Good Mood

1ワシントンD.C.ジョージタウン大学病院ロンバルディ総合がんセンター血液学および腫瘍学の部門;2ワシントンD.C.退役軍人メディカルセンター

はじめに

膵がんは、人類に影響を与える最も致命的な悪性腫瘍の一つである。 診断の時に、患者の20%だけ外科のために資格があると考慮され、これらの患者のおよそ半分は巧妙な切除を経ます。 局所進行または転移性疾患を有する患者の場合、生存期間の中央値は1年未満である。,1-4したがって、早期に膵臓癌の再発を診断または検出することが重要である。 血清または組織腫瘍マーカーは、予後を予測し、治療に対する応答を監視し、再発を検出するのに役立つために、臨床診療での使用のために提案されている。 そのようなマーカーの中で、炭水化物の抗原19-9(CA19-9)は最も広く調査されています。 しかし、CA19-9は疾患の進行の不正確または不十分な指標である可能性があるため、治療の決定はCA19-9レベルの増加のみに基づくべきではない。, ここでは、CA19-9の変動レベルが再発pancreatic臓悪性腫瘍を反映していなかった患者のケースを提示します。

症例報告

58歳の白人男性は、痛みのない黄疸と体重減少の評価のために入院しました。 Ｃｔでは著明な腫りゅうは認められなかったが，内視鏡的逆行性胆管すい管造影（ＥＲＣＰ）ブラシ細胞診で悪性すい管細胞を認めた。 ホイップルプロシージャに続く病理学の結果は直径の2cmよりより少し腫瘍の段階iの膵頭腺癌を確認しました。, 術前CA19-9 120U/mLの術後89U/mLに減少した。

患者は、アジュバント同時5-フルオロウラシル（5-FU）ベースの化学放射線を受け、続いて逐次維持カペシタビン（Xeloda、Hoffmann-La Roche）を受けた。 CA19-9レベルは当初40U/mLに減少したが、徐々に100U/mLに上昇した。 ゲムシタビン（Gemzar、Eli Lilly）による治療が開始され、CA19-9の正常化レベルが得られた。, 元の診断以来、患者は有意な臨床症状および陰性のステージング陽電子放出断層撮影（PET）およびCTスキャンでCA19-9レベルを変動させていた。 エルロチニブ（Tarceva、Genentech/Roche）による積極的な化学療法は、CA19-9の生化学的再発および転移の発症を予防するために投与された。 患者は最近下血と貧血のために入院した。 上部内視鏡検査では、吻合部位に出血消化性潰瘍を示し、CA19-9レベルを100U/mLで上昇させた。, 彼は消化性潰瘍の処置のためのプロトンポンプ抑制剤で始まり、彼のCA19-9のレベルの劇的な減少で起因した。

議論

CA19-9の臨床的意義と限界

CA19-9は、1980年代初頭に最初に記載された腫瘍関連抗原である。,5,6スタインバーグ-アンド-アソシエイツによる24の膵がん研究の1990年の大規模な文献レビューでは、37kU/Lをカットオフポイントとして使用すると、CA19-9は81％の感度と90％の特異性を有することが報告されたが、カットオフポイントを100kU/Lに増加させると特異性は98％に改善されたが、感度は68％に低下した。7

医師は、膵臓癌の診断助剤としてCA19-9を使用する場合は注意する必要があります。, CA19-9はシアリル化ルイスA血液型抗原のエピトープとして存在し、ルイスα-β遺伝子型を有する被験者では発現されず、白人人口の約5-10％を占める。8,9CA19-9は、複数の消化管癌で増加しているが、上昇したレベルは、消化性潰瘍、慢性および急性pancreatitis炎、肝硬変、胆管炎、および閉塞性黄疸を含む良性疾患10-13胆管炎および閉塞性黄疸の患者では、通常、胆道減圧後にレベルが低下するため、治療後にCA19-9レベルを再確認することが推奨される。,12CA19-9は、早期pancreatic臓癌を検出するための感度を欠いており、膵臓腺癌のわずか50％で3cm未満の大きさで上昇している。 低分化型pancreatic臓癌はまた、中分化型またはwell化型の癌よりもCA19-9の産生が少ないようである。7

CA19-9の予測値および予後値

CA19-9は、膵臓癌の無症候性患者のスクリーニングに使用するのに十分な正確さではありません。 大きい調査は膵臓癌の診断のカリフォルニア19-9の有用性を査定した日本および韓国で行われました。, 1980年代に日本で行われたマススクリーニングでは、無症候性の被験者10,162人のうち、膵臓がんの4例しか検出されなかった。14 4,506症候性患者のスクリーニングは85例（2％）を発見し、そのうち28が切除された（32％）。15 70,940無症候性の被験者のスクリーニングを含む韓国での同様の研究は、膵臓癌患者のみ4を検出しました。16したがって、CA19-9は、特に無症候性患者において、膵臓癌のスクリーニング検査として使用することは推奨されない。,

治療の抗腫瘍活性を決定する際の潜在的な使用についてCA19-9レベルを評価した。 Mickeらによる研究では、放射線と5-FUの組み合わせで治療された局所進行pancreatic臓癌患者におけるCA19-9の予測値を決定しようとしたが、ca19-9は治療前および治療中に測定された。17CA19-9レベルの治療関連の減少を持っていた患者は、長期の中央値の生存を示した。 多変量解析では、化学療法中のCA19-9の減少は、生存に関する独立した予後因子であることが判明した。,17複数の研究では、CA19-9レベルが前処理ベースラインレベルの50％以上減少したレスポンダーは、CA19-9非レスポンダーと比較して、より長い中央値の生存18奥坂と同僚は、局所進行pancreatic臓癌に対する化学療法および放射線療法を受けている患者において、CA19-9レスポンダーは、非レスポンダーで10.6ヶ月と比較して4.1ヶ月の長い中央値の生存を有していたことを見出した。,19転移性pancreatic癌患者において、石井らは、CA19-9応答者の生存期間の中央値が非応答者よりも長いことを報告した（141日対88日）。 CA19-9レスポンダー対非レスポンダーにおける癌死の相対リスクは0.47(95%信頼区間、0.21–1.05)であった。20Stemmlerらによる87人の患者を対象とした2003年の研究では、ゲムシタビンおよびシスプラチンとの併用化学療法を受けた患者のうち、CA19-9応答者はCA19-9非応答者よりも有意に長く生存したことが示された（295日対174日;P=。022).,21

術後サーベイランス研究では、CA19-9の連続測定により、疾患の臨床的または放射線学的証拠を見出す数ヶ月前に膵臓癌の再発または転移を検出できることが示されている。22進行pancreatic癌の治療におけるイリノテカンとゲムシタビンの併用の有効性を評価する第II相試験では、有意な相関がある（P<。001)CA19-9の比例的変化と腫瘍の放射線学的変化との間に変化の程度に関して見出された(r=.,67）、および強い相関（P<。001)CA19-9の進行と疾患進行までの時間(r=0.89)の間に、ほとんどの患者においてCA19-9の進行がx線写真進行に先行する。23その後の第III相試験では、放射線学的評価からの腫瘍応答および腫瘍進行の予測におけるCA19-9値の全体的な診断精度は低かったが（57.,それぞれ6％および59％）、CA50％未満の減少19-9値は、固形腫瘍（RECIST）基準における応答評価基準によって決定される応答の欠如を予測し、94.8％の負の予測値を さらに、CA19-9値の進行は疾患の進行を予測し、82.8％の正の予測値であった。,24

膵臓癌におけるCA19-9の使用に関する現在の推奨事項

複数の研究でCA19-9の予後値が治療に対する応答を監視することが示されているが、CA19-9レベルの上昇のみに基づいて治療を変更することは推奨されていない。 米国臨床腫瘍学会（ASCO）の膵臓癌のマーカーとしてCA19-9を使用するためのガイドラインによると、25
CA19-9測定だけでは、臨床所見および/または生検のためのイメージングによる確認なしに、疾患の再発の明確な証拠を提供することはできません。,
CA19-9は、しかし、アクティブな治療中に1-3ヶ月ごとに測定することができます。 連続CA19-9のレベルの上昇は病気の進行を示すかもしれ進行の確認は付加的なテストと確立されるべきです。

結論

CA19-9は、膵臓癌において最も広く使用されている腫瘍マーカーである。 良性黄疸、膵炎、卵巣癌、または他の胃腸悪性腫瘍におけるレベルの上昇など、CA19-9の特定の制限により、スクリーニング検査として不利になっています。, 観察中の患者または能動療法を受けている患者におけるCA19-9レベルの上昇は、疾患の再発、進行、および現在のレジメンの無効性の指標となり得、より短い生存時間と相関する可能性がある。 しかしながら、CA19-9レベルの上昇に基づいて治療を開始することの価値は依然として実証されていない。 化学療法を開始または変更する決定は、追加の確認試験を求める前に行われるべきではない。,

CA19-9のシリアル上昇を提示したが、臨床症状や陽性画像所見がなかった私たちの患者は、異なる化学療法レジメンで積極的に治療されました。 これは、CA19-9だけでは病気の進行を示すのに十分ではないと述べている現在のガイドラインに基づいて推奨されていません。 さらに、臨床的に有意であると考えられるCA19-9レベルの変化の大きさはまだ決定されていない。 興味深いことに、私たちの患者が消化性潰瘍の適切な治療を受けたとき、彼のCA19-9レベルは劇的に減少した。, したがって、臨床医は、上昇するCA19-9の重要性を解釈する際には、常に限界に留意する必要があります。 化学療法は、疾患の再発の確定的な証拠なしに開始すべきではない。

1. リヒター-J、サイファー-マウンテン。 膵臓癌における補助療法の更新：ゲムシタビンおよびそれ以降。 ジョップ 2010;11:144-147.

2. Ｓｕｌｔａｎａ Ａ，Ｓｍｉｔｈ ＣＴ，Ｃｕｎｎｉｎｇｈａｍ Ｄ，ｅｔ ａｌ． 局所進行および転移性pancreatic臓癌に対する化学療法のメタアナリシス。 Jクリン-オンコール 2007;25:2607-2613.

4. リュウJK、ホンSM、カリカリCA、他。, 異常なmicroRNA-155発現は、膵臓腺癌の多段階の進行における初期のイベントである。 すい臓学 2010;10:66-73.

5. Ｋｏｐｒｏｗｓｋｉ Ｈ，Ｓｔｅｐｌｅｗｓｋｉ Ｚ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ Ｋ，ｅｔ ａｌ． ヒドリドーマ抗体によって検出された結腸直腸癌の抗原。 体細胞ジェネット 1979;5:957-972.

7. スタインバーグW.CA19-9腫瘍関連抗原の臨床的有用性。 アミューズメント-ジャパン所属。 1990;85:350-355.

8. テンペロMA,内田E,高崎H,et al. 膵臓癌における糖鎖抗原19-9とルイス抗原の関係。 Cancer Res.1987;47:5501-5503.

9., 高崎H,内田E,テンペロMA,et al. 腫瘍組織および膵臓癌患者の血清におけるCA19-9およびDU-Pan-2の発現に関する相関的研究。 Cancer Res.1988;48:1435-1438.

10. Ｆｒｅｂｕｒｇ Ｔ，Ｂｅｒｃｏｆｆ Ｅ，Ｍａｎｃｈｏｎ Ｎ，ｅｔ ａｌ． 膵臓癌の早期発見におけるCA19-9抗原レベルの評価：866人の患者の前向き研究。 がんだ 1988;62:2287-2290.

11. グーネティルレケKS,Siriwardena AK. 膵臓癌の診断における生化学的マーカーとしてのcarbohydrate化物抗原CA（19-9）の全身レビュー。 ユーロ-ジ-スルグ-オンコール 2007;33:266-270.

13., パヴァイＳ、ヤップＳ。 血清CAの上昇したレベルの臨床的意義19-9. メッドジェイマレーシア 2003;585:667-672.

14. 本間T,土屋R.CA19-9およびエラスターゼ-1または超音波検査を用いた、日本における膵癌に対する胃腸苦情または黄疸を有する外来患者のマススクリーニングおよびスクリーニングに関する研究。 インターナショナル-ジャパン株式会社 1991;9:119-124.

16. キム-ジョン、イ-ジョンソン、イ-ジョンソンほか 無症候性集団における膵臓癌のスクリーニングテストとしてのcarbohydrate化物抗原CA19-9の臨床的有用性。 ジェイ-ジェイ-ジェイ-ジャパン, 2004;19:182-186.

17. Ｍｉｃｋｅｏ，Ｂｒｕｎｓ Ｆ，Ｋｕｒｏｗｓｋｉ Ｒ，ｅｔ ａｌ． 放射線化学療法で治療された膵臓癌における糖化物抗原19-9の予測値。 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:90-97.

18. Ｂｏｅｃｋ Ｓ，Ｓｔｉｅｂｅｒ Ｐ，Ｈｏｌｄｅｎｒｉｅｄｅｒ Ｓ，ｅｔ ａｌ． 膵臓癌患者における腫瘍マーカーとしてのcarbohydrate化物抗原19-9の予後および治療的意義。 オンコロジー 2006;70:255-264.

19. 奥坂T,岡田S,佐藤T,他 切除不能な膵臓癌における放射線療法に対する応答を評価する際の腫瘍マーカー。 肝胃腸内科 1998;45:867-872.

20., 石井H,岡田S,佐藤T,et al. 進行pancreatic臓癌における化学療法に対する応答を評価する際のCA19-9。 肝胃腸内科 1997;44:279-283.

21. Ｓｔｅｍｍｌｅｒ Ｊ，Ｓｔｉｅｂｅｒ Ｐ，Ｓｚｙｍａｌａ ＡＭ，ｅｔ ａｌ． シリアルCA19-9動態は、ゲムシタビンおよびシスプラチンで治療された進行または転移性pancreatic臓癌患者の生存予測に役立ちますか？ オンコロジー 2003;26:462-467.

22. ダッフィー-MJ 消化管癌のマーカーとしてのCA19-9：レビュー。 アン-クリン-バイオケム 1998;35:364-370.

23. Rocha Lima CM、Savarese D、Bruckner H、et al., イリノテカンプラスゲムシタビンは、以前に未治療の進行すい癌患者における放射線写真およびCA19-9腫瘍マーカー応答の両方を誘導する。 Jクリン-オンコール 2002;20:1182-1191.

24. Rocha Lima CM,Green MR,Rotche R,et al. 増加された腫瘍の応答率にもかかわらず局部的に進められるか、またはmetastatic膵臓癌の患者のgemcitabineの単独療法と比較される存続の利点のgemcitabineの結果とIrinotecan。 Jクリン-オンコール 2004;22:3776-3783.

25. ロッカーGY,ハミルトンS,ハリスJ,et al., Asco2006消化管癌における腫瘍マーカーの使用に関する推奨事項の更新。 Jクリンオンコール 2006;24:5313-5327.,ancreatic Cancer

Erxi Wu,PhD1
Shuang Zhou,BS1
Kruttika Bhat,PhD1
Qingyong Ma,MD,PhD2

1ノースダコタ州立大学、ファーゴ、ノースダコタ州薬科学省;2肝胆道外科、西安交通大学、西安、中国の第一付属病院

住所への対応：

ディスカッション

今回、Wuたちの研究グループは、58歳の白人男性のI期Pancreatic頭腺癌の興味深い症例について、carbohydrate化物抗原19-9(Ca19-9)レベルの変動が再発性Pancreatic臓悪性度を反映していなかったことについて述べている。,1患者のCA19-9レベルは、切除後に120U/mLの手術前から89U/mLに減少した。 化学療法を受けると、彼のCA19-9レベルは有意な臨床症状なしに変動していた。 彼は後にプロトンポンプ阻害剤による治療によって減少したca19-9レベルの上昇に関連する下血および貧血と診断された。 著者らは、膵臓がんの診断補助としてCA19-9を使用する場合、医師は慎重でなければならず、CA19-9の上昇のみに基づいて治療決定を行うことは推奨,

確かに、Wuらの症例は、CA19-9が膵臓癌を診断するための唯一の指標であってはならないという別の例である。2,3膵臓癌は癌関連死亡の主要な原因の一つであり、5年生存率はわずか4-6％である。4,5この予後不良は、後期のプレゼンテーション、効果的な治療法の欠如、早期再発、および前駆体形態または疾患の初期段階を検出することができる臨床 したがって、膵臓癌のマーカーとしての価値をさらに研究するためにCA19-9を再検討することは価値がある。,

CA19-9はまた、NeuNAca2-3ga1β1-3Glc Nacβl-3galβl-4Glcという配列を有するシアル化レイサ血液型抗原であることが知られている。6-8それはマウスのmonoclonal抗体を使用してcolorectal癌腫のセルラインSW1116から最初に隔離されました1116-NS-19-9 1979年6月、9月、10この分子はganglioside6、11の部品として最初に識別され、後でまたglycoproteins12およびムチンの部品であるために見つけられました。,13CA19-9の濃度は、多くの異なるキャリアタンパク質上のCA19-9抗原を測定するCA19-9酵素結合免疫吸着アッセイ（ELISA）によって定量的に決定すること14-16上昇したレベル(>37U/mL)CA19-9は、特に膵臓癌、17-20における胃腸癌腫と関連しており、膵臓癌の管理のための最も有利なバイオマーカーの一つ21-25これは、米国食品医薬品局（FDA）がクリアした診断が存在する膵臓癌に関連する唯一のバイオマーカーです。,

理想的な腫瘍マーカーは、偽陽性診断を控えるために、所与の腫瘍タイプに特異的であり、高感度であるべきである。26,27しかし、CA19-9は、その不十分な感度、3、28、29ルイス血液型陰性（Lea-b-）集団における偽陰性結果、7、30および閉塞性黄疸（10-60％）によって誘導される高い偽陽,21,31CA19-9の主な制限は、結腸直腸癌、肝臓癌、乳癌および肺癌などの他の悪性腫瘍、ならびに閉塞性黄疸、膵炎、肝硬変および肺疾患などの非悪性疾患を有する患者において著しく上昇する可能性があることである。2,3,18,29,32-34以前の報告では、胆管炎患者において1,000-6,000U/mLのCA19–9が検出されている。,35,36CA19-9血清レベルだけでは良性、前駆病変、および悪性の膵臓および胆道の状態を区別することができないため、米国臨床腫瘍学会（ASCO）は、CA19-9単独の特異性および感度は膵臓癌における信頼できる診断には不十分であると主張した。37興味深いことに、Howaiziとcoworkers38によって、著しく上昇したCA19-9レベルは、ca19-9を使用する際に考慮すべきもう一つの要因である大量の茶の消費と関連している可能性があることが報告されています。, 前述の制限のために、国立臨床生化学アカデミー（NACB）は、ca19-9上昇による膵臓癌の診断は、コンピュータ断層撮影（CT）または超音波内視鏡（EUS）などの組み合わせ39

私たちの最近のレビュー2および他の文献は、CA19-9の詳細な調査を行い、特に膵臓癌の病理学的状態のマーカーとしてその値を利用する必要があることを示している。, Wuらによって報告された現在の症例は、可能性のある偽陽性/陰性結果が膵臓癌の予後におけるCA19-9の普遍的な適用を制限するという考えを支持 今後の取り組みは、CA19-9measurement40の遺伝子型ベースの参照間隔を確立し、CA19-9とCA19-9の臨床パフォーマンスを向上させるために、その特定のキャリアの同時検出に焦点を当てる必要があります。 前述したように、CA19-9エピトープシアリル化ラクト-N-フコペンタオースIIは、ガングリオシド、糖タンパク質、およびムチンを含む異なるキャリアにリンクすることができる。, ムチンは膵臓または胃腸腫瘍を有する患者においてCA19-9を運ぶことが示されている。15CA19-9ベアリングムチンは、膵臓癌患者の血液中に蓄積する生理学的外分泌pancreatic分泌産物である。15,41現在使用されているCA19-9臨床アッセイは、潜在的に異なるキャリアを区別することなくCA19-9抗原を測定する。29,42しかし、CA19-9抗原のキャリアタンパク質は、最近発表されたいくつかの研究によって示唆されているように、疾患状態間で異なる可能性があり,43-46この場合、特定のキャリアタンパク質上のCA19-9抗原の検出は、全CA19-9の測定と比較して、疾患状態の改善された識別をもたらすことができる。 今回、Yueたちは、このような手法を用いて、悪性pancreatic疾患と良性pancreatic疾患の識別力の向上を実証した。43,45CA19-9アッセイを最適化し、さらに癌検出を改善するためのアプローチを開発するためには、CA19-9抗体とバイオマーカーのパフォーマンスに対する派生的な効果との間の特異性の違いを理解することが重要です。, CA19-9に加えて、他の腫瘍マーカー（例えば、PAM4、47DU-PAN-2,48,49およびK-ras50-53）をCTまたはEUSと組み合わせることにより、感度および特異性が増加する可能性があり、29、48、49、より多くの研究努力が必要である。 K-ras変異解析とCA19-9の組み合わせは議論の余地があります。50-55

謝辞

私たちは、彼女の思慮深い議論のための博士Fengfei王（ノースダコタ州立大学）に感謝を拡張したいと思います。, Erxi Wu博士は、国立研究資源センター（NCRR;P20RR020151）および国立総合医学研究所（NIGMS;P20GM103505）から国立衛生研究所（NIH）からプロジェクト助成金を受けています。 このレポートの内容は、著者のみの責任であり、必ずしもNIH、NCRR、またはNIGMSの公式見解を反映するものではありません。 Shuang Zhou、BSは、ノースダコタ州立大学の薬学科からPhDフェローシップを受けています。

2. Bhat K,Wang F,Ma Q,et al., 膵臓癌のためのバイオマーカーの研究の進歩。 カール-ファルム-デス 2012;18:2439-2451.

4. エリソンLF、ウィルキンスK.癌の生存に関するアップデート。 2010年（平成21年）55-60日に放送された。

6. Ｍａｇｎａｎｉ ＪＬ，Ｎｉｌｓｓｏｎ Ｂ，Ｂｒｏｃｋｈａｕｓ Ｍ，ｅｔ ａｌ． 消化管癌に関連するモノクローナル抗体定義された抗原は、シアリル化ラクト-N-フコペンタオースII.J Biol Chemを含むガングリオシドである。 1982;257:14365-14369.

7. Ｏｎｔｏｆｔ ＴＦ，Ｖｅｓｔｅｒｇａａｒｄ ＥＭ，Ｈｏｌｍｅｓ Ｅ，ｅｔ ａｌ．, 酵素活性、赤血球表現型、および循環腫瘍マーカーシアリル-ルイスaレベルにルイスアルファ1-3/4-L-フコシルトランスフェラーゼ（FUT3）遺伝子変異の影響。 Jバイオールケム 1996;271:32260-32268.

8. 成松Ｈ，岩崎Ｈ，中山Ｆ他 ルイスおよび分泌の遺伝子の適量は正常な個人および結腸直腸癌の患者のCA19-9およびDU-PAN-2血清のレベルに影響を与えます。 Cancer Res.1998;58:512-518.

9. Koprowski H、Steplewski Z、Mitchell K、Herlyn M、Herlyn D、Fuhrer P.ハイブリドーマ抗体によって検出された結腸直腸癌の抗原。 体細胞ジェネット 1979;5:957-971.,

10. Ugorski M,Laskowska A.Sialyl Lewis(a):癌細胞の接着および転移性に関与する腫瘍関連炭水化物抗原。 アクタ-バイオチム-ポール 2002;49:303-311.

11. Ｍａｇｎａｎｉ ＪＬ，Ｂｒｏｃｋｈａｕｓ Ｍ，Ｓｍｉｔｈ ＤＦ，ｅｔ ａｌ． モノシアロガングリオシド（monosialoganglioside）は、大腸がんのモノクローナル抗体定義抗原である。 サイエンス 1981;212:55-56.

12. Uhlenbruck G、van Meensel-Maene U、Hanisch FG、Dienst C.正常なヒト精液血漿におけるCa19-9腫瘍マーカーの予期しない発生。 ホッペ-セイラーズ-ジ-フィジオール-ケム 1984;365:613-617.

13., Magnani JL、Steplewski Z、Koprowski H、Ginsburg V.ムチンとして患者の血清中のモノクローナル抗体19-9によって検出された胃腸および膵臓癌関連抗原の同定。 Cancer Res.1983;43:5489-5492.

14. Ｂａｌａｓｅｎｔｈｉｌ Ｓ，Ｃｈｅｎ Ｎ，Ｌｏｔｔ ＳＴ，ｅｔ ａｌ． 膵臓腺癌のための移行シグネチャと血漿バイオマーカーパネル。 がんPrev Res.2011;4:137-149.

15. カルトホフH、クライカー C、シュミーゲルWH、グレーテンH、ティーレHG。 生理学的外分泌pancreatic分泌産物としてムチンを有するCA19-9の特性評価。 Cancer Res.1986;46:3605-3607.,

16. ユエT、ゴールドスタインIJ、ホリングスワースMA、カウルK、ブランド再、ハーブBB。 抗体-レクチンサンドイッチアレイを用いて，すい癌患者における特異的蛋白質に対する糖鎖変化の有病率と性質を明らかにした。 Mol細胞プロテオミクス 2009;8:1697-1707.

17. テンペロMA,内田E,高崎H,バーネットDA,Steplewski Z,Pour PM. 膵臓癌における糖鎖抗原19-9とルイス抗原の関係。 Cancer Res.1987;47:5501-5503.

18. リッツRE Jr,デルビジャーノBC,Go VL,ハーバーマンRB,Klug TL,Zurawski VR Jr., NCI血清バンクを用いたCA19-9の免疫放射線測定アッセイの初期臨床評価。 Int J Cancer. 1984;33:339-345.

19. 佐竹K,金沢G,Kho I,Chung YS,梅山K.膵癌患者における糖化物抗原19-9および癌胎児抗原の臨床評価。 ジェイ-スール-オンコール 1985;29:15-21.

20. Safi F、Beger HG、Bittner R、Buchler M、Krautzberger W.CA19-9および膵臓腺癌。 がんだ 1986;57:779-783.

21. スタインバーグW.CA19-9腫瘍関連抗原の臨床的有用性。 アミューズメント-ジャパン所属。 1990;85:350-355.

22., Boeck S、Stieber P、Holdenrieder S、Wilkowski R、Heinemann V.膵臓癌患者における腫瘍マーカーとしてのcarbohydrate化物抗原19-9の予後および治療的意義。 オンコロジー 2006;70:255-264.

24. 畑S,坂本Y,山本Y,他. 切除可能な膵臓癌患者における術後血清CA19-9レベルの予後影響。 アン-サーグレンコール 2012;19:636-641.

25. バレハニンナイギリス、チェンバレンRS。 膵臓腺癌の診断、予後および管理における血清CA19-9の臨床的有用性：証拠に基づく評価。, ジャイアント-オンコール 2012;3:105-119.

27. Feng Z.分類と関連モデル：同じ方法が適用されるべきですか？ スキャンダルJクリンラボインベストサプリメント 2010;242:53-58.

28. リッツ-リーピッツ-ハー 膵臓癌のCA19-9。 シュルゴール-クリン-ナム-アム 1998;7:93-101.

29. グーネティルレケKS,Siriwardena AK. 膵臓癌の診断における生化学的マーカーとしてのcarbohydrate化物抗原（CA19-9）の系統的レビュー。 ユーロ-ジ-スルグ-オンコール 32007;3:266-270.

30. かんなぎR., 糖鎖抗原シアリルルイスa—その病態生理学的意義と癌進行における誘導機構。 Chang Gung Med J.2007;30:189-209.

31. 黄疸の有無にかかわらず、良性および悪性の膵臓疾患の鑑別診断におけるDuraker N、Hot S、Polat Y、Hobek A、Gencler N、Urhan N.CEA、CA19-9、およびCA125。 ジェイ-スールゴールド-コール 2007;95:142-147.

32. Ｆｒｅｂｕｒｇ Ｔ，Ｂｅｒｃｏｆｆ Ｅ，Ｍａｎｃｈｏｎ Ｎ，ｅｔ ａｌ． 膵臓癌の早期発見におけるCA19-9抗原レベルの評価。 866人の患者の前向き研究。 がんだ 1988;62:2287-2290.

33., パヴァイＳ、ヤップＳ。 血清CA19-9の上昇したレベルの臨床的意義。 メッドジェイマレーシア 2003;58:667-672.

34. ダッフィー-MJ 消化管癌のマーカーとしてのCA19-9：レビュー。 アン-クリン-バイオケム 1998;35(Pt3):364-370.

36. 室久T、菅谷H、鉄花I、鈴木T、原田T.胆管炎を伴う総胆管結石の症例は、血清CA19-9値が非常に高い。 インターンメッド 1992;31:516-520.

37. ロッカーGY,ハミルトンS,ハリスJ,et al. Asco2006消化管癌における腫瘍マーカーの使用に関する推奨事項の更新。 Jクリン-オンコール, 2006;24:5313-5327.

40. Ｖｅｓｔｅｒｇａａｒｄ ＥＭ，Ｈｅｉｎ ＨＯ，Ｍｅｙｅｒ Ｈ，ｅｔ ａｌ． 参照値と異なるルイスと分泌遺伝子型と白人集団における分泌とルイスジェノタイピングの評価のための血清中の腫瘍マーカーCA19-9の生物学的変異。 クリンケム 1999;45:54-61.

43. Yue T,Partyka K,Maupin KA,et al. Ca19-9抗原の血液タンパク質キャリアの同定および膵臓疾患における有病率の特徴付け。 プロテオミクス 2011;11:3665-3674.

44. ホリングスワースMA、スワンソンBJ。 癌におけるムチン：細胞表面の保護および制御。, ナット-レビュー-ガン 2004;4:45-60.

45. Yue T,Maupin KA,Fallon B,et al. 特定のタンパク質キャリア上のCA19-9抗原を測定することにより、良性の膵疾患から悪性の識別を強化した。 プロス-ワン 2011年6月にe29180が発売された。

46. Ｃｈａｕｈａｎ ＳＣ，Ｅｂｅｌｉｎｇ ＭＣ，Ｍａｈｅｒ ＤＭ，ｅｔ ａｌ． MUC13ムチンは膵腫瘍形成を増強する。 モルガン-テール 2012;11:24-33.

47. ゴールドDV、Gaedcke J、Ghadimi BM、et al. 単独でそして膵臓腺癌の検出のためのカリフォルニア19-9を伴うPAM4酵素の免疫学的検定。 がんだ 2012年（平成16年） doi:10.1002/cncr.27762.

48., 高崎H、内田E、テンペロMA、バーネットDA、メッツガルRS、Pour PM。 腫瘍組織および膵臓癌患者の血清におけるCA19-9およびDU-PAN-2の発現に関する相関的研究。 Cancer Res.1988;48:1435-1438.

49. Kawa S,Oguchi H,Kobayashi T,et al. 膵臓癌患者におけるdupan-2の血清レベルの上昇は、ルイス血液型の表現型に対して陰性であった。 Br Jがん。 1991;64:899-902.

50. Parker LA,Lumbreras B,Lopez T,Hernandez-Aguado I,Porta M.外分泌pancreatic臓癌の診断のためにk-ras変異状態を分析することは臨床的にどのように有用ですか？, システマティックレビューとメタ分析。 ユーロJクリン投資. 2001;41:793-805.

51. Ｐａｒｋｅｒ ＬＡ，Ｐｏｒｔａ Ｍ，Ｌｕｍｂｒｅｒａｓ Ｂ，ｅｔ ａｌ． 膵外分泌癌の診断のためのK-ras変異の検出の臨床的validity validity：患者の臨床的に関連するスペクトルにおける前向き研究。 ユーロ-ジャイアンツ所属。 2011;26:229-236.

52. Dabritz J,Preston R,Hanfler J,Oettle H.膵臓癌患者の血漿中のK-ras変異のフォローアップ研究：臨床的特徴およびcarbohydrate化物抗原との相関19-9。 すい臓 2009;38:534-541.

53. Wu X、Lu XH、Xu T、et al., 血清腫瘍マーカーの診断値の評価、および膵臓癌に対する糞便k-rasおよびp53遺伝子変異。 チン-ジョン-ディス 2006;7:170-174.

54. Ｕｒｇｅｌｌ Ｅ，Ｐｕｉｇ Ｐ，Ｂｏａｄａｓ Ｊ，ｅｔ ａｌ． 膵臓癌の臨床的疑いを有する患者における細胞学的診断へのK-ras変異解析およびCA19.9測定の寄与の前向き評価。 ユーロ-ジャパン所属。 2000;36:2069-2075.