DISCUSSION
腸閉塞は、米国における急性腹症のすべての外科的入院の約20％を占め、これらの大半はSBOである。25SBOの病因は、最も一般的には、以前の選択科目の腹部および骨盤手術後の癒着に起因する。 ヘルニアと新生物は、感染症、炎症性腸疾患、腸重積症、および胆石イレウスからのより小さな貢献で、裕福な国で次の2つの主要な原因です。,26接着剤SBOは、多くの場合、比較的若い患者に影響を与え、患者の生涯にわたって再発することができます。 これらの患者の多くは手術介入を必要とする。 ＮＳＱＩＰデータを利用して，接着ＳＢＯに対する癒着または小腸切除のいずれかを必要とする成人の罹患率および死亡率に寄与する危険因子を検討した。
多くの研究が、接着剤SBOの経過、保存的治療に対する反応、外科的介入の必要性、および再発に対する元の指標手術の影響に焦点を当てている。,27-29Matter et al29は、以前の小腸切除後の接着剤SBOは、虫垂切除、結腸切除、胃切除または修復、または婦人科切除のための手術後の接着剤SBOよりも完全であり、手術介入を必要とする可能性が高いことを見出した。 患者の最新の開腹術と癒着のための最初の入院との間の間隔は広く分布している。, 一連の>2000人の患者に続いて>腹部手術後10年、Ellis30は、患者の1％が手術から1年以内に癒着に二次SBOを発症したことを指摘した。 しかし、これまでにSBOを発症した患者の20％が10年以上後に診断を受けました。 閉塞までの時間間隔は，結腸直腸および婦人科手術後よりも虫垂切除およびヘルニア造影後の方が長い傾向があった。,
報告されているシリーズによって率は可変であるが、接着剤SBOを提示する患者の30％までは手術介入を必要とする。9最初の入院後の再発率および接着剤SBOの非手術的または手術的治療後の再発率も可変である。 Barkanらal31は、5年間の再発率は、手術後約20％、初期エピソードの非手術的治療後約40％であることを発見した。, Landercasper et al15は、手術を受けている患者の10％と手術を受けていない患者の17％が、最終的に4.4年の平均フォローアップ時間を有するSBOの手術介入を必要と 現在のデータは、接着剤SBOの非手術的治療のためにVA病院に入院した患者の数を説明することはできません。 しかし、10年間にわたって私たちのコホートにおけるSBOのための第二の開腹手術の割合は、各グループで5％から6％であった。
SBOによる死亡率は50％から<過去3年間で100％に減少しました。,15非手術的管理のいくつかの進歩は、この劇的な改善に貢献してきました。 1933年、WangensteenとPaine32は、空腸を通って長いチューブを閉塞の点まで進める手術技術を報告した。 これはそれ以上の処置なしで患者の80%の妨害を取り除きました。 この技術は、後に鼻を通して通過したチューブを利用して、非手術的な技術によって達成された。33この技術の普及に対する主な抑止力は、胃から十二指腸へのチューブの通過の遅延であった。, この問題は1978年にDouglasおよびMorrissey34が小腸に管を進め、それにより小さい腸の減圧の遅れを除去するのに上部の胃腸内視鏡検査を使用したときに克服さ このアプローチが残っており、少なくとも選択された。 Gowen14は最近90%の成功率を48から72時間長い管の減圧の試験に続いて報告しました。
NSQIPデータの明白な用途の一つは、VAMCシステムの経験を他の機関やシステムからの公開されたレポートと比較することです。, 私たちの研究におけるSBOの手術後の全体的な30日間の死亡率は、癒着のための7.3％と小腸切除のための9.7％であり、文献では<3％の公7-9,12,15これは、VAがsboを有する非VA患者と比較して医学的共存疾患に苦しむ可能性が高い高齢者（この研究では平均年齢65-66歳）で構成されているという事実と、多くのシリーズが病院内死亡率を報告しているが、30日死亡率は報告していないという事実に起因する可能性が高い。, 同様に、VA患者におけるsboの接着後の罹患率37％、小腸切除後の罹患率47％は、上記の年齢および併存率因子を考慮すると、非VAセンターからの最近の文献（接着後18％-30％、小腸切除後22％-40％）よりもわずかに高いが、同等である。7-9、12、15確かに、調べられた現在のVA人口の60％以上が最も高いリスク指数クラスに分類され、3-5では予測mor患率は40％-56％であり、予測死亡率は6％-24％である。,
SBOの外科的治療後の癒着および小腸切除群の両方でこのシリーズで観察された最も一般的な合併症は、肺炎、長期のイレウス、>48時間の人工呼吸器からの離乳不全、計画外の挿管、表在性創傷感染、尿路感染、全身性敗血症、および創傷剥離であった。 延長された腸閉塞はSBOのための外科の多くの調査で報告される共通の複雑化です。,3-5、7-9、12肺炎、計画外挿管、および人工呼吸器から離乳しない頻度の増加は、SBOを有する非VA人口と比較してVA患者集団の年齢の増加および喫煙の有 しかし、先に指摘したように、NSQIPによって使用されるデータ収集方法は、他のレポートよりも特に信頼性が高い。,
ステップワイズロジスティック回帰分析による30日間の罹患率および死亡率リスクモデルの生成は、関連するオッズ比によって測定される重要なリスク要因の相対的な影響に関する情報を提供する。 NSQIP研究デザインに組み込まれたいくつかの推定危険因子の妥当性は、この研究によって確認されているが、他のものは有害事象を予測できなかった。, 術後mor患率を予測する術前因子には、CHFの病歴、神経学的欠損を伴う脳血管障害、慢性閉塞性肺疾患の病歴、術前WBC<4500/mm3、依存的な機能的健康状態、術前クレアチニン>1.2mg/dL、および年齢（数十年）の進行が含まれていた。 術中，汚染または感染創の分類およびａｓａ分類の進歩も罹患率の予測であった。, 最後に、癒着のみと比較して小腸切除を行うことも罹患率を予測することであった。
観察された死亡率に明らかに影響を与える術前因子には、播種性がんの病歴、術前ヘマトクリット<38％、術前ナトリウム>145mEq/L、術前クレアチニン>1.2mg/dL、呼吸困難、および年齢（数十年）が含まれる。 死亡率を予測する術中因子には、高度なASAクラスおよび汚染または感染創傷分類が含まれる。, Ｗｂｃの上昇は，罹患率および死亡率に対する独立した予後危険因子ではなかった。 Ｗｂｃの上昇が切除よりも癒着の症例でより頻繁に起こったという知見は，炎症および感染の鑑別における白血球増加症の信頼性の低い性質を強調している。 白血球増加症の欠如は、SBO患者における腸切除の必要性を排除するものではない。
SBOの非手術的管理の潜在的なリスクには、腸の絞扼、壊死、およびその後の腹膜および全身性敗血症が含まれる。 腸の絞殺の信頼できる臨床または実験室の印がありません。, 結果として、ＳＢＯを呈する患者の主な目標は、絞扼が明らかに存在するかどうか、またはその存在を確実に排除することができないときに診断すること NSQIPデータの一つの制限は、データがSBOに対する非手術的管理アプローチの影響を説明できないことである。 NSQIPはいろいろ主要な外科的処置のデータを集めるように設計され、データベースに代わりとなるnonsurgical療法データを含めることは実用的ではなかった。,
第二の制限は、NSQIPデータが完全閉塞対部分閉塞または腸壊死を示唆する所見を示す術前の画像検査（すなわち、腸管気腫症）を有する患者を区別できないということである。 第三の制限は、癒着および小腸切除群のための別々の回帰モデルを構築することができないことである。 NSQIPデータベース全体のサンプルサイズは大きいものの、いくつかの手順で有害転帰の実際のリスクの限られた推定しか可能ではありません。,
第四の制限は、これらのデータが小腸切除の考えられる理由の間で差別を可能にしないことである。 すなわち，肉眼穿孔を有する患者は，非穿孔であるが虚血性小腸に対して小腸切除を受ける患者，または癒着の間に腸が損傷したが異常ではなかった患者よりも，罹患率および死亡率の比例的に多くを占める可能性がある。, 同様に、NSQIPデータベースからの各サンプルは、単一の診断コード（この場合、SBO）に基づいてのみ選択できるため、現在の形態のデータは、漏れまたは腸皮膚瘻の識別 NSQIPデータベースでは利用できないが、治療の決定に影響を与える可能性がある他の関心のある変数には、術前発熱、身体所見（腹膜炎の疑い）、および手術療法開始の遅れが含まれる。 したがって、選択バイアスの可能性を認識します。,
第五の制限は、データ収集に時折誤りがあるという事実である（例えば、腸切除症例の16％を”クリーン”と誤判別する）。 NSQIPはこれを認識しており、この点に関して手術室の職員を教育する努力が進行中です。
VAシステムにおける研究の一般的な制限は、人口が多くの場合、複数の併存疾患を有し、人口全体と比較して比較的低い社会経済的地位を有する主に高齢の男性で構成されていることである。, しかし、NSQIPデータベースが成長するにつれて、導出されたモデルの統計的検出力量が増加しました。 NSQIPの大きな強みの一つは、それが現在であるということです,常に外科的技術と患者ケアの頻繁な変化や進歩に追いつく能力を持つデータベースを拡大. データ収集と洗練された統計モデリングの使用の将来の性質は、私たちはより良い提案された操作を容認し、改善された術前および術中ケアのための新しい仮説を生成するために私たちの患者の能力を予測することができます。, NSQIP方法論は現在、非VAMC病院に導入されています。 将来の報告は、VA NSQIPデータを使用して到達した結論が他の病院集団に一般化できるかどうかを明らかにすべきである。
NSQIPデータベースの第六と最後の批判は、データベースに貢献する123Vamcは、サイズが大きく、毎年実行される操作の量が異なるということでした。 たとえば、Vamcのうち4つだけが>月に140の主要な外科ケースを実行します。, よりよい外科結果がより大きい外科容積が付いている病院で達成されること何人かによって仮定がずっとある。35-38しかし、Khuriらal39は最近、VAMCsにおける中間複雑さの一般的に行われる8つの手術における外科容積と転帰との関係を分析した。 彼らは、分析された操作のいずれかについて、手順または専門量と30日死亡率との間に統計的に有意な関連がないことを見出した。, これらの知見は、VAMCシステム以外の他の人によって検証される必要がありますが、個々のVamcでの手術量が、実行される手術の質の正確な尺度ではないという主張をサポートします。
ここで提示された罹患率および死亡率モデルは、様々な術前および術中イベントの相対的意義についての洞察を提供する。 オッズ比とリスク指標値は、個々の術前および術中変数ごとに30日間の罹患率および死亡率のリスク増加を推定するさまざまな方法です。, しかしながら、術後リスク指標の利点は、点値を容易に合計し、30日間の罹患率または死亡率の可能性を容易に決定する能力である（表6）。 これは臨床医のための便利なツールです。 30日間の罹患率および死亡率の計算された術後リスク指数は、高リスク患者に周術期検査および支持療法を標的とするのに有用であり得る。 この新しく開発されたリスク指数の他のサンプルへの一般化可能性をテストするためには、将来の前向き研究が必要です。, ステロイド使用，健康状態，播種性癌，慢性閉塞性肺疾患など，一部の患者の危険因子は変更可能ではないことは事実であるが，ＮＳＱＩＰによって同定された術前および術中の因子の多くは変更される可能性がある。 血清クレアチニン値が高い患者における術前流体蘇生，血小板値が低い患者またはプロトロンビン時間が延長された患者に対する血小板および新鮮凍結血しょう輸血及び術中創傷汚染の予防は，り患率および死亡率を予防する上で重要であると同定された要因のいくつかである。, 本研究で行われたような分析は、有害転帰のリスクを減少させるように設計された将来の試験の基礎となる仮説を提供すると予想される。
