説明
膝の軟骨損傷は、膝関節の関節軟骨の病変である。 （口語表現”軟骨損傷”はまた、疾患の全く別のカテゴリである半月板の涙を含むことができます。）軟骨損傷には、単焦点欠損および変性関節疾患のより特徴的なびまん性損傷の両方が含まれる。 急性の焦点欠損は、ACL裂傷および膝蓋骨脱臼などの傷害を伴うことがある。, 関節軟骨損傷は、基礎となる骨の変化の有無にかかわらず見ることができる。 骨の病理が存在しない場合、表面軟骨の修復は臨床的に非常に有用であり得るが、骨の変化が存在する場合、軟骨損傷は単に疾患の表面症状であり、それを単独で治療することはしばしば無駄である。
構造と機能
膝はヒンジ付き滑膜関節であり、脛骨大腿部と膝蓋大腿部の二つの関節で構成されています。, 大腿骨の内側および外側の顆は、脛骨プラトー上に残り、脛骨大腿関節を形成する。 遠位大腿骨（trochlea）の前方の面はpatellofemoral調音を形作るために杯上部に会います。 これらの関節は関節軟骨によって覆われている。簡単に言えば、関節（硝子）軟骨は摩擦を減少させ、負荷を分配する。 両方の特性の鍵は水です：関節軟骨は軟骨細胞、プロテオグリカンおよびコラーゲン分子（ほとんどすべてのタイプII）を含むが、その質量の少なくとも2/3, 関節軟骨には特徴的なゾーンがあり、より表面的なゾーンの側面は、関節に平行に配向したコラーゲン（滑空用）を有し、深層は、関節に垂直に配向したコラーゲン（圧縮性のため）を有する。 最も深い層であるtidemarkは石灰化し、軟骨下骨に付着しています（図1）。 この構成は治療の応答で現われるfibrocartilageからarticular軟骨を区別します。 Fibrocartilageはこの構成に欠け、こうしてarticular軟骨の正常な機械特性そして耐久性に欠けています。,
関節軟骨に関するもう一つの重要な生物学的原理は、軽度の反復負荷がプロテオグリカン産生を刺激し、固定化と過度の反復負荷の両方がプロテオグリカン損失につながるということである。 すなわち、関節の健康は軟骨が機能の生理学的な封筒の内で荷を積まれなければならないことを要求する:たくさんのローディングは損傷を引き起こすが、余りにも少しローディングは無駄になる。,
脛骨大腿関節は、体重の大部分を膝を横切って運ぶ（外側よりも内側）。 てこ比の効果のためにpatellofemoral接合箇所はまた高い圧縮力に露出される。 両方の関節は、関節軟骨損傷の影響を受けやすい。
患者のプレゼンテーション
患者は、それ自体が軟骨損傷を訴えていないことを思い出すことが重要です。, むしろ、彼らは最近の傷害または亜急性の痛みを訴えて提示し、軟骨病変が提示に寄与するかどうかを判断するのは審査官の仕事である。
軟骨病変は、ACL裂傷および膝蓋骨脱臼などの傷害を伴うことが多い。 軟骨は衝撃によって損傷される：ACL裂傷の場合、脛骨は特徴的な接触点（いわゆる接吻病変）における外側大腿condに損傷を与える。 膝蓋骨脱臼は、骨が場違いになったとき、または骨が減少したとき（トロクリアに戻る）に軟骨の損傷を引き起こす可能性があります。,
欠陥は、MRIまたは関節鏡検査で偶然にも見つけることができる。
急性外傷の病歴がない場合、痛みは通常、鈍い痛みとして記述される。 膝蓋大腿病変は、通常、長時間にわたって座った後の痛みまたは不快感に関連している。 （これは”シアターサイン”として知られています。）活動関連の痛みは、体重を支える活動を伴い、脛骨大腿病変でより一般的である。 その他の症状には、滲出液、捕捉、ロック、および不安定が含まれる。,
その他の要因は、膝蓋骨亜脱臼または脱臼、アライメント不良、または靱帯不全による関節の弛緩を含む、病歴または身体検査のいずれかで認められることがある。
身体検査では、膝蓋骨の位置および内反/外反整列を評価する必要があります。 座っている間、大腿四頭筋の角度、脛骨のねじれ、大腿四頭筋の萎縮（特に内側広筋の）および膝の可動域を評価する。
仰臥位の検査は、滲出液、大腿四頭筋または腓腹筋の柔軟性の低下、および膝蓋骨の異常に焦点を当てるべきである。, 大腿cond病変では，関節線上または大腿cond上の触診に対する圧痛が予想される。 膝蓋大腿病変では膝蓋圧迫を伴うとう痛が予想された。
客観的証拠
x線は、主に関節炎を排除し、正式な位置合わせを評価するために使用されます。 大きな骨軟骨病変が存在する場合、明らかになる（図2）。
CTスキャンは、脛骨結節と滑車溝との間の距離をより正確に測定することができるので、膝蓋病変を評価する際に有用である。, より大きい間隔は杯上部のより悪い追跡を意味し、外科再調整のための必要性を促すかもしれません。
MRIは、焦点病変を評価するために選択され、最も感度の高いイメージングです（図3）。 それはまたosteochondral分裂を検出するための最も高い感受性そして特定性があるので外科対非外科管理を定めるために最も必要です。,
ラボの所見は、軟骨欠損などの機械的損傷の評価には通常有用ではありません。 しかしながら、炎症性マーカーおよび疾患特異的検査を使用して、関節の疾患過程の加速に寄与する可能性のある炎症性疾患を除外することができる。, 例えば全身性erythematous、関節リウマチに着目しています。
疫学
軟骨損傷は、成人および高齢者においてより一般的であり、おそらく時間の経過とともに変性および外傷性損傷の両方の結果である。 10歳以上の人口の約40％が軟骨欠損を有する。 外傷性膝損傷は、若年患者における軟骨欠損をもたらす可能性がある。,
鑑別診断
付随する変形性関節症および膝の半月板裂傷は、痛み、腫脹、および引っ掛かりなどの機械的問題を伴う軟骨病変と同様に示すことができる。
関節欠損はまた、骨軟骨炎によるものであり得る。 これは骨格的に未熟な患者の内部の大腿部のcondのposterolateral面にほとんど常にあります。 膝の再発した滲出液がよく見られる。 この病変はしばしば治療に適しているので、見逃すべきではありません。, 膝の苦痛としかし外傷の重要な歴史なしで示す子供は適切な臨床疑いを上げるべきです。
赤い旗
軟骨欠損は、通常、滲出液に関連しており、滲出液はもちろん敗血症性または炎症性関節炎のいずれかを示唆することができる。 流体の吸引および実験室分析は、これらを排除するために適切な条件下で実施することができる。,
治療選択肢と結果
びまん性変性関節疾患の文脈における軟骨病変の治療は、関節炎に必要な治療によって決定される。
焦点病変のために、非外科的管理は、ほとんどの提示ケースのための好ましい初期治療モダリティであり、有意な症状のないもののための最良のルートです。 共通の非手術中の整形外科の管理方法は活動の修正、物理療法、減量、練習、Nsaidおよび多分副腎皮質ホルモンの注入を含んで、ここに使用されます。,
外科的管理は、長期にわたる機能的に制限された症状、特に軟骨断片に関連する症状を伴う非手術的治療を試みた若年患者（<50歳） 病変の大きさ、深さ、位置、および基礎となる軟骨骨の状態などの要因がすべて考慮される。 時には、病変の大きさおよび深さを特徴付けるために関節鏡検査が必要である（図4）。,
古典的な外科候補は、急性骨軟骨骨折および軟骨の完全な厚さの喪失を呈する若く活動的な患者である。 手術への強い禁忌には、炎症性疾患および肥満が含まれる。 相対禁忌には、関節の弛緩、mal-アライメントおよび靱帯の弛緩などの機械的な問題が含まれる。
外科的治療の最良の形態は治癒につながる。 残念なことに、多くの関節病変は真の治癒に適していません。, 軟骨弁の固定および下にある骨の穿孔は、開いた成長板を有する患者においてのみ信頼できるが、他の患者ではこれが試みられるかもしれない。
デブリードマンは、通常、関節鏡検査を通じて、もちろん、破片をクリアし、機械的症状を最小限に抑えることができますが、残りの関節軟骨が正常ではないことを考えると、長期的な肯定的な結果はほとんど保証されていません。, 最上層が最下層と構造的にも機能的にも異なっていることを思い出してください、それで表面的な層の損傷と喪失は、より薄い関節軟骨だけでなく、質的に悪い関節軟骨を作り出します：表面摩耗がある場合、最上層（lamina splendans）は単に欠落しています。 この最上層は軟骨を損傷から保護するのに役立ち、その損失は軟骨をさらなる侵食の影響を受けやすくする。,
欠陥を充填するためのいくつかの技術があります：線維軟骨形成が誘導されるいわゆる骨髄刺激、移植、および軟骨細胞移植。
骨髄刺激（また、特定の方法に応じて、微小骨折、摩耗軟骨形成術および骨軟骨ドリルとして知られている）は、修復組織、すなわち線維軟骨の形成を刺激するために、関節欠損への骨髄の間葉系幹細胞のアクセスを可能にすることを目的としている。, この技術は腿骨の小さい損害で最も有効です;それは膝蓋骨で、より大きい損害で、およびより若い患者でより少なく支持されます。
移植は、自家移植片または同種移植片の形態であり得る。 骨軟骨自己移植は、重要な領域に位置する軟骨欠損を、より重要な領域から収穫された正常な自己軟骨（下の骨を有する）のプラグで満たす。 理想的には、プラグ内の軟骨細胞は生存可能なままであり、骨はそれが置かれた軟骨下床に治癒する（図5）。,
“プラグ”技術は、関節軟骨が初期の成長および発達の間に荷重に応答してのみ現れるという事実によって制限される。 したがって、関節の重量以外の部分から軟骨を収穫することは不可能であり、せいぜい控えめに使用される領域から収穫することを望むことができ したがって、するように設計されているドナーサイトにおいて罹患率がプラグの収穫が進みます。 また、軟骨欠損部の曲率半径は、プラグの曲率半径と正確に一致することはほとんどない。,
より大きな欠陥は、死体ドナー軟骨および骨で満たされ得る。 この技術は当然それと伝染の危険を持って来、chondrocyteの実行可能性はより低いかもしれません。
自己軟骨細胞移植（ACI）は、軟骨の再生を促進しようとします。 この技術は、重量支持表面の端から、通常は顆間ノッチまたはトロクリアの周囲から天然軟骨の一部を収穫することから始まります。 その後、これは軟骨細胞が単離され、増殖することを奨励される商業実験室に送られる。, 軟骨細胞のこのより大きなボリュームは、次いで、第二の手順の間に軟部組織フラップの下に再移植されます。 これは最も高価なアプローチですが、他の操作に欠けている潜在的な利点を提供します。
アラインメント不良および不均一な荷重から欠陥が生じた場合、再アラインメント手順が起訴されることがあります。 膝蓋大腿関節において，けい骨結節骨切り術は膝蓋骨追跡を改善する可能性がある。 脛骨大腿関節では、高tib骨骨切り術または遠位大腿骨骨切り術が役立ちます。,
今日まで、骨軟骨欠損の長期外科転帰を分析する文献は限られている。 様々な手術（プラセボを含む）のための十分な数の患者の無作為化比較試験は、短期間の機能だけでなく、関節炎の長期回避–成功の真の尺度–を評価することは非常に実行不可能である。
リスク要因と予防
リスク要因には、不安定な膝関節、アライメント不良および過度の反復活動が含まれる。, 不安定性が発生したときに対処することは、理論的に関節表面を保護する必要がありますが、靭帯再建の私たちの方法は、本当に関節表面を保護する
Miscellany
これらの三つの文字は、”骨軟骨欠損”だけでなく、”骨軟骨炎解離症”の両方を示唆する可能性があるため、関節病変を記述するためのイニシャル”OCD”を避ける 両者の間にはいくつかの重複があります：しかし、保存する必要がある重要な区別があります。, 骨軟骨炎のdissecansは欠陥と関連付けられるかもしれませんが確かにすべての欠陥がosteochondritisのdissecansを表しません。 解離性骨軟骨炎（特に若年患者）の治療および予後は、一般に骨軟骨欠損の治療および予後とは全く異なる。
重要な用語
大腿cond欠損、膝蓋大腿欠損、解離骨軟骨炎、微小骨折、骨軟骨自己移植移植片、自家軟骨細胞移植、経ti-滑車溝距離
