概要
背景：膀胱癌の発生率は61,420と2006年に米国で推定され、高齢化とともに増加している。 調査は血尿の評価の6%から12%がurothelial癌腫(UC)および上部の地域の腫瘍の診断をもたらすことを示しました。, この相関は、米国では年間500,000から1,000,000の血尿評価に変換され、対応するコストは年間500万ドルから1億ドルです。 血尿評価の経済的コストを調べた研究はないので、現在推奨されている診断アプローチで経験を見直し、私たちの施設で血尿評価に関連する関連医療費を報告しました。
方法：レトロスペクティブレビューは、肉眼的または顕微鏡的血尿の評価を受けた744人の連続した患者に対して行われた。, これらの患者のうち、373人の患者は膀胱鏡検査およびCT尿路図を受け、核マトリックスタンパク質-22（NMP-22）検査および細胞診のために尿を採取した。 January1,2006の時点でのメディケア払い戻し率は、上記のモダリティのそれぞれについて得られました。 Ｍｃｎｅｍａｒ試験は、感度および特異度のペアワイズ比較のために使用された。
結果：観察された感度によって各モダリティの直接医療費を分割することにより、我々はNMP-22（$39.82）、細胞診（$54.96）、膀胱鏡検査（$430.14）、およびCT尿路写真（$989.06）の診断, 膀胱鏡検査は、CTスキャン、細胞診、およびNMP-22UCの診断においてより敏感であることが判明した（P<0.05）、および膀胱鏡検査を他のテストと組み合わせることは、感度に統計的に有意な改善をもたらさなかった。結論：我々は、財政コストの面で血尿の検査は重要ではないことを示した。 私たちの特定の患者シリーズでは、膀胱鏡検査は96％の感度と97％の特異性で、UCの診断に最も効果的なモダリティであることが証明されました。, イメージングは上部管評価の重要な部分ですが、より良い尿マーカーの開発と使用は、より少ない放射線被ばくと安価なイメージングモダリティを補完する
キーワード：尿路上皮癌、NMP-22、CT尿路図、コスト比較
対応：ルイS.Liou、ボストン大学医学部、病理学科、720ハリソンアベニュー、ボストン、MA02118、[email protected]
この記事を引用するには：Berookhim BM、Sethi AS、Wen CC、崔J、Liou LS。, 血尿の評価を受けている患者における尿路上皮癌の検出に使用される診断モダリティのコスト比較。 UIJ。 プレスで。 ドイ:10.3834/uij.1939-4810.2008.12.01
はじめに
膀胱がんは最も一般的な泌尿器科がんの一つであり、米国では61,420人の推定発生率が2006年にあります。 これは、男性で第四の最も一般的な癌と女性で最も一般的な第九です。 これは高齢者の疾患であり、症例の約80％が60歳以上の患者で診断されている。, 最も一般的な提示症状は血尿であり、これは典型的には断続的で、肉眼的（肉眼的）または顕微鏡的であり、無痛である。 調査は血尿の評価の6%から12%がurothelial癌腫(UC)の診断をもたらすことを示しました。
血尿評価の重要性は、重大なu器疾患の適応のために十分に確立されている。 顕微鏡的血尿の評価のための米国泌尿器科学協会ベストプラクティスガイドラインは、UCの危険因子を有する患者における上部路画像検査、膀胱鏡検査、および尿細胞診の使用を推奨している。, 核マトリックスタンパク質-22（NMP-22）などの尿マーカーは、血尿の評価にも有用性を示している。 このすべてにもかかわらず、血尿評価に関する文献の広範なレビューは、Ｒｏｄｇｅｒｓ ｅｔ ａｌ． これまでの単一の研究が血尿の完全な診断プロセスに対処していないことを示しており、これらの診断アルゴリズムの有効性を評価した研究もなく、最終的には財政的コストが調査されていないことを示している。,
肉眼的血尿または顕微鏡的血尿の複数のエピソードの最初の提示は、潜在的に重要なu器疾患の徴候のために、完全なu器学的評価（上 CTスキャンは選択の上部の路イメージ投射モダリティとして頻繁に使用されます。 Nmp-22の検査を含む尿中バイオマーカーアッセイは、UCの診断にも有用であることが証明されている。 推定500,000から1,000,000血尿の評価はUCの診断をもたらすパーセンテージのために年ごとに行われます。, CTスキャン、膀胱鏡検査、および尿細胞診がすべての患者から行われ、得られると仮定すると、血尿の評価の直接医療費は、米国では年間$518百万から$1.04億 本研究では、我々は、現在の診断アプローチと感度、特異性、および費用対効果を評価し、都市人口における血尿の評価に関連付けられている直接医療費と私たちの経験を評価します。,
方法
私たちは、744人の連続した患者のレトロスペクティブレビューを行い、1999年から2005年にかけて、私たちの施設で肉眼的または顕微鏡的血尿の初期評価を受け 顕微鏡的血尿は、米国泌尿器科学協会のベストプラクティスガイドラインによって、3つ以上の赤血球として定義されています2の3尿検査標本からの顕微鏡的評価に高出力フィールドあたり。 これらの患者の臨床データは、機関審査委員会によって承認された血尿データベースのチャートおよびクエリのレビューによって得られた。, 744人のうち、膀胱鏡検査、CT尿路図を受け、細胞診およびNMP-22のために送られた尿検体を持っていた373人の連続した患者は、分析のために含まれていた。 その他の研究（腎超音波、静脈内腎el造影（IVP）、MRIなど）を必要に応じて行った。 月のようにメディケア払い戻し率1,2006これらのモダリティのそれぞれのための直接医療費の基礎として使用されました. 細胞学は、nmp-22は、ボイド標本のみから収集されたのに対し、ボイドまたはbarbotaged標本のいずれかから収集されました。,
細胞診の結果は、私たちの施設のスタッフ病理学者によって報告されました。 “陽性”と報告された細胞診結果のみが、ＵＣに対して陽性と定義された。 腫瘍細胞の欠如および非定型、疑わしい、中等度、または重度の異形成を含む他のすべての結果は、陰性の結果として定義された。 NMP-22の正の値を10U/ml以上に設定した。 ＣＴウログラムは，当施設のスタッフ放射線科医によって解釈された。
結果
私たちの分析には373人の患者が含まれていました（表1）。, 人口の中央値の年齢は52歳であり、18歳から87歳の範囲であり、209人の患者が男性であり、164人が女性であった。 373のうち、157人の患者は肉眼的血尿を有し、216人の患者は微小血尿を有していた。 131人の患者にタバコの使用の歴史がありました、19人に前立腺癌の歴史がありました（放射線療法の13人、前立腺切除術の2人、および小線源療法の1人）および21人の患者に前の石造りの歴史がありました。
UCは26人の患者（7％;男性20人、女性6人）の最終診断であった。 膀胱UCの25例、および腎盂にUCの1例があった。, これらの結果は、グレードおよびステージ（表2および表3）に従って成層化された。 これらの患者のうち、24は肉眼的血尿を呈し、2は顕微鏡的血尿を呈した。 9人の喫煙者が年間20パック以上の歴史を持ち、残りは非喫煙者であった。 19人の患者は60歳以上であった。
残りの診断には、結石（68人の患者）、良性前立腺肥大（34人）、膀胱炎（18人）、尿路感染症（16人）、前立腺癌（3人）、腎性腺腫（1人）、膀胱住血吸虫症（1人）、尿膜腺癌（1人）、特発性血尿（231人）が含まれていた。, 住血吸虫症を呈する患者は陰性の細胞診およびNMP-22を有していたが、尿膜腺癌を有する患者は非定型細胞診および陰性のNMP-22結果を有していた。
UCの診断において、膀胱鏡検査の感度および特異性はそれぞれ96％および97％であった（表4）。 これは、細胞診（27％）、NMP-22（73％）、およびCT尿路造影（62％）の感度よりも良好であった。 CT尿路造影（P=0.003）、NMP-22（P=0.0339）、および細胞診（P=<0.0001）の感度の違いは、膀胱鏡検査と比較したときに統計的に有意であった。, しかし、単一のテストのそれぞれの間で特異性に統計的に有意な差はなかった。 ぼうこう鏡検査単独ではぼうこうＵＣの症例は見られなかった。 上部管の単一のUCは、NMP-22を除くすべてのモダリティによって見逃された。 尿細胞診は最も特異的な診断モダリティであり、サンプル中のUC100％の時間を示す陽性の結果であった。 同様に、その陽性予測値も100％であり、UCの症例の検証におけるその可能性のある有用性を示している。 NMP-22およびCT尿路造影は、それぞれ76％および98％の特異性を有していた。, CT尿路造影では、他の病状についても診断が得られた（表5）。
膀胱鏡検査と他の検査との組み合わせは、膀胱鏡検査のみと比較して感度の統計的に有意な改善をもたらさなかった。 テストの任意の組み合わせの特異性は、追加のテストで偽陽性の増加を示す、（膀胱鏡検査および/または細胞診を除いて）膀胱鏡検査のみのものよりも
費用に関しては、尿細胞診は、メディケアの2006年の払い戻しスケジュールに基づいて$14.84の直接医療費を持っていました。, NMP-22の直接医療費は29.07ドル、膀胱鏡検査は412.93ドル、CT尿路図（CT腹部および骨盤として請求）は607.64ドルであった（表6）。 各モダリティの直接医療費を観察された感度で割ることにより、NMP-22の診断当たりのコストは$39.82、細胞診は$54.96、膀胱鏡検査は$430.14、CT尿路写真は$989.06と
議論
我々の結果に示されているように、膀胱鏡検査は私たちの施設における血尿の評価のための単一の最も正確なモダリティである。, しかし，有意な血尿または扁平腫ようを有する患者におけるぼうこう鏡検査法による病変の可視化は困難であり，上部尿路を評価するために使用することはできない。 これらの制限のために、尿検査は血尿の検査に不可欠な役割を果たします。 Nmp-22、膀胱腫瘍抗原（BTA）、およびテロメラーゼを含む尿マーカーは、すべて42の研究のメタ分析においてUCの検出のための細胞学よりも高い感度および低い特異, 以前の研究者は、細胞診およびNMP-22の両方が高品位UCを検出するために敏感であることを示している。 さらに、上部路ＵＣは、しばしば膀胱ＵＣよりも高い段階および高悪性度の疾患であることが示されている。 したがって、上部路ＵＣの症例は、尿中マーカーと細胞診の組み合わせを用いて、その経過の早い段階で検出され得る。
私たちの患者集団では、UCのすべてのケースは、膀胱鏡検査とNMP-22の組み合わせを使用して診断され、NMP-22は1上部管UC（グレード2、ステージTa）の存在を示す唯一の, この症例は尿細胞診で異型を示し、NMP-22所見と組み合わせて、この患者の上部管のさらなる検査を引き起こしたことに留意すべきである。 現在、膀胱マーカーは、細胞診と比較して特異性が有意に改善されることなくコストが増加するため、u器科医によって一般的に使用されていない。 しかし，上路腫ようのような症例ではその有用性は明らかである。 これらのマーカーは別の方法で正常なworkupsを用いる患者のより広範な診断様式の使用のサポートに従業者にそれ以上の証拠を与えることができます。,
CTスキャンは放射線診療の選択であり、尿石症、腎および腎周囲感染症、および関連する合併症を含む他の状態を診断する可能性があるため、多くの機関が選択の上部路イメージングモダリティとしてCTスキャンを選択している。 さらに，最近の証拠は，ＵＣを含むすべての考えられる原因に対する血尿の初期評価における排せつ尿路造影に対するＣＴ尿路造影の優位性を示している。 上部路ＵＣに関しては、Ａｌｂａｎｉ ｅｔ ａｌ．, CT尿路造影で評価された259人の患者のうち、腎骨盤腫瘤の6例が正確に診断され、静脈内腎el造影（IVP）で見られる結果よりも優れていたが、唯一の腎 効力を示している間、これは血尿のために評価されるすべての患者の間の上部地域UCの2.3%の発生を意味します。 これは調査された推定値をはるかに上回っており、すべての尿路上皮腫瘍の0.5％が上部管に見出されることを示している。, これは、Cleveland Clinicで見られる患者集団のリスクが高いためである可能性が高く、我々の研究と比較した場合の結果の違いを説明する可能性があります。 著者らは、CT尿路図が疾患のリスクが高い患者に最もよく使用される可能性があると結論付けており、画像化の期待される感度および特異性は、UCリスク因子のない患者においては非常に低く、収量が低いと予想されるためである。
CT尿路造影は、表5に示すように、尿石症および他の状態の検出に有用であることが判明した。, 興味深いことに、腎腫瘤の症例は、この研究で分析された373人の患者の間でCTスキャンの使用と診断されなかった。 患者の腎大衆のために除外からの研究に基づく内包パラメータの使用を求める4つの全ての画像診断法. 744人の患者のより大きいプールのうち、2人は腎臓の固まりを有することが判明した。 ＣＴスキャンは患者の血尿評価の高価な部分であり，ＵＣの高リスク集団においてより選択的に使用できることを示した。,
血尿の評価に関連する重要な費用は、以前に記載されているが、一般的にはより古い画像モダリティが含まれている。 これらの患者の4つのテストすべてを含む完全な評価の費用は$1064.48です（図1）。 私たちのサンプルに現在の払い戻し率を適用することは、これらの4つのテストが$397,051（$1064.48×373患者）の直接医療費につながったことを示しており、そのうち$226,650はUCの診断において固有の情報をもたらさなかったCTスキャンによって占められた。,
私たちの患者集団では、超音波検査、すなわち腎超音波（直接医療費=$94.52）の利用は、血尿を呈する選択された患者における上下尿路の評価において膀胱鏡検査および尿マーカーと組み合わせて使用すると、CTスキャンよりも費用対効果が高いことが証明される可能性がある。 これはまた重要な泌尿器科の病気のための危険度が低いの患者でCTスキャン上の腎臓の超音波を使用して劇的に改善された費用有効性のRodgersの調査で、示されていました。, 分析はまた、ctスキャンに続く超音波の使用は、高リスク患者（疾患の可能性が30％以上の患者）の重大な疾患の診断におけるCTスキャンのみの使用より しかしながら、CTスキャンを用いた画像化の遅れによる転帰に関する研究は行われていないことに留意すべきである。 CTスキャンの代わりに腎超音波を使用すると、血尿評価の直接医療費が$551.36に下がり、現在の標準よりも48％安価になります。,
これらの所見を考えると、提示（UCの危険因子がない顕微鏡的血尿）に基づくUCのリスクが低い患者は、CT尿路写真とは対照的に、ぼうこう鏡、尿マーカー、細胞診および腎超音波検査を用いて評価されるべきであると考えられる。 しかし、nmp-22の感度と特異性に関する現在のデータを考えると、我々は超音波検査で尿マーカーの使用は、高リスク患者におけるCT尿路図の使用を置き換えることができるとは考えていません。, 感度と特異性に関する尿マーカーのさらなる改善、ならびにこれらの検査のコストの減少は、それらのルーチンの使用を実施し、CTなどの高価で強力なx線撮影画像の使用を置き換える前に必要である。 重大な病気のこの共通けれども可能性としては深刻な表示器の費用の下で運転するために血尿の検査の他の様相を調査するために無作為化されて、前向き調査は行われなければなりません。,
この研究には、遡及的なデザイン、小さなサンプルサイズ、単一の機関の経験の表現など、明確な制限があります。 患者の小さなサブセットに基づいて確固たる結論を導くことは困難である。 しかし、血尿の評価において一般的に使用されるモダリティの費用対効果に関して提起された質問に注意することが重要である。, これらの質問は、高齢化の血尿における臨床診断のコスト上昇を見越して血尿診断アルゴリズムの有効性と費用対効果を調査するためのさらなる前向き研究につながる可能性があります。
結論
我々は、財政コストの観点から血尿の検査は重要ではないことを示している。 患者集団において，ぼうこう鏡は最も敏感で特異的なモダリティであった。 ＣＴ尿路造影は多くのu器疾患の診断に寄与したが，ほとんどが良性起源であった。, しかし，上部管ＴＣＣを有する患者は一人だけであったため，患者におけるＵＣの同定に有意に寄与することなく，診断精査の費用に最も多くを加えた。 NMP-22は、上部管腫瘍を診断した唯一のモダリティであったが、他の3つのテストのいずれよりも低い特異性を持っていた。
