March8,2018
機械換気の簡素化–パートI:呼吸の種類
機械換気は、批判的に病気でよく使われるモダリティであるが、多くのプロバイダーは、批判的に使用されるモダリティではないかもしれない。基本の強い理解を持っています。, 救急医療とクリティカルケア医師は、それがなければ、私たちは患者に深刻な害を及ぼすことができるので、機械換気の基本的な概念をしっかりと把握する必要があります。 気管内チューブをコードを通して配置すると、気道管理は完全ではなく、患者が可能な限り最高の結果を得るためには、人工呼吸器モードと初期設定の両方 あなたの患者の生理を知るために呼吸療法士に単に頼るべきではありません。, 患者の生理学および最初の換気装置の設定についてのあなたの療法士との明確なコミュニケーションは重大であ
すべてのさまざまなモードを通過し、ほとんどの人工呼吸器の話のようにそれらを個別に学習するのではなく、別の何かを試してみましょう。 最初にあなたの患者が換気装置で受け取ることができる呼吸の3つの可能なタイプおよびこれらの呼吸が提供することができる2つの方法を学 これらの概念を理解すれば、機械換気のほぼすべてのモードを解体し、それらの使用方法をより明確に理解することができます。, 多くのモードが存在するものであることを学ぶが、中に知り合っていきましょう、募集時期ごとに。
機械式人工呼吸器呼吸：
- 制御された呼吸：これらの呼吸は、人工呼吸器によって完全に”制御”される。 人工呼吸器は意図的に決して制御された呼吸だけを用いるモードでセットアップされません。 しかし、患者が麻痺しているか、呼吸ドライブ（鎮静、昏睡、ect）を持っていない場合、制御された呼吸は、設定された時間間隔で安全のために配信されます。, あなたの人工呼吸器は、毎分10呼吸（bpm）の呼吸数（RR）で制御された呼吸のみで設定されたとしましょう。 それから6秒毎に呼吸はあなたの患者に渡されません。 あなたの患者が第二3で息を取りたい場合は、人工呼吸器は、これが起こることはできません。 本質的に、制御された呼吸で、あなたの患者は絶対に仕事をしないし、換気装置はすべてをする。
- 息を支援：ちょうどホッケーやバスケットボールのように、あなたのチームメイトにパックやボールを渡し、彼らはバスケットやゴールを獲得した場合、あなたはア, 同じ概念は換気装置の助けられた呼吸と本当である。 彼らは息をトリガしようとすると、設定された時間間隔で来る制御された呼吸とは異なり、アシスト呼吸は、あなたの患者に配信されます。 あなたの患者が呼吸を試みれば(すなわちパックか球を渡す)それから換気装置はこれを感じ、完全な機械呼吸を提供する(すなわちスコアの目的かバ 補助呼吸のために、患者は換気装置を誘発しなければならない(ETTで吸い、圧力または流れの変更を発生させなさい)、そして換気装置は完全に引き継ぎ、,患者をアシスト/コントロール換気と呼ばれるモードに置き、2種類の呼吸のみを送達、制御、または支援することができるとしましょう。 RRを12bpmに設定すると、患者が呼吸（麻痺、鎮静、昏睡）を引き起こさない場合、5秒ごとに人工呼吸器がプリセットされた呼吸を提供します。 これらの呼吸はすべて制御された呼吸になります。 しかし、あなたの患者が目を覚ましていて、4秒ごとよりも早く呼吸を開始する場合、これらの呼吸は補助呼吸になります。, 基本的にアシストブレスでは、患者は呼吸を開始しますが、人工呼吸器は患者のために作業を引き継ぎ、完了します。
- サポートされている（自発的な）呼吸：これらのタイプの呼吸は、患者の努力（補助呼吸のような）によってトリガされますが、一度呼吸器があなたにいくつかのサポートを与えますが、補助呼吸のような完全なサポートではありません。 私はジムでサポートされているプルアップのようなこれらの呼吸を考える。
制御できるだけぶら下がるの引き上げバー、その弱いお客さんのものを引きます。, それから棒の上に得るまでよい友人が押し上げることを必要とする。
アシスト：ここでは、バーからハングアップし、少なくとも自分自身をプルアップしようとすることができますが、再びあなたの良い友人はあなたの努力を見て、あなたが完全にバーの上に得るのを助けます。
サポート：ここでは、プルアップを開始し、多分バーを取得することができますが、プルアップを完了するために少しのサポートまたはブーストが必要です。,
サポートされている呼吸（圧力サポートまたはボリュームサポート）のみを与えるモードでは、患者が適切な呼吸数（人工呼吸器にRRが設定されていない）を持ち、十分な呼吸努力を持っていることを確認する必要があります。 圧力サポートモードでは、あなたの呼吸のすべてがある圧力でサポートされています。 小児クリティカルケアで最も人気のあるモード（成人ではあまり使用されていない）はSIMV+PSであり、実際にはすぐに議論するようにこれらの呼吸のすべて,
呼吸配達:
容積の呼吸:ちょうどそれが鳴るように、換気装置が誘発されれば（時間によって誘発される制御されるか、または患者によって誘発される助けられた呼吸）、換気装置は前もって調整された潮容積を提供します。 容積モードでは、換気装置が誘発されれば前もって調整された潮容積は与えられ、そのセットの容積が達成されれば、換気装置は呼気に循環します。 ボリューム配信された呼吸の間に、あなたはもちろん、あなたの患者に配信されたボリュームを知っているが、あなたが知らないことは、それが配信される, これは肺コンプライアンス（肺伸展）の機能です。 コンプライアンスは、単に体積の変化を圧力の変化で割ったものです（C=V/P）。
非常に硬い肺（急性呼吸窮迫症候群）は、コンプライアンスが低く、その設定された潮量を提供するためにより高い圧力がかかることを期待します。 肺が高いコンプライアンス（肺気腫）を持っている場合は、そのプリセット潮量を提供するために、より低い圧力が期待されます。
ボリュームモードで（例。 量を補助-制御）を観察する必要があるなど圧力がかかると一息するものと考えております。, あなたが最も心配すべき圧力は、プラトー圧力（PPlat）、小さな気道と肺胞を膨張させるために必要な圧力（または肺、すなわち肺胞と胸壁の弾性力を克服するために必要な圧力）です。 高い高原圧は、患者の肺コンプライアンスの問題を反映しています（肺はより硬くなっており、目標は<30cmH20を維持することです）。 この圧力は人工呼吸器には表示されませんが、吸気終了保持操作を実行することによって達成することができます（吸気終了時に人工呼吸器を0,5-1秒）。
人工呼吸器が実際に表示する圧力は、ピーク吸気圧（PIP）である。 PIPは活動的なインスピレーションの間に呼吸を提供するのに必要とされる最高圧力です。 ＰＩＰは、抵抗圧力（気管内チューブおよび大きな近位気道を克服するための圧力）ならびに肺の弾性圧力（小さな気道および肺胞を膨張させるための圧力）
PIPとプラトー圧力の概要：
あなたの肺は風船であり、あなたはその風船を埋めようとしている人工呼吸器であると想像してください。, 最初に気球を吹き始めるとき、その気球の抵抗力を克服し、気流を始めるために多くの圧力を取るがこの抵抗を克服すれば、完全な容積の減少に気球を満たし続けるのに必要とされる圧力。 人工呼吸器が息を供給し始めるときも同様であり、気管内チューブおよび上部近位気道の抵抗力を克服するためには高い圧力がかかります。, バルーンがフルボリュームになったら気流を停止し、それを結びつけて圧力を平衡化させると、その圧力はPPlatと同等になります。 プラトー圧力は、肺胞レベルでの圧力であり、それが高すぎる設定されている場合は、傷害を引き起こす可能性があります（高圧=気圧外傷または高Dis張容積=Volutrauma）。 PPl atは、患者の肺コンプライアンスが低下している（肺が硬くなっているため、肺胞を膨張させるためにはより多くの圧力が必要である）という事実を, 通常、pipとPPlatの違いは通常<5cmH20（pipは常に>PPlat）です。,ure(PPlat):肺胞拡張圧(肺コンプライアンスを反映する静圧)
PIPとプラトーが両方とも上昇している場合、これは肺疾患と肺のコンプライアンスの低下を示しますが、pipが上昇し、プラトー圧力が変わらない場合、これは気道抵抗の増加を示します
圧力呼吸：再び、名前が示すように、事前に設定された圧力が患者に送達されます。換気装置は誘発される(時間圧力によって制御される呼吸または忍耐強い努力によって圧力によって助けられる呼吸かどうか)。, 圧力モードでは、予め設定された圧力はほぼ即座に達され、設定された時間（吸気時間）の間その圧力にとどまり、その時間に達すると呼気にサイクルする。
だから、あなたの患者は圧力呼吸でどのような潮の量を受けていますか？ 圧力によって提供される呼吸とあなたの患者があなたの換気装置の圧力を調節することによって十分な潮容積（>4cc/kg&<8cc/kg IBW）を得ていることを保障しなければならない。, 理想的な体重（IBW）は、実際の体重ではなく、患者の身長に基づいていることに注意することが重要です。 したがって、5フィート150kgの男性は、5フィート70kgの男性と同じ潮量を持つ必要があります。 あなたの患者が受け取る量は、肺のコンプライアンスに依存することになります。 非常に堅い肺は十分な潮容積を提供するために高圧を要求するかもしれ、頻繁に圧力を調節しなければならないかもしれません。 患者のコンプライアンスが高まる（硬くならない）場合は、患者が大きな潮の量を得ないように圧力を下げる必要があります。, がコンプライアンスが低下剛性肺)場を出さなければいけないことにな高い圧力が求められる潮ます。
あなたは常に圧力呼吸で患者の潮の量をチェックする必要がある場合は、なぜそれを使用しますか？ それは、圧力呼吸が生理学的であり、したがって患者にとってより快適であると考えられているためです。 我々は生理学的に大量のガスが非常に迅速に私たちの肺に突入し、インスピレーションの後半の段階で遅く減速する減速の流れパターンで呼吸します。, 圧力呼吸はあなたのセット圧力がほとんど直ちに短いある一定の時間にわたって肺に入る非常に多量のガスをもたらす私達の正常な流れパターンをまね、そしてインスピレーションを通して減速する。 最後に、この減速流れパターン（より快適）を利用するが、圧力調整音量制御（PRVC）として知られる潮汐容積を対象とするモードについて説明する。,
モード：
あなたは今、あなただけの呼吸の種類（制御、支援、サポート）とどのように呼吸が配信されているか（ボリュームまたは圧力）を知ることによって、それを実現するかどうかにかかわらず、多くのモードを知っています。
ボリュームアシストコントロール
このモードでは、呼吸数と潮汐容積（Vt）を設定する必要があります。 また、のぞき見とFi02を設定します（ただし、これについては別の記事で説明します）。 RR=12bpmおよびVt=400cc（6cc/kg IBW）を設定すると、5秒ごとに患者は400ccでボリュームコントロールされた呼吸を得るでしょう。, 患者が目を覚ましており、トリガーが12bpmより速く呼吸している場合、これらの呼吸は400ccでボリュームアシスト呼吸になります。 あなたのPIPが上がったら30cmH20よりより少しを保障するためにあなたの患者PPlatを点検することを覚えて下さい。 P>
圧力アシストコントロール
このモードでは、呼吸数と圧力を設定する必要があります。 また、のぞき見とFi02を設定します（ただし、これについては別の記事で説明します）。 RR=12bpmおよび圧力=15cmH20（6cc/kg IBWを目標とするように圧力を設定/調整する）を設定すると、5秒ごとに患者は15mm Hgで圧力呼吸を受けます（Vtを確認することを忘れないでください）。, 患者が目を覚ましており、トリガーが12bpmより速く呼吸している場合、これらの呼吸は15cmH20の圧力支援呼吸になります。
圧力支持
このモードでは、患者は呼吸を開始し、十分な潮量をとるのに十分な呼吸強度を有することができなければならない。 このモードは、患者を抜管できるかどうかを決定するためにしばしば使用され、自発呼吸トレイル（SBT）で頻繁に使用される。, SBTでは、RRは設定されず、最小量のPS（PS=5cmH20）が設定され、抜管前に患者が適切なVt（少なくとも4-6cc/kg）で正常なRRで快適に呼吸しているかどうかを あなたが圧力サポートに患者を置くことを選択した場合、圧力アシストコントロールのように、あなたの患者が十分な潮量を得ていることを確認するため, 圧力支持された呼吸は、吸気流がそのピーク流の％（通常は25％）に減少するまでその設定圧力を送達し、次いで呼吸が呼気に循環する。 あなたは、ピークフローの％を調整することによって、遅かれ早かれ息を終了することができます（40％-呼吸は早く呼気に循環し、15％-息は後で呼気に循環します）。 PSは、設定された圧力が設定された時間（吸気時間）にわたって送達される圧力支援制御呼吸とは異なる。 次に説明するように、圧力支持を他のモードに追加することができます。,
Volume-SIMV(Synchronized Mandatory Ventilation)+PS:
3つのタイプの呼吸をすべて理解することで、SIMVを理解できるようになりました。 このモードでは、rr、Vt、fi02およびPEEPをもう一度設定します。 RR=12およびVt=400ccを設定すると、5秒ごとに、患者が十分な呼吸ドライブを持っていない場合、またはトリガーできる場合はボリュームアシスト呼吸を持っていない場合、患者は呼吸あたり400ccでボリュームコントロールされた呼吸を得るでしょう。, あなたは12の必須呼吸（あなたが設定したRR=必須呼吸の数）を得るでしょう、そしてこれらは患者が努力をしなければ制御されるか、または彼らが5秒ごとにまたはその近くで人工呼吸器を誘発するならば助けられるでしょう。 人工呼吸器は、患者の努力と同期し、患者が5秒ごとにまたはその近くで呼吸を開始すると、補助呼吸を与えます。
あなたの患者がそれらの5秒の間に呼吸したいと思えば、この呼吸は圧力サポートが付いている支えられた呼吸である。, したがって、SIMVを使用すると、必須の数の呼吸が得られます（セットRRに基づいて、制御または支援されます）が、さらに患者はサポートされた呼吸も受け このモードはPressure-SIMV+PSに設定することもでき、同じ概念が当てはまりますが、ボリュームコントロールまたはボリュームアシストとして必須の呼吸を得る代わりに、圧力制御または圧力アシストされます。 SIMVは、小児科および小児ICUで最も一般的に使用されるモードです。 これにはいくつかの理由がありますが、これについては別の記事で説明します。,
Pressure Regulated Volume Control(PRVC):このモードは、与えられた呼吸が減速する吸気流を伴う圧力呼吸であるため、圧力モードと見なされます(より生理的な&comfortable)が、肺コンプライアンスが変化するにつれて適切な潮汐容積を確保できるように、潮汐容積をターゲットとしています。 私はしばしば、小さなセラピストが収縮し、患者を支援するために人工呼吸器の中に置かれたことを学習者に伝えます。, 呼吸は制御されるか、または助けることができるが一度誘発される換気装置の中の小型療法士は患者の肺承諾を計算し、セットの潮容積を提供するが、最も低く可能な圧力でそうする。 場合に遵守減、そして、より多くの圧力の達成に必要な設定潮ます。 安全警報は提供者に警告する(助けを求める小型療法士)。 圧力警報は通常30-35cmH20で置かれて気圧外傷として知られている気胞のレベルで高圧を避けるために置かれます。, 警報は通常5cmh20で警報がに置かれるよりより少し鳴り、潮容積を達成する圧力がより高くなっていること提供者に警告する（減少する承諾）。 この高圧に達すると、吸気が停止し（これ以上の潮汐容積は与えられない）、呼吸が呼気にサイクルします。 PRVCはSIMV+PSでも使用できますが、これは一般的にPICUでも行われます。 これは究極のモードのように思えますが、いくつかの重要な欠点があり、一部の患者には適切ではありません。,eckout:
- Frank Lodeserto at REBEL EM:機械換気の簡素化Part2–機械換気の目標&酸素と換気を制御する要因
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- rebel em：機械換気の簡素化パート5–難治性低酸素血症&Aprv
投稿査読者：salim r., Rezaie(Twitter:@srrezaie)
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