Good Mood

脳卒中の疫学に関する知識は、過去数十年にわたって増加しているが、特に発作後の最初の数週間において、脳卒中が死亡リスクが高いことが確立されている。 発生率および死亡率の研究は、症例死亡率が集団間でかなり異なることを示している。,1,2stroke中後の長期予後に関する研究はほとんど発表されておらず、研究目的、設計、および調査対象に関してはやや異質である。

生存の決定要因および確率および指標脳卒中後の様々な時期の研究には、脳卒中サブタイプに重点を置いたすべての脳卒中、3最初の脳卒中、4-6または虚血性脳卒中、7-10、11年齢、12または管理場所が含まれている。,13stroke中後死亡の絶対リスクは予後因子の分析において適切な変数であるが、stroke中患者のほとんどが70代または80代であったため、絶対生存確率から引き出される推論は限られている可能性がある。,4-6,14

この記事では、世界保健機関（WHO）MONICA（Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease）プロジェクトのデンマークの部分に登録されているstroke中患者の大規模で選択されていないコミュニティベースのコホートの死亡に対する長期的な絶対および相対リスクと死因について説明し、コホートが描かれた背景集団と比較する。,

被験者と方法

脳卒中レジスタは、1982年にGlostrup人口研究の中で設立され、10年間にわたってコミュニティにおける脳卒中イベントを監視し、15人のWHOモニカプロジェクトにデータを貢献することを目的としている。1,2

デンマークのモニカ人口は、コペンハーゲン郡のすべての住民（約330,000）の11の自治体として定義されていました。 ストロークイベントは、25歳以上（約210 000）のサブ人口の間で登録され、生存状況と発生と管理の場所に関係なく、検証されました。, 複数および重複するソースは、入院患者および非病院患者の両方の間で脳卒中を識別するために使用されました。 最近症例確認内容について述べた。15

脳卒中は、明らかな非血管的原因なしで、>24時間（手術または死亡によって中断されない限り）持続する脳機能の焦点（またはグローバル）障害の急速な発症兆候として定義された;研究集団には、くも膜下出血、脳内出血、または脳梗塞を示唆する臨床的徴候および症状を呈する患者が含まれていた。,

脳卒中レジスタが完了した1991年末には、5262の脳卒中イベントが10年間前向きに登録されていました。 イベントは、最初または再発と致命的または非致命的に細分され、致命的な脳卒中は28日以内に死が発生したものとして定義されています。 すべての患者は、少なくとも5.5年（範囲、5.5-15.5年）の重要な状態と少なくとも4年（範囲、4-14年）の死因のためにフォローアップされました。, データは、固有の個人番号（生年月日を含む10桁のコード）に基づいて、デンマークの市民登録制度と死因レジストリへの記録連携によって得られました。 Stroke中登録簿（デンマークのモニカ人口）の対象となる一般集団における死亡および死因に関するデータは、性別、年齢、暦年によって配布され、同じ公式登録簿から得られたものであった。, 一般集団における予想死亡数は、年齢および時間特定の人-観察年数に類似した年齢および時間特定の人口死亡率を掛けた計算によって、各性別について推定された。 標準化された死亡率（SMRs）と超過死亡率（EDRs）が推定され、死亡数がポアソン分布に従っていると仮定した後、95％の信頼限界が確立された。 SMRは、観測された死亡者の予想数に対する商であり、EDRは観測された死亡者から1000人年あたりの予想死亡者数を引いたものです。, ＳＭＲは、stroke中患者の死亡率を一般集団の死亡率と比較するのに適しているが、ＥＤＲは、予想されるものを超える疾患による過剰死亡数の尺度である。 すべての死因についてｓｍｒｓおよびＥｄｒｓを計算し、心臓血管疾患、癌、他の疾患、事故および自殺などの特定の死因についてＳｍｒｓを計算した。 非致死的脳卒中後の死因に関する情報（すなわち、28日の生存者の間で）は、1828年1月以前に死亡した患者のために利用可能であったが、1996年11月には情報は入手できなかった。,

少なくとも28日間生存したが、脳卒中の発症の正確な日付が指定されていない患者については、その月の15日に発生したと仮定された。 致命的な脳卒中を有する百七十から三患者は、ランダムに発症の唯一の月が知られていた0と27日の間の生存時間を割り当てられ、死は翌月の28日

脳卒中はMONICAプロジェクトのプロトコルで臨床的に定義されました。, 脳卒中サブタイプは、死後に検査された致命的な脳卒中の患者および発症から28日以内に神経画像技術によって検査された患者について記録された。 脳卒中サブタイプに関するデータが不十分な症例は、”急性ではあるが定義が不十分な脳卒中”と分類された。”脳卒中は28日間続くイベントとして定義されていたので、我々は脳卒中を致命的な出来事の死因とみなすことにしました。 したがって、我々は脳卒中のサブタイプに関連して短期生存を分析したが、これらの症例における直接死因をさらに探求しなかった。, MONICAプロジェクトのプロトコルには、個々の患者における脳卒中の重症度または併存疾患に関する臨床データが含まれていなかったため、我々のデータは生存の決定要因の分析を許可していない。

stroke中後5年までの生存確率の時間傾向は、共変量の性別、stroke中発症時の年齢、および時間を含むCox回帰モデルで分析した。, 一般集団における死亡率の変化は、SASソフトウェアパッケージの”proc phreg”手順に”offset variable”機能を持つモデルに予想死亡数を含めることによって考慮されました。16

結果

最初の脳卒中を有する合計4162人の患者が分析の対象となった。 表1は、性別および年齢層による致死的および非致死的な脳卒中の割合を示しています。

脳卒中サブタイプによる短期生存

脳卒中サブタイプに関する有効な情報は、患者の1887年（45.3％）のために利用可能であった。, サブタイプは1318年の脳梗塞、331年の原発性脳内出血、238年のくも膜下出血であった。 残りの2275はill-defined strokeとして分類されました。 くも膜下出血の患者は他の患者（平均年齢、53.1歳）よりも若かったが、文書化された脳梗塞または原発性脳内出血の患者は同様の年齢であり、平均年齢はそれぞれ61.4歳および62.8歳であった。, 脳卒中サブタイプに関する十分な情報は、高齢患者よりも若い人にとってより頻繁に利用可能であった：定義されていない脳卒中を有する患者の平均年齢は74.0歳であった。 図1は、各脳卒中サブタイプおよび定義されていない脳卒中の生存確率のカプラン-マイヤー推定値を示しています。 短期生存確率は明らかに脳梗塞に最も良く，原発性脳内出血に最も貧しかった。 脳梗塞の患者は，年齢が著しく高いにもかかわらず，既知の脳梗塞と同様の生存確率を有していた。,

長期生存

合計2990人の患者（72％）が>27日で最初の脳卒中を生き残り、2448人（59％）が脳卒中の1年後に生き残っていたため、41％が1年後に死亡した。, 最初のstroke中後4週間から12ヶ月の間の死亡リスクは18.1％であった（95％CI、16.7％～19.5％）。 最初の年の後、死亡の年間危険度は約10％であり、ほぼ一定のままであった。

死亡の推定累積リスクは、それぞれ60％、76％、および86％であり、指数脳卒中後5年、10年、および15年であった。

図2は、最初の非致死性脳卒中時の65歳の人の長期生存確率を示しています。 予後は、他の3つのカテゴリーよりもくも膜下出血の方が良好であった（P<0。,001、性別および年齢の影響を調整済み）。 他の3つのカテゴリーの長期生存に差はなかった（P=0.16）。

表2は、非致死性脳卒中後のさまざまな期間の男性および女性の年齢別SmrおよびEdrを示しています。, 最初の脳卒中を4週間までに生き残った人は、同じ地理的地域の一般集団における同じ年齢および性別の人よりも、stroke中後5年以内に死亡するリスクがほぼ1倍大きかった。 死亡の過剰リスクはstroke中後の最初の年の間に男性よりも女性の方が有意に高かったが、最初の年の後の男女間で有意に差はなかった。

stroke中時の平均年齢は67.2歳で1982-1986年と68.7歳で1987-1991年であった。, 梗塞または不規則脳卒中患者の生存確率は観察期間中に有意に改善した。 図3は、例として、65歳の人の1982-1986年の脳梗塞または不明確な脳卒中の発症と1987-1991年との生存確率を示しています。 差は統計的に有意です（P<0.01）。 生存曲線は、急性および早期死亡のリスクは異ならなかったが、長期生存の確率は指数脳卒中を超えて最初の年の後に増加したことを示している。,

死因

非致死性脳卒中患者の三分の二は、その後血管疾患で死亡した（表3）。 すべての心臓血管疾患による死亡率は、バックグラウンド集団の死亡率よりもほぼ4倍高かった（表4）。, 心臓病よりも脳血管疾患で死亡した患者が多く，特に女性であった。 脳血管死亡のリスクは一般人口の8-9倍であったが、癌、他の疾患、事故、自殺の割合も予想よりも有意に高かったため、過剰死亡は血管疾患に限定されなかった。 虚血性心疾患および他の血管疾患は予想よりも多くの死因であったが、stroke中以外の血管疾患は、全体的な過剰死亡率に他の疾患よりもわずかに多くを寄与しただけであった。, 死因としての他の疾患、事故、自殺の頻度は、一般集団の約倍であり、stroke中生存者はまた、癌による死亡リスクの統計的に有意な26％増加を有していた。,

Discussion

このコミュニティベースの研究では、最初の脳卒中を有する未選択の患者を十分な時間と十分な数でフォローアップし、死亡の絶対および相対的な長期リスクに関する正確な統計のために、我々の結果は以前の調査の結果と一致しており、死亡の最も高いリスクは脳卒中の急性期にあり、その後徐々に低下することを示している。, 最初の打撃の後の1年以上、余分な死亡率は一般集団のおよそ二度である死のための危険水平になるようです。 オックスフォードシャーコミュニティ脳卒中プロジェクトでは、最初の脳卒中を有する5 675人の患者が最大6.5年間追跡され、死亡の相対リスクは1.1から2.9の間で2から6年の間で変化することが判明した。 パースコミュニティ脳卒中の研究では、4最初の脳卒中を有する362人の患者が5年間フォローアップされたが、stroke中後1年を超える死亡の相対リスクは2.0と2.3の間であった。, Loorら6は221人の患者を3年までフォローアップし、脳卒中の後の2.0から2年間隔で死亡の相対リスクがあることを報告した。 我々は、SMR≥2.0限り、最初のstroke中後10-15年のために発見しました。 したがって、我々は、脳卒中を生き残る人は、背景集団の少なくとも倍のままである死亡の継続的な過剰リスクを持っていると結論します。

症例死亡率は人口によってかなり異なり、1そして、年齢標準化された症例死亡率は男性よりも女性の方が高いことが頻繁に見出されている。, 私たちは、4週間後、女性はstroke中後1年間男性よりも死亡リスクが高いことを発見しました。 女性の脳卒中の犠牲者は男性よりも高齢であったが，年齢の影響は分析において制御され，我々のデータはその違いについて説明を与えなかった。 同じような相違はNetherlands6の調査で見つけられました;他のコミュニティベースの調査では、危険の見積もりは性によって報告されませんでした。

致命的でない脳卒中を有する患者における最も頻繁な死因は、心血管疾患（脳血管疾患または心臓病のいずれか）であった。, 死因の分布は、他の研究で30日生存者の間で見つかったものと同様であり、脳血管疾患は43％を占め、他の血管原因はオランダで26％を占め、6および対応する数字はオックスフォードシャーで36％および34％であった5および27％および31％はオーストラリアのパースであった。4我々は、非致死的脳卒中後の死亡の32.1％が脳血管疾患によるものであり、22.7％が虚血性心疾患によるものであることを見出した。, 背景集団と比較すると、stroke中以外の心血管疾患による死亡リスクは予想の倍以上であり（表4）、脳血管疾患による死亡リスクは予想の8倍以上であった。 虚血性心疾患およびstroke中以外の血管疾患は、全体の過剰死亡率に対して”その他の疾患”カテゴリーよりも少なかった。 しかし、死因の相対的な分布は偏っている可能性があります。, 我々の分析は公式の死亡統計に基づいているため、脳卒中の病歴があり、それ以上の明白な特定の原因がない場合、認定された医師が死因として”脳血管疾患”をより容易に記録している可能性があるため、脳血管疾患に対するSmrは過大評価されている可能性がある。 心臓病および他の疾患の比率は、同じ理由で過小評価される可能性があるが、癌による死亡、事故、および自殺の登録は影響を受けにくい。,

がんによる死亡がより頻繁であるという知見は、喫煙などの共通の危険因子の結果としての脳卒中との関連を反映している可能性がある。 肺がんによる死亡は男性ではあったが女性のstroke中患者ではなかった傾向があった（データは示されていない）が、慢性気管支炎および肺気腫による死亡は女性患者ではより頻繁であったが男性患者ではなかった（データは示されていない）。,

患者を抗腫瘍療法の対象としなかったstroke中後の障害の程度も、癌による過剰死亡率において役割を果たしている可能性があり、この要因は、同様に、他の状態の有効な治療の可能性を制限している可能性があり、それによって過剰死亡率の一部を占めている可能性がある。 パースでの研究では、stroke中前の身体障害はstroke中患者の死亡リスクを増加させた。

障害者はまた、事故、特に転倒のリスクが高い可能性があります。, Loorらの研究では、6 5の62人の死亡した患者（8％）が大腿骨の骨折後に合併症で死亡したことが判明した。 脳卒中後のうつ病が自殺につながる可能性があると推測することができるだけである。

脳卒中イベントのWHO MONICAプロジェクトのプロトコルにおける定義を考慮して、直接的または間接的な死因ではなく、脳卒中サブタイプによる致命的脳卒中後の生存確率を分析した。, 最初の脳卒中から30日以内の直接死因を調べた研究では、4-6の死亡は、Oxfordshire Community Stroke Projectの患者の91％、Perth Community Stroke Studyの85％において脳血管疾患によるものであった。 Loorら6は、指標ストロークで死亡しなかったのは1人の58人の患者のみであることを発見した。 ロチェスター、Minn、10の研究では、圧倒的多数の患者が脳梗塞を有していたと仮定されたため、脳梗塞の分析に不確実なタイプの脳卒中が含まれていた。, 検証された脳梗塞と定義されていない脳卒中の生存曲線はほぼ同じであったため、私たちは、定義されていない脳卒中のカテゴリーについて同様の結論に達するように誘惑されました。 しかし、このコホートは、今日よりも神経画像があまり頻繁に使用されていなかった期間に確立されました。 正確な診断は高齢患者よりも若年患者でより頻繁に確立され，重度の症状を呈し，頭蓋内出血が疑われる患者に対しては完全な検査がより頻繁に行われたと考えられた。,

いくつかの診断が死後に確立されたため、特定の脳卒中サブタイプの患者の短期生存率は偏っている。 短期予後は，このサブタイプと診断された患者よりも脳梗塞を有するすべての患者に対して良好であると考えられた。 くも膜下出血患者の生存率のみが公平であると考えることができる。 これらの患者は全体の6％を占めており、定義されていない脳卒中の中でもこのサブタイプの症例が多かったとは考えにくいと考えている。,

我々の調査結果は、脳卒中が発症直後に死亡するリスクが高い医学的緊急事態であることを明らかに示している。 脳卒中のサブタイプのリスク推定値における選択バイアスは、出血性脳卒中が脳梗塞よりも致命的であることが多いという事実を変えるものではなく、出血性合併症の比較的少ない症例が脳梗塞の迅速な治療の治療的利益のバランスをとることができる理由を示している。,

我々の知見は、長期生存の確率は、研究期間の初めに脳卒中を発症した患者よりも1987年から1991年の間に虚血性または不明確な脳卒中を有する スウェーデン北部では、時間の経過とともに生存の同様の改善が見られた。17すべてのストロークの以前の分析では、15我々は短期生存に正の時間傾向を発見しませんでした：年齢調整された28日のケースの死亡率は1982年から1991年の間に大きく変化しなかったし、改善はより長く生き残った人に制限されていました。, 脳卒中の重症度や併存疾患に関する情報がなかったため、私たちのデータは具体的な説明を提供していません。 しかし、脳卒中の発生率は低下していることがわかっています。15我々は、これが部分的には一次予防の改善、特に高血圧の制御の結果であると考える。, 1980年代には心血管疾患を予防する手段に対する意識が高まり、ワルファリンが動脈線維化患者の脳卒中を予防するのに有効であることが示されたのはこの十年の終わりであり、これは専用の脳卒中ユニットの概念が導入された時期でもあった。 本研究に含まれる患者にはそのようなユニットは利用できなかったが、適切なstroke中管理に焦点を当てることが患者ケアにプラスの影響を及ぼしていると強く信じている。,

私たちは、他の病気、癌、事故、自殺による過剰死亡についての可能な説明として、stroke中関連障害を指摘してきました。 この仮定が真実であれば、脳卒中後の障害を最小限に抑えるための改善されたリハビリテーションの必要性を強調する。 脳卒中の生存者の最も重要なリスクは、再発性脳血管疾患であり、これは>背景集団のそれよりも8倍高く、虚血性心疾患を含む他の原因による死亡の過剰リスクよりもはるかに顕著であった。, 私たちの意見では、これは二次脳卒中予防の分野での努力を継続し、増加させることに賛成する強い議論である。

脳卒中の発生率は低下し、15現在の結果は、脳卒中が公衆衛生上の問題であることが明らかになった間にデンマークで長期生存が改善したこと この改善は、より良い予防、より良い管理、またはより可能性が高い、両者の組み合わせの結果である可能性があります。

脚注