ARTICULO ORIGINAL
メキシコにおけるHIV/エイズ治療のスケールアップの原価計算
Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México
Sergio Bautista-Arredondo,MScI;Tania Dmytraczenko,PhDII;Gilbert kombe、md、Mphii;stefano M BERTOZZI、Md、phdi、III、iv
メキシコのクエルナバカ国立公衆衛生研究所（INSP）のihealth経済部門
iiphrplus。 株式会社アブト-アソシエイツ,,Washington,DC,USA
IIICIDE(Centro de Investigación y Docencia Económicas),Mexico City
IVUniversity of California,Berkeley,USA
概要
目的:日和見感染および入院の治療からの潜在的な節約を考慮して、HIV/エイズケアのための年間患者一人当たりの総費用に対するメキシコにおける高活性抗レトロウイルス治療(HAART)を導入することの正味の効果を決定する。,
材料と方法：公共部門における1003人の成人HIV+患者のサービスの利用を記述し、ケアのコストを推定するために、マルチセンター、遡及的患者図のレビューとユニットコストデータの収集を行った。
結果：HAARTはコスト削減ではなく、抗レトロウイルス薬によるHAART開始後の患者一人当たりの平均年間コストが増加し、総コストの90％を占めています。 入院はHAART後を減少させるが、増加した費用を相殺するのに十分ではない。
結論：HAARTへのアクセスを拡大することは、中所得の設定で実現可能です。, 抗レトロウイルス薬は非常にコストがかかるため、調達と処方の効率を最適化することが最も重要です。 観察された付着は低く、これらの高い薬物コストの割合が限られた健康上の利益に変換されることを示唆している。,
キーワード：後天性免疫不全症候群;抗レトロウイルス療法、高活性;コストとコスト分析;医療費;メキシコ
エグゼクティブサマリー
目的：アカウントに日和見感染や入院の治療における可能な節約を取って、HIV/エイズの治療における患者あたりの総年間コストにメキシコで高活性抗レトロウイルス療法（TARAA）の導入の正味の効果を決定します。,
材料および方法：レトロスペクティブ、多施設研究は、患者記録を見直し、サービス利用を記述し、公共部門における1,003HIV陽性成人患者のケアコストを推
結果：TARAAは費用を節約せず、患者あたりの平均年間費用は、総費用の90％を占める抗レトロウイルス薬のために開始後に増加する。, 入院はTARAAが開始された後に減少するが、費用の増加を補うには十分ではない。
結論：TARAAへのアクセスを増やすことは、中所得国では実現可能である。 抗レトロウイルス薬のコストが高いため、購入と処方の効率を最適化することが不可欠です。 観察された治療付着は低く、これらの高い薬物コストの割合が有意な健康上の利益に変換されないことを示唆している。,
Palabras clave:síndrome de inmunodeficiencia adquirida;terapia antirretroviral altamente activa;costos y análisis de costos;costos de la atención a la salud;México
メキシコは、報告されたHIV症例数の総数でアメリカ大陸で第三位である。1エイズはメキシコで16番目の主要な死因であるが、25歳から34歳の男性のみが考慮されると、それは第四に高くジャンプします。2この疾患は、メキシコのすべての32州で報告されています。 1983年から2004年にかけて、93979人のエイズの累積症例がメキシコで記録された3。, 報告の遅れと過小評価のために、政府は116000から177000人が現在HIVに感染していると推定しています。4
抗レトロウイルス治療（ART）は、二つ以上の薬の組み合わせで使用されると、世界中のHIV/エイズ（PLHA）と一緒に暮らす人々の健康と生活を劇的に改善しました。5,6,7しかし、高活性抗レトロウイルス療法（HAART）として知られているこれらのカクテルを提供する高コストと実質的な臨床的要件は、最近まで低および中所得国におけるPLHAの大半の手の届かないところにそれらを保持している。, まず、治療の手頃な価格に大きな影響を与えた抗レトロウイルス薬の価格低下、：このような状況は、二つの要因の合流を反映して、いくつかの国で最近変わり始めました。 ラテンアメリカおよびカリブ海諸国では、価格は54％から2001年から2002年にかけて下落し、一部の国では保健省と製薬会社間の交渉の結果として下落し続けている。8無免許生産者ブラジル、南アフリカからのジェネリック生産および/または購入も、医薬品価格の低下に寄与した。, 第二に、国際社会は、エイズと戦うための努力を強化しています。 近年、多くの国際的な取り組みは、医薬品の購入のための財源を利用できるようにすることにより、貧しい国での芸術へのアクセスを改善しました。9,10,11
この研究は、メキシコがHAARTへのアクセスを大幅に増加させ始めた2002年頃に行われました。 それ以前は、メキシコの五つの社会健康保険機関の一つでケアの対象となる患者のみが無料の芸術にアクセスできました。, 保健省（SSA）施設でケアを受けた無保険の人口は、芸術治療にアクセスすることがより困難であり、薬物へのアクセスがまったくないか、または大部分が自費で支払わなければならなかった。 2001年に保健省は、保険の状態にかかわらず、それを必要とするすべての人に、2006年までにアートを提供することを約束しました。12公式の情報源によると、この目標は2003年末までに達成されました。,1現在、メキシコの保健システムに近づくすべての患者は、伝統的な社会保障制度または2001年にパイロットプロジェクトとして政府によって導入され、2006年までの期間にわたって大幅に拡大された人気のある保険制度を通じて抗レトロウイルス薬にアクセスできます。,1
メキシコにおけるHIV/エイズの経済的負担を文書化する以前の研究があります,2,13-16しかし、これはメキシコにおけるHAARTの急速なスケールアップの文脈で、HIV/エイズケアの提供の特性に関連するコストの変化を記述し、分析する私たちの知識への最初の研究です。 著者らは、日和見感染（OI）と入院の減少による全体的なコスト削減を報告したブラジルのそれとメキシコの経験を対比することに特に興味があった。, メキシコ保健省ＳＳＡ，ＩＭＳＳ／ＩＳＳＳＴＥ，メキシコ社会保障研究所およびメキシコ国家労働者社会保障サービス研究所，および国立衛生研究所におけるＨＩＶ／エイズケアを提供する三つの主要なメキシコ保健サブシステムの施設における経験を比較した。 SSAとIMSSは一緒にメキシコの人口の90％以上のためのヘルスケアを提供しています。, HIV/エイズ治療の患者あたりの年間総コストだけでなく、HAARTの導入前と後の特定の治療カテゴリー（ART、OI薬と手順、入院、外来訪問、および検査室分析を含む）のコストを推定した。,
材料と方法
研究サイトと患者のサンプル
多施設、レトロスペクティブ患者チャートのレビューを実施し、補完的な単価データを収集し、サービスの利用を記述し、成人（>18歳）のHIV+患者をメキシコの公共部門において推定した。 この研究のために合計11の医療施設が選択されました。 この分析は、メキシコの公衆衛生システムの観点から行われ、直接コストのみを考慮したものです。, サイトは、健康サブシステム、地理的位置、およびケアのレベルを含むいくつかの基準を反映するように メキシコの公共部門におけるPLHAのケアを提供する三つの健康サブシステムの表現を確実にするために、SSAから五つのサイト、IMSS/ISSSTEから四つ、INSから二つ これら11の医療施設のうち、三つは高度に専門化された第三次ケア施設であり、七つは二次ケアを提供し、一つは専門HIV外来診療所である。 より詳細については、研究の一般的な方法論が他の場所で説明されている。,17
メキシコ最大の都市中心部、メキシコシティ、および国の他の地域では、コストとケアのパターンがかなり異なる可能性があるため、メキシコシティ（六つのサイト）、グアダラハラ（三つのサイト）、クエルナバカ（二つのサイト）の三つの都市センターからの施設が選択された。 これらのセンターは、疾患の有病率が異なる州に位置しています。,2HIVの症例と患者ケアは都市部に集中しているため、選択された都市は、これらの州のHIV患者のためのケアのほとんどを提供するだけでなく、近隣州からのかなりの数のHIV患者のためにも提供している。
患者のサンプルを各試験部位から無作為に選択した。 この研究は、メキシコ国立公衆衛生研究所の倫理委員会、および情報が抽出されたすべての保健施設によって承認されました。, ELISA、ウェスタンブロットまたは実験室培養、または症候性エイズによって確認されたHIV感染の診断、最初の相談時に18歳以上であり、January1,2000,and December31,2001の間に研究サイトへの少なくとも一つの文書化された医療訪問を有する。 科目の開始処理研究期間中にたち超サンプルようのコストパターンを変更してHAARTを開始しました。, 研究期間中に死亡した人たちも、人生の最後の年にコストがどのように変化したかを見るために過剰サンプリングされました。 研究に含まれるものについては、データは、研究期間内の最後の相談から、または患者チャートの開始まで計算されるように、最大三年の期間のために遡及 合計1003人のHIV+患者が選択されました。3
研究機器、原価計算方法、およびデータ管理
二つの研究機器が開発されました。, 患者レベルで適用された利用アンケートは，患者の社会人口学的特徴，臨床事象，外来患者，入院患者，検査サービス，処方薬の使用に関する包括的なデータを収集した。 のデータから入力された医療グラフ、体コンピュータ-ベースのインターフェースです。4施設レベルで原価計算アンケートを適用し、外来、入院、および実験室サービスおよび投薬の単価に関するデータを収集した。5
本研究では、二つの異なるアプローチは、ユニットコストを生成するために使用されました。, 最も関連性の高いコストカテゴリ、すなわち薬物コストとART関連モニタリングテストのコストについては、研究者は、マイクロコストを行い、18は、薬の場合には、一次購入データを見直し、関連する実験室手順の詳細な分析を行いました。19ユニットコストの残りの部分（ベッド日あたりのコスト、訪問あたりのコスト、手続きコストなど。）、施設の管理事務所が提供する施設固有の単価の見積もりが使用されました。 治療費は、患者チャートからの利用データに単価を掛けて推定した。, すべての年について、米ドル2002単位費用（抗レトロウイルス費用を含む）が利用データに適用されました。 著者の関心は、サービス利用の変化によって決定されるコストパターンの変化を記述することである。 したがって、価格は一定に保たれます。 いずれにせよ、抗レトロウイルス薬の価格は、2002年以来、メキシコで大幅に変更されていません。 ＨＡＡＲＴ開始前後の分析では、ｈａａｒｔ開始日付に従って患者-月を整列させた。, したがって、1年（Y1）は治療が開始された月から始まる12ヶ月の期間を指し、Y-1は治療が開始される前の12ヶ月の期間であり、以降、研究（1997-2001）でカバーされている五年の期間（Y-5からY5）はHAARTの開始日付のいずれかの側で五年までのデータを生成する。 しかし、分布の端点におけるサンプルサイズが小さいため、調査結果の報告はY-3からY3の分析に限定されていました。,
結果
患者のサンプルの特徴
表Iに示すように、患者サンプルは、男性の割合、伝達様式、および性的嗜好の点で全国のPLHA集団と広く類似している。 一つの例外は、imss/ISSSTEで男性とセックスしている男性（MSM）の報告レベルが低いことであり、社会保障カバレッジは雇用ベースであるため、差別の汚名または恐れによるバイアスを報告した結果である可能性が高い。, IMSS/ISSSTEが正式な部門の従業員を保証することを考えると、IMSS/ISSSTE人口の教育レベルは期待どおりに高くなります。
メキシコにおけるHAARTの急速なスケールアップ
表IIに示すように、患者サンプルでHAARTに向かって進行性かつ急速な動きがありました.1997年には、ARTを受けている患者の59％が二重療法であり、わずか11％が三重療法であった。 2001年までにHAARTの患者のシェアは三倍以上（40％）であり、二重治療レシピエントのシェアは35％に低下していた。 単独療法の患者数は30％から1997年に25％に2001年に着実に減少しました。, この相対的な減少は例外的な場合の標準そして二重療法としてHAARTを推薦する処置の指針にもかかわらず、単一の薬物を受け取るサンプルの患者の絶対数の成長を不明瞭にします。
この研究のデータは、患者がこの疾患の進行段階においてのみHAARTを開始するという一般的な信念を確認するようである。 Cd4カウントの中央値は、150細胞/mm3でY-1であった（図1）。, 今年は中央値の周りに患者が集中しており、三重療法の対象となる可能性の高い多数の患者が、代わりにdouble、mono、またはno ARTのいずれかを受けていることを示しています。
トリプル療法では総コストが大幅に高くなります
HAART開始後の患者一人当たりの平均年間コストが著しく増加します表3参照。 これは圧倒的に抗レトロウイルス薬のコストによるものです。 これらの薬物は、研究期間中の単一の最大のコスト成分である。, ARTコストは、推定付着性、すなわち治療の推定月数によって調整される。 アドヒアランスの詳細な分析は、臨床ファイルに患者の処方renewを報告していないことと、患者が三ヶ月ごとに医師を訪問するだけであったという事実という二つの要因によって妨げられている。 訪問の間に、患者は薬局で直接処方箋を記入することが許された。 患者の記録になるか否かを反映して処方を実際に満ちています。 これらの分析では，アート利用は三ヶ月まで継続すると仮定した。, 三ヶ月後に外来訪問が行われなかった場合、ARTの消費は次の訪問まで停止すると仮定された。
HAART開始後二年目に患者当たりのコストに有意な低下が観察された。 総患者コストは、y5585の$1の平均からY3575の$2に減少しました。 アートコストの低下は、この減少の大部分（92.5％）を占めています。 ARTコストのこの減少は、y2の付着をY1と比較して減少させ、コストの低い組み合わせ-モノラルまたはダブル療法またはいくつかのケースでは低コストのトリプル療法に切り替えることで説明される。, 外来患者の訪問、OIの薬剤およびプロシージャおよび実験室テストはまた付着の全面的な減少を、ちょうどARTに提案するY2で減ります。
他の国におけるエイズケアの費用について報告されていることを考えると、驚くべき結果（Guinness et al. 2002）は、入院費用が総費用の主要な決定要因ではないということです。 このサンプルでは、入院は任意の年の総費用の6％未満を表していました。, 私たちの制度的コストの使用は、一日あたりのコストをやや過小評価しているかもしれませんが、入院率は非常に低いので、かなりの過小評価でさえ、
研究結果は、患者がトリプル療法（Y-1toY1）を開始した後の病院日数の減少を示している）。 しかし、この減少は、ARTによるコストの増加を相殺するのに十分な大きさではありません。 入院費用は、Y-25のART薬費の変化を相殺するために、Y-1で平均して1倍以上でなければならないでしょう。, 異なって言われて、抗レトロウイルスの費用の90%の減少は最初の年の芸術の費用節約をする十分ではない(処置の未来の年の費用の純現在価値を考慮
コストはサブシステムによって異なります
上記の合計コストパターンは、メキシコの三つのサブシステムにわたって均一に複製されます。 HAARTの開始の後で費用にマーク付きの増加があり、抗レトロウイルスはこの増加へ主要な貢献の要因です。 コストは、ＳＳＡと比較して、ＩＭＳＳ／ＩＳＳＳＴＥおよびＩＮＳサブシステムでより高い。, しかし、総コストの患者のマスクは重要な格差は独自のシステムです。 たとえば、INSは、SSA（2.7％）およびIMSS/ISSSTE（3.3％）よりも、絶対的にも総支出のシェア（年間平均で6.2％）としても、ラボテストに多くを費やしています。 逆に、IMSS/ISSSTEの総コストの有意に大きなシェアは、外来患者サービスの提供に関連している（平均で7.6％、SSAおよびINSでそれぞれ0.7％および2.4％と比較して）。, これは、OI薬の利用が研究期間中に大きく変化しないという事実とともに、IMSS/ISSSTE患者がSSAおよびINS患者よりも多くのモニタリング訪問を受けたことを
治療費は、病気の進行した段階および人生の最後の年の患者のために高いです
患者の健康が悪化するにつれて-CD4カウントによって測定-関連 抗レトロウイルス薬、入院、およびOI薬および手順のコストは、CD4が低下するにつれて着実に増加します。, その傾向には一つの例外があり、それはCD4の患者がARTを受け取っている500を超える数です。 この患者の人口が著しく高いレベルの遵守とその高い芸術。 このグループが治療でCD4を>500に増加させた患者を選択する限り、彼らがより高いアドヒアランス/利用率を有することは驚くべきことではない。,
病気のより進行した段階で治療費が高いという仮説は、生涯の最後の年に患者の費用が有意に高いという発見によってさらに強化される。 死亡前年の平均コストは、病気の段階（表4）またはHAART-year（表III）のいずれかを考慮すると、すべての治療成分にわたってより大きい。
議論
メキシコの経験は、PLHAにHAARTを提供することは、集中流行を伴う中所得国にとって運用上実現可能で手頃な価格であることを示している。, 抗レトロウイルス薬と関連するモニタリングのコストは、ケアが提供される設定に応じて、現在の価格で一人当たりGDPの一から二回範囲にあります。 この年間費用は、おそらくメキシコの公共部門によってサポートされている最も費用対効果の高い健康介入と競合していませんが、それはどちらか最も費用対効果の低いものではありません。
抗レトロウイルス薬は、HIV/エイズケアのためのコストの最大の割合を表します。, 当社の保守的なアプローチを推定する方法で芸術利用と真のコストが高い者を推定です。 セクターが三重療法の最初の展開のこの期間の間に観察される付着の低水準の改善で成功すれば薬剤の費用は比例して増加する。20メキシコ政府は、HIV/エイズの治療に多額の費用がかかる開発途上国のすべての政府と同様に、治療費を懸念しており、多くの対応を模索している。, ARTコストが治療コストの単一の最大の決定要因であることを考えると、より低い薬価を交渉し、最も費用対効果の高い薬の組み合わせの使用を確
この研究では、抗レトロウイルス薬が最初にロールアウトされたときにコスト節約ではなく、薬物コストの削減または有効性の増加という楽観的な仮定の下でさえ、コスト節約になる可能性は低いという証拠が見つかった。, 研究結果は、患者が三重療法を開始した後の病院日数の減少を示しているが、この減少は、ARTに起因するコストの増加を相殺するのに十分なほど大 これは、Haartの導入後の患者一人当たりの年間エイズ関連入学の急激な減少により、ARTが実際にコスト節減効果を有することを示唆したブラジルの研究からのデータに反して、Thailand21におけるHIV/エイズケアコストの研究の調査結果と一致している。,22さらに、ARTの効果は、平均して入院費用の負担が延期され、排除されないように、HIVを治すのではなく寿命を延ばすことである。 HAARTがコスト削減であることを示す意図は、提唱者の理由から賞賛に値するように見えるかもしれませんが、意思決定者がそうではないことに気づいたとき、それはまた危険であるかもしれません。 HAARTは、それを受け取った人々の生活の質と平均余命の大幅な改善を表し、先進国におけるPLHAの予後を変えました。, 中所得国における治療の拡大を継続することが社会的に望ましいことは、コスト削減である必要はないが、この決定の予算的影響を考慮すること
この研究はまた、HAARTを急速に拡大する際のケアの質に関するいくつかの重要な問題を強調している。 ケアのパターンの巨大な変動が発見され、公式のガイドラインと規範への散発的な遵守は、HIV/エイズケアの有効性に改善の余地があることを示唆し, さらなる調査は、この変動の最も重要な決定要因であるかを理解するために必要であり、トレーニングと管理のニーズ、特にプロバイダーの知識、実践とイ
芸術治療への遵守は、中心的な問題として現れる。 医療記録保持不良とアドヒアランス不良を区別することは困難であるが，著者らはアドヒアランス障害のコーディングにおいて保守的であり，問題は報告されたよりも悪い可能性がある。, 治療を中断する患者の理由は、病院の薬局での在庫切れなどの構造的なものであってもよく、または患者の行動に関連していてもよい。 効果的な治療に必要な高レベルのアドヒアランスを考えると、23患者のアドヒアランスを改善するための決定要因と戦略についてのさらなる調査
入院サービスの最高利用率は、患者が三重療法を開始する12ヶ月前に発生します。 これは、多くの患者が既に病気の進行した段階を有するときに治療を開始することを示唆している。, この期間中のCD4カウントの中央値は150セル/mm3であり、平均223セル/mm3である。 最も最近の指針の芸術療法の開始のために推薦されるポイントは200-350cells/mm3の間にあるけれども患者の半分はCD4計算と低いより150始めている。 芸術療法の後期の開始はまた、治療に対する最適以下の応答に寄与する。,24-26
研究の制限
研究は、メキシコにおける芸術治療の統計的に代表であるように設計されていませんでした;施設内で患者がランダムに選択されたにもかかわらず、利便性は、施設のランダムなサンプルを取るのではなく、考慮されました。 施設間の患者記録はリンクされていません。 したがって、メキシコの医療システムのサブシステム全体で患者を追跡することはできません,公共または民間かどうか. したがって、このサンプルを使用して推定される費用は、他の施設で受け取ったケアのコストを含まないため、実際の治療コストを過小評価する可,
さらに、患者記録の質は悪い。 症状は診断よりも頻繁に記録されます。 これにより、OI固有のコストの見積もりが不可能になりました。 さらに、不十分な記録は、利用率の推定、したがってコストの下方バイアスの別の原因を示唆している。
入院、外来診療、処置およびいくつかの診断検査のために、単価は会計目的で施設によって推定され、経済的コストを反映していない可能性がある。 しかし、抗レトロウイルス薬が総治療費の77-98％を占めていることを考えると、これは結果に大きな偏りを与える可能性は低い。,
謝辞
この研究は、国立公衆衛生研究所（INSP）に加えて、メキシコの多くの組織と協力して実施されました。, 著者らは、Hiv/エイズの予防と管理のための国立センター（Censida）、連邦保健省（SSA）、モレロス、ハリスコ州および連邦地区の保健省、メキシコ社会保障研究所（IMSS）、ハリスコ州の労働者のためのメキシコ社会保障研究所、メキシコシティのコンデサクリニック、国立がん研究所、国立栄養医科学研究所に感謝したいと思います。
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Received on:August01,2007
Accepted on:August25,2008
財政支援の源：著者は、この研究に共同で資金を提供するための米国国際開発庁のグローバルヘルス局とラテンアメリカ-カリブ海保健セクター改革イニシアティブのHIV/エイズ事務所に感謝したいと思います。,
アドレス再印刷要求：ステファノM.Bertozzi。 アヴェンジャー ウニベルシダ655サンタ-マリア-アワカティラン 62508クエルナバカ、モール、メキシコ。 電子メール:[email protected].
1 2006年末までに、人気のある保険システムは、メキシコの5.1万人の家族をカバーしていました。,
2つのうち、HIV/AIDSに関する国民健康勘定を用いてメキシコにおけるHIV/AIDS総支出の傾向を説明する;13,14one15は、治療費の変動を説明する患者の個々の社会人口統計学的特徴を分析する;一つは、メキシコにおけるArvの処方パターンに関連する非効率性を分析する。16
3利便性のフレームワークを使用し、サンプルサイズは、研究に含まれるサイトの代表性を提供するように設計されました。
4インターフェイスはMicrosoft Visual Basic6でプログラムされ、データはMicrosoft Access2000に保存されていました。,
5データは、Microsoft Excel XP2002でプログラムされた構造コンピュータベースのインターフェイスを使用して収集
