前外側脊髄管
外側脊髄管は、脊髄の外側脊髄管に位置し、中枢神経系における痛みおよび温度入力の大部分を伝達する交差経路であり、開腹または経皮的脊髄切開術および交連または正中線骨髄切開術を含むこの経路を中断するための多くの手順が記載されている。, ウィリアム-ギブソン-スピラーとエドワード-マーティンによって1912年に最初に記述されているように、開いたcordotomyは椎弓切除術によって全身麻酔下で患者と 但し、開いたプロシージャはより少なく侵略的、一般により少ない罹患率と関連付けられ、従って通常よりよく病気、衰弱させるかもしれない高度癌を持つ患者によって容認されるpercutaneous技術によって主として取って代わられた。24-28Mullanと同僚28は、最初に経皮的C1-2臍帯切開術を説明しました。, プロシージャは最初の記述以来かなり展開したが、処理し難い癌の苦痛の処置のための優秀な選択に残ります。
脊髄切開術または正中骨髄切開術の患者を考慮する際には、痛みの重症度は、手順および付随するリスクを正当化するのに十分であるべきである。 この意味では、根底にある癌およびうつ病および他の社会経済的および二次的利得問題（心理社会的）に関連する感情的な苦しみのために身体的苦痛（生物学的苦痛）を分離することを試みることが重要である。, また、あらゆる有害なプロシージャと同じように、苦痛制御のためのすべての適度な非侵襲的な方法は試みられ、十分な苦痛救助を提供しなかった
経皮的脊髄切開術の最も一般的な適応は、アヘン耐性またはアヘン耐性の癌性pain痛を有する患者にある。 実際、脊髄切開術のためのほとんどの候補は、高用量の長時間作用型経口アヘン剤および／または脊髄内アヘン剤に十分に応答しなかった。, いくつかの患者では、様々な理由から、脊髄内アヘン剤は疼痛管理のための実用的または実行可能な選択肢ではないかもしれず、その場合、経皮的脊髄切開術は優れた選択肢のままである。 経皮的脊髄切開術は、脊髄損傷痛、放射線叢炎、胸郭切開後の切り株痛（ファントム痛は脊髄切開術に応答しない）、tabes dorsalisからの痛み、さらには失敗した背部手術からの難治性の痛みなどの他の病理学的条件でも利用されている。24
患者選択におけるもう一つの重要な考慮事項は、疼痛の病態生理である。, 一般に、脊髄切開術は、神経因性pain痛症候群よりも侵害受容性に対してより効果的である。 癌による長骨の関与による末梢侵害受容体の連続的な活性化によるとう痛と，神経叢の直接圧迫または浸潤によるとう痛は，経皮的帯帯切開術に最もよく反応する二つの条件である。 Hyperpathiaまたはallodyniaの中央苦痛そして誘発された苦痛はcordotomyに前にリストされている条件よりより少なく予想通り答えるかもしれません。 痛みの場所はもう一つの重要な考慮事項です。, きちんと行われたC1–2percutaneous cordotomyは確実にc5dermatome以下のanalgesiaを作り出します。24C5に一貫して吻側である苦痛、また頭部の苦痛はcordotomyによって効果的に扱われません。 また、片側局在性pain痛は、両側手順を必要とする両側性または正中線性pain痛よりもはるかに効果的に治療される。 片側のcordotomyは両側のあるC1-2cordotomyが複雑化のかなり高いレートを運ぶ一方比較的危険度が低いプロシージャです。,24,26
脊髄切開術の鎮痛効果はしばしば永続的ではないため、脊髄切開術のために考慮される患者は、限られた平均余命を有するべきであり、一般に12 確かに，脊髄切開術によって生じる鎮痛は時間とともに消える傾向があり，痛みは同時に再発する。 何人かの患者はまた管理しにくいかもしれないミラーの苦痛（元の苦痛と同一のボディ区域を含む対側の苦痛）を開発するかもしれません。 最後に、この手順に対する医学的禁忌はないはずです。, ベースライン肺機能の評価は、C1–2で経皮的帯帯切開術は、脊髄下部管の頚部線維に隣接する同側網状脊髄経路を損傷する可能性があるため、この点 この経路は、髄質の呼吸中心に由来し、無意識または自動呼吸を媒介する。 両方の肺が正常であれば、この経路に対する一方的な損傷は臨床的に有意ではない。, しかし、根本的肺不全、特に脊髄切開側の肺の機能不全、またはPancoast腫瘍のような基礎疾患による無意識の呼吸の喪失がある場合、網脊髄経路の喪失は、生命を脅かす呼吸障害および致命的な睡眠時無呼吸（Ondineの呪い）さえも引き起こす可能性がある。
脊髄切開術は、患者からのフィードバックを得るために、軽い静脈内鎮静を伴う局所麻酔を用いて患者の仰臥位で行われる。24側方透視法を用いてC1–2レベルを画像化し、くも膜下穿刺を行う。, CSFの流れを確認した後、脊髄の水平赤道を定義する歯状靭帯を同定するために、数ミリリットルの防腐剤フリーコントラストを注入する。 脊髄下皮経路は、歯状靭帯のすぐ腹側に位置する。 温度監視のcordotomyの電極は（DREZの電極に類似した）歯状の靭帯にちょうど腹側脊髄にそれから挿入されます。 術中刺激は、電極の生理学的局在化のために行われる。, 頚部繊維が幾分腹側および中間である一方spinothalamic地域が仙骨および腰神経繊維が背側および横にあるようにsomatotopically組織されることを心に留めておいて下さい。 一般に、電極が適切に配置されている場合、患者は、疼痛の分布における痛みのある感覚または温かい感覚のいずれかを記述するであろう。 ターゲットが確認されれば、RFの損害は約60秒の間通常75°Cから80°C.で作られます。, エンドポイントは苦痛の区域を重複し、複数のdermatomesを吻側に伸ばす苦痛および温度の感覚の減少または除去です。 片側脊髄切開術の最も重要な合併症は、近くの皮質脊髄線維の損傷による同側下肢の衰弱である。 その他の合併症には、髄膜炎および脊索切開後の感覚異常（10％-15％）が含まれる。選択基準のばらつきおよび疼痛緩和の観点からの転帰の定義のために、異なる著者の結果を相関および比較することは不可能ではないにしても難, Tasker24は、彼自身の個人的なシリーズを含む片側経皮帯切開術の21公開されたシリーズからのデータを見直し、照合しました。 完全な痛みの軽減は、患者の63％から90％で報告され、患者の59％から96％で”有意な”痛みの軽減が報告された。 一連の136人の患者において、患者の72％および84％は、それぞれ目標とする痛みの完全または有意な軽減のいずれかを有していた。 したがって、Taskerのpersonalシリーズの患者の28％は、標的領域に持続的な痛みを有していた。
Ischiaおよびcoworkers25は、腫瘍性椎骨痛のために脊髄切開術を受けた69人の患者をレビューした。, 患者の七十から一パーセントは、完全な痛みの軽減または鎮痛薬によって制御することができる痛みの有意な減少のいずれかを得る、手術の恩恵を受けていると考えられていた。 Ischiaおよびcoworkers25はその後、肺がんに続発する子宮頸部胸部および胸部痛を有する119人の患者のグループにおける片側経皮的帯骨切開術の結果を報告し、死ぬまでフォローアップされた。 患者の約三分の一は、死の時まで完全な痛みの軽減を楽しんだ。, しかし、患者の81％は、脊髄切開術および鎮痛薬の添加により完全な疼痛制御を達成した。 天野とassociates26は、221人の患者のシリーズにおける両側索切開術のものと片側性の結果を比較しました。26片側高頚髄切開術は161の両側のプロシージャと60の患者で行われました。 両側または片側処置を受けた患者の95％および82％において、完全またはほぼ完全な疼痛緩和がそれぞれ報告された。 全体的に、経皮的cordotomy失敗をしても許容痛みの5%である。, 最後に、Kanpolatと同僚27は、悪性腫瘍による痛みを有する67人の患者におけるCTガイド経皮的帯骨切開術を行った。 完全な疼痛制御は、患者の97％で達成された。 患者の三分の二以上では、著者らは、鎮痛が痛みの分布に限定された領域で生成されたことを意味し、選択的帯帯切開術を行うことができました。
片側索切開後の持続的な痛みについては、いくつかの説明があります。, 一般に、脊索切開後の痛みは、（1）緩和されない元の痛み、（2）再発するだけで消える元の痛み、（3）新しい痛みの三つの異なるカテゴリーに分類することができる。24のCordotomyは一貫して侵害受容的な苦痛を減らすために示されていました。 したがって、痛みを和らげることができないことは、手順が行われた痛みが脊髄切開術によって一貫して緩和されない重要な神経因性成分を有することを示し得る。 あるいは、元の痛みは両側性であったか、または有意な正中線成分を有していた可能性があり、その場合、両側手順を考慮する必要がある。, 多くの場合、元の痛みは、脊髄切開後数日から数ヶ月のどこでも再発するだけで軽減されます。 多くの場合、これは鎮痛レベルの退行によるものであり、その場合、手順を繰り返す必要があるかもしれない。 何人かの患者はまたcordotomyの後で新しい苦痛を開発します。 脊髄切開術によって生じる鎮痛のレベルより上の同じ側に位置する新しい痛みのために、根底にある病気の進行を疑わなければならない。 病気の進行はまた新しいneuropathic苦痛シンドロームの開発の原因となるかもしれません。, 新しい痛みの第三の原因は、脊索切開後の感覚異常の発症である。 元の苦痛の反対のボディの側面の苦痛の開発はまた病気の進行またはミラーの苦痛の開発に信号を送るかもしれません。
