乱用の患者を見るときに不可欠です。,

• 詳細については、
• Aubrey Tirpack、MD、およびCaroline Baumal、MDは、New England Eye Center、Tufts University School of Medicine、750Washington St.、Box450、Boston、MA02111でアクセスできます。www.neec.com Ｋｒｉｓｔｅｎ Ｅ．Ｄｕｎｂａｒ，ＭＤ，およびＫｅｎｄｒａ Ｋｌｅｉｎ，ＭＤによって編集された。 彼らはニューイングランドアイセンター、タフツ大学医学部、750ワシントンセント、ボックス450、ボストン、MA02111で到達することができます。www.neec.com—–,