妊娠中の血小板減少症

すべての臨床医が知っておくべきこと

血小板減少症は、150×109/L未満の血小板数として定義され、妊娠中に遭遇する最も一般的な血液学的異常として貧血に次ぐものであり、妊娠の7％から10％で発生する。 100×109/L未満の血小板数は、妊婦のわずか1％で観察され、これは2010年に血液で発表された国際ワーキンググループによって採択された定義である。,

正常妊娠では、血小板数は非妊娠状態よりも約10％低く、妊娠が進行するにつれて減少する。これにもかかわらず、ほとんどの女性はまだ正常レベル内の血小板を有する。妊娠中の血小板減少症の大部分の症例において、血小板減少症は軽度であり、母親または胎児または新生児の有意な罹患率とは関連しない。,

時折、血小板減少症は、母親および胎児にとって有意な罹患率を有する重篤な医学的障害の一部であり、臨床医が直面する課題は、母親および胎児にもたらすリスクのレベルを決定することである。

診断と鑑別診断

妊娠関連と非妊娠関連

血小板減少症の原因は、妊娠の特定の合併症であり、妊娠の頻度の増加と関連しているか、または妊娠,

妊娠特異的合併症

妊娠性血小板減少症は、妊娠における血小板減少症の最も一般的な原因であり、約75％の症例で起こる。それは除外の診断であり、確認テストは利用できません。それは一般に130から150×109/L.の血小板数を持っているケースの大半の穏やかな血小板減少症を引き起こします。ほとんどの専門家は血小板の計算が70×109/L.の下で下ればこの診断をほとんど考慮しません。,

これは、第二期および第三期の途中で発生し、母体の出血に関連していません。妊娠中は、より重篤な形態の妊娠性血小板減少症と原発性免疫性血小板減少症（ITP）を区別することは不可能であり、両方とも除外の診断である。, 血小板減少症が妊娠性血小板減少症と一致するためには、女性は血小板減少症の既往がない（以前の妊娠中を除く）べきであり、血小板減少症はすべての症例において1-2ヶ月以内に自発的に（通常は出産後すぐに）解決すべきであり、胎児/新生児は血小板減少症の影響を受けるべきではない。

子癇前症は、第二後期および第三期に発症する血小板減少症の第二の最も頻繁な原因であり、配達時の血小板減少症の症例の21％を占める。, 血小板減少症は、子癇前症の唯一の初期症状であり得る。 50×109/L未満の血小板数は、子癇前症ではまれであり、症例の5％未満で発生する。血管内溶血およびLDHおよびトランスアミナーゼの上昇は、HELLP症候群に見られるよりも重篤ではない。

HELLP症候群は、溶血（異常な末梢血膜、LDH>600U/Lまたはビリルビン>1.,2mg/dL）、上昇した肝酵素（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ>70u/L）および血小板（<100×109/L）。 HELLPは厳しい子癇前症のケースの10%から20%に起こります。病気の一つ、二つ、または三つのコンポーネントは、重度の子癇前症の部分的な形態として記載されています。重度の罹患率のリスクは、一般に、ますます重度の血小板減少症と相関する。播種性血管内凝固（DIC）は、重度の症例の80％までを複雑にする。,

妊娠の急性脂肪肝（AFLP）は、1で7000-20,000の妊娠で見られる障害であり、妊産婦死亡率は15％である。それは、子癇前症およびHELLPと有意な臨床的および生化学的重複を有する。検査所見には、正常色素性正球性貧血が含まれており、微小血管症性溶血および血小板の軽度の証拠はなく、20×109/L未満であることがあります。低いプロトロンビンの時間、フィブリノゲンおよびantithrombinのレベルは上げられたビリルビンのレベルと共に見られます（通常>5mg/dL）。,

妊娠関連状態

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は、微小血管症性溶血性貧血、血小板減少症、発熱、神経学的異常、および腎機能障害によって特徴付けらこれは、VWF切断タンパク質ADAMTS13の欠乏のために起こる。 TTPは女性でより一般的です（3：2）、1で25,000の妊娠で発生します。それは妊娠に特定ではないですが、ケースの5%から25%の妊娠と連合して高められた頻度とあります。, 検査所見では，微小血管病性溶血性貧血，直接抗グロブリン検査陰性，正常凝固検査（プロトロンビン時間，活性化部分的トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ），フィブリノーゲン，Ｄ二量体）が認められた。腎障害は通常軽度である。

溶血性尿毒症症候群（HUS）は、TTPに類似しているが、主に腎臓の関与を有する微小血管症である。非定型ＨＵＳとＴＴＰを区別する上で有用な臨床的特徴は発症のタイミングであり，ＨＵＳのほとんどの症例は産後の数週間発生する。補体異常は、妊娠関連疾患の症例の90％に存在する。,

妊娠中に提示される播種性血管内凝固は、しばしば根底にある原因の産科事象のために劇的な臨床的発症を有する。胎盤破裂、羊水塞栓症、および子宮破裂はすべて、凝固系の深刻な活性化および凝固因子の深刻な消費をもたらす。母体敗血症および保持された胎児組織は、血小板減少症が提示される特徴であるとともに、より狡猾な方法でDICにつながる可能性がある。,

非妊娠関連

原発性免疫性血小板減少症（ITP）は、妊娠中の血小板減少症である女性の約3％に見られ、1で1000-10,000の発生率を有する。これは、第一および第二の学期における単離された低血小板数の最も一般的な原因である。妊娠前血小板数またはITPの病歴がなければ、妊娠中の妊娠性血小板減少症との鑑別は、両方とも除外の診断であるため不可能である可能性がある。,全身性エリテマトーデス（SLE）または抗リン脂質抗体症候群は、通常、ITPに関連するものよりも重症ではない血小板減少症を引き起こす可能性がある。

遺伝性血小板減少症は、妊娠中に最初に明るみに出ることがあります。 2B型Von Willebrand病（2B型VWD）は、血小板受容体糖タンパク質1bに対する親和性が高まったvwdのまれなサブタイプであり、自発的な血小板凝集と血小板減少症につながる血小板クリアランスの加速をもたらす。, May-Hegglin異常は、血小板減少症、大きな血小板、および白血球中の封入体によって特徴付けられる常染色体優性血小板障害である。最近の研究では、MYH9遺伝子にそれをリンクしています。

悪性血液障害は、妊娠における血小板減少症の非常にまれな原因であり、転移性浸潤性骨疾患および骨髄異形成などの骨髄症候群を含む。

ウイルス感染

重度の葉酸またはB12欠乏症は、血小板数が低く、通常は赤血球数および白血球数が低くなることがあります。, Periconceptual葉酸の頻繁な使用はかなり妊娠の血小板減少症の原因としてこれの発生を減らしました。

薬物は、妊娠中に妊娠外よりも頻繁に使用されることは少ないが、血小板減少症の原因として考慮されるべきである。未分画ヘパリンは、ヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）を引き起こす可能性があります。

ウイルス感染は、妊娠中の血小板減少症の一般的な一時的な原因である。サイトメガロウイルス、エプスタイン-バーウイルス、HIV、b型肝炎、およびC型肝炎はすべて血小板減少症を引き起こす可能性があります。,

診断アプローチ

血小板減少症の新しいプレゼンテーションを持つ妊婦は、歴史を含む完全な診断評価を持っている必要があります,身体検査,および

病歴は、妊娠前の血小板数がわかっている場合、処方または市販薬の有無、および出血障害または自己免疫現象の個人歴または家族歴があるかどうかを確認する必要があります。,

すべての妊娠年齢における主要な初期検査評価は、低血小板数が本物であることを確認し、微小血管症を排除するための末梢血塗抹標本である。これに続いて、追加のテストを実行する血小板減少症のレベルは議論の問題であり、多くは100×109/L未満のレベルをカットオフポイントとして使用し、それ以下のさらなる調査を行うべきである。

妊娠中にAPTTが短縮されることに注意して、凝固異常（プロトロンビン時間、アンチトロンビン、フィブリノーゲン、APTT、D-ダイマー）のスクリーニングを行うべきである。, 肝機能検査異常（ビリルビン，アルブミン，総蛋白質，トランスフェラーゼ，アルカリホスファターゼ）と感染原因のスクリーニングを推奨し，ｓｌｅに対する抗りん脂質抗体，ループス抗凝固薬，血清学も推奨する。甲状腺機能障害は、妊娠およびITPに関連してよく見られ、日常的に行うべきである。自己免疫性溶血を排除するためには、直接的な抗グロブリン試験が必要である。,

出血または血小板減少症の家族歴がある場合は、2B型VWDの実験室調査を行い、VWF活性、リストセチン誘発性血小板凝集、VWFの多量体分析に含めるべき

骨髄検査は妊娠中にはほとんど適応されず、悪性腫瘍の疑いはその数少ない適応症の一つである。それはITPの診断に必要ではありません。非妊娠患者と同様に、抗血小板抗体は、妊娠中のITPの診断において価値がない。,

ITP

血小板数

>30×109/L–第1および第2学期に必要な治療はありません

>50×109/L–安全なプロシージャ

>80×109/L–可能な局所麻酔

一般的に、血小板数が100X109/lを超える女性では、毎月のモニタリングが第一および第二の学期に適切である。, 血小板数が80-100×109/Lを下回る場合、または原因不明の出血または広範な挫傷の発症がある場合は、妊娠が進むにつれてモニタリングがより頻繁になるべきである、血液学の同僚と相談することをお勧めします。

妊娠中のITPの出生前管理の目的は、出血合併症のリスクを最小限に抑えるために、正常な血小板数ではなく安全な血小板数を達成し維持するこ, 専門家の意見およびレトロスペクティブ研究は、妊娠の第一および第二学期において、血小板数が30×109/L未満の無症候性患者は治療を必要としないことを示唆している。患者が症候性である場合、血小板が30×109/L未満である場合、または処置が必要な場合は、治療が必要である。より多くのthan50x109/Lの計算はプロシージャのために通常十分です。,

治療

ファーストライン—IVIg/コルチコステロイド
その他のオプション—抗D;アザチオプリン;高用量メチルプレドニゾロン;脾臓摘出;シクロスポリン;リツキシマブ
禁忌-ダナゾール;ビンカアルカロイド;シクロホスファミド

ファーストライン療法は、妊娠していない患者、静脈内ガンマグロブリン（IVIg）、および経口コルチコステロイドのそれに似ています。妊娠外よりも低用量から開始し、妊娠に応じて必要なレベルを達成する最小用量に調整することにより、リスクを軽減します。, 反DはRh（D）の肯定的な患者で使用されましたが、激しい溶血の危険および黄疸、貧血症および直接antiglobinの陽性の新生児の危険による第一線の代理店とし

患者が第一選択治療に難治性である場合、出血と治療の潜在的な毒性作用との間のリスクのバランスを考慮する必要があります。脾臓摘出は、妊娠20週後に胎児へのリスクと子宮の大きさによる技術的な困難が少ないため、第二期の終わりまでに最もよく行われます。新生児血小板減少症のリスクは、脾臓摘出術によって変化しない。, 妊娠中のリツキシマブの使用に関するデータは限られています。胎盤を通過することが知られており、新生児のB細胞成熟の遅延を引き起こす可能性があります。腎臓の移植の患者の使用からのデータは妊娠でazathioprineおよびcyclosporine両方の使用と関連付けられる少し毒性を示しました。

周産期管理

一般的な措置には、非ステロイド薬の回避が含まれる。但し、アスピリンの出生前の使用は徴候が適切であり、血小板数が余りに低くなければ許可することができます。, 締切りのレベルは個人の徴候および血小板数に基づいて個別化されるべきです。筋肉間の注入は血小板の計算によってより少しにより50×109/L.なら考慮することができ、避けるべきです麻酔は配達のための選択を論議するたほとんどの麻酔科医は、血小板機能障害に関連する他の危険因子または状態がない場合に、血小板数が80×109/L以上の硬膜外を考慮する。,

ITPは帝王切開分娩の適応ではなく、分娩様式は産科の考慮事項に基づくべきである。経膣分娩を安全に進めるためには、少なくとも50×109/Lの血小板数を推奨する。胎児への出血性リスクを増加させる処置（例えば、真空、鉗子、および胎児の頭皮サンプリング/電極）は避けるべきである。臍帯穿刺による胎児血小板数の決定は、胎児への潜在的な出血性リスクと関連しており、胎児血小板数は不正確であり得る。, 合併症のリスクは1％から2％であり、これは頭蓋内出血のリスクと同様である。したがって、出生前の胎児血小板数測定はこの状況では推奨されない。

子癇前症、HELLP、およびAFLP

子癇前症/HELLPおよびAFLPにおける血小板減少症の管理の主力は、胎児の送達である。赤血球、凍結沈降物、血漿、および血小板の輸血による凝固障害の逆転は、送達の前に必要とされ得る。帝王切開による送達のための血小板の安全な閾値は、50×109/Lである。, 送達とは別に、管理の他の主な側面は、硫酸マグネシウムによる発作の予防および高血圧の治療であるが、これについてのさらなる議論はこれの範実験室の異常が頻繁に24から48時間のpostdeliveryを悪化させるので集中的な産後の監視はHELLPの女性で必要です。血小板数は、第四産後日までに上昇し始めるはずです。, Cochraneのメタアナリシスでは、HELLPの治療のために高用量のステロイドを投与された患者では血小板数が有意に増加したが、母体または胎児の罹患率または死亡率に有益な効果はなかったことが示された。

AFLPは通常、2日目から3日目までに改善するほとんどの患者との配達後に解決します。ただし、進行中のレバー機能障害、凝固障害および神経学的な減損が続けば、集中治療の設定の支える管理は1週間以上必要とされるかもしれません。, 重度の症例では，難治性の症例では移植が必要な場合があるため，局所肝ユニットとの連絡が必要である。血しょう交換は、特にTTP/HUSと区別することが困難な場合、重度のHELLP/AFLPの治療に使用されてきた。

TTP/HUS

妊娠中のTTP/HUSの初期管理は、非妊娠患者のそれと変わらない。出産は通常、TTPの解決を引き起こさないが、共存する子癇前症がある場合は考慮する必要があるかもしれない。, TTP/HUSの早期診断は、ほとんどの致命的なイベントがプレゼンテーションから24時間以内に発生するように、できるだけ早く治療を導入するために血しょう交換は第一選択処置であり、規則的な血しょう交換は妊娠が首尾よく続くことを可能にするかもしれま妊娠における血漿交換の最適頻度は不明である。胎児の成長および胎盤がある血の流れを査定するために子宮動脈のドップラーとの連続胎児の監視は設けられるべきです。, 取得されたTTPでは、ADAMTS13levelが<10％であるか、または血液塗抹標本が溶血の証拠を示す場合、予防的血漿交換を行うべきである。

合併症

母体リスク

ITPに対するステロイド治療の母体リスクには、妊娠糖尿病、母体高血圧、体重増加、骨粗鬆症、精神病が含まれる。 Prednisoloneの大量服用に最初の学期で使用に続く胎児の裂け目の膜、副腎の抑制およびわずかな増加の早期の破裂を引き起こす潜在性があります。,

出血は配達時の主な母親の関心事です。重度の血小板減少症であっても，ちつ分娩後の大きな産科出血はまれである。血小板は配達の時にスタンバイで利用できるべきですが、使用のタイミングは労働の進行および配達の最終的なモードに依存しています。

胎児のリスク

ITP

妊娠性血小板減少症およびITPは、妊娠後まで分離することが困難であり得る。, 妊娠性血小板減少症は新生児にとって完全に良性であると考えられているが，ＩＴＰは胎児／新生児血小板減少症につながる抗体の経胎盤通過をもたらす可能性がある。 ITPを有する女性の主な関心事は、新生児血小板減少症および頭蓋間出血のリスクである。 50×109/L未満の血小板数は、母親がITPを有する新生児の約10％において生じ、20×109/L未満の血小板数は5％において生じる。, 母体血小板数と新生児血小板数との相関は乏しいが、いくつかの研究では、母体血小板数の減少とともに新生児血小板減少症の相対リスクが増加することを示している。出生時の低血小板数の最良の予測因子は、出生時の血小板減少症を有する高齢の兄弟である。治療に対する母体の反応は、新生児を血小板減少症の発症から自動的に保護するものではない。

新生児血小板数は配達時に得られるべきであり、ビタミンKの筋肉間注射は血小板数が知られるまで延期されるべきである。, 新生児血小板数はまれに10×109/L未満である。頭蓋内出血のリスクは最大1.5％である。ほとんどの新生児の出血性のでき事は血小板数が最も低いポイントにあるとき24から48時間のpostdelivery起こります。血小板数が正常であれば、繰り返し数の必要はない。血小板数の低い新生児では、経頭蓋超音波が推奨される。重度（<10×109/L）

HUS/TTPp

iugr、未熟児および胎児死亡のリスクは、広範な胎盤虚血のために胎児にとって有意である。, 初期プラズマを交換するのに役立つかもしれない減らすリスクです。ある調査は巧妙な処置の67%の生きている出生率を示しました。

予後および転帰

妊娠性血小板減少症—すべての症例において最大1-2ヶ月以内に自発的に解決する。将来の妊娠では再発のリスクがあります。

ITP-女性の三分の一までは、その後の妊娠で治療を必要とします。 ITPは、その後の妊娠で悪化または再発する可能性がありますが、これが誰に起こるかを予測することは困難です。,

TTP—継承されたTTPでは、再発のリスクはその後の妊娠で最大100％です。予防的血漿交換療法は、再発のリスクを有意に低下させる可能性がある。重度のADAMTS13欠乏症に関連する後天性TTPでは、再発のリスクは約20％である。条件の希少性のために、正確な数字は確認することが困難です。

特定の管理および治療の推奨事項の証拠は何ですか

バローズ、R、ケルトン、JG。 “胎児血小板減少症および母体血小板減少症との関係”。 N Engl J Med. vol. 329. 1993. 1463年6月に死去した。, （5,000以上の母親と幼児のペアの画期的な横断的研究、母親の血小板減少症に胎児血小板減少症の関係を記述し、重度の胎児血小板減少症の希少性を概説し、抗血小板同種抗体を有する母親との関係を記述する。ジェンセン、JD、ヴィーマイヤー、SE、ヘンリー、E、シルバー、RM、クリステンセン、RD。 “リンクに関す母体の血小板数の新生児の血小板結果をデータリポジトリのmultihospital保健医療システム”です。 Am Jペリナタロール。 vol. 28. 2011. 97-604頁。, （ほぼ12,000の母親と幼児のペアを持つ大規模なデータソースを使用して、配達前の母親の血小板数を持つ低新生児血小板数の可能性を推定する遡及的その強みの中には、大きな患者数があります。）

Gernsheimer,TB. “妊娠中の血小板減少症：これは免疫性血小板減少症ですか…”。ヘマトロジーアムSocヘマトロジー教育プログラム vol. 2012. 2012. 198-202 （妊娠における血小板減少症の調査および管理の優れた包括的なレビュー。）

マイヤーズ、B。, “妊娠における母体血小板減少症の診断と管理”。 Br Jヘマトール vol. 158. 2012. 3月15日にfaとなった。（有用なアルゴリズムおよびテーブルが付いている妊娠の血小板減少症の診断そして管理のためのもう一つの優秀な、証明され基づかせていた指針。Provan,D,Stasi,R,Newland,AC,Blanchette,VS,Bolton-Maggs,P.”原発性免疫性血小板減少症の調査と管理に関する国際コンセンサスレポート”。血だ vol. 115. 2010. 168-86頁。, （一般集団における原発性免疫性血小板減少症に関する国際的なコンセンサス声明、妊娠に関する詳細なセクション。）

Good Mood