Good Mood

Ventricular fibrillation and ventricular tachycardia

Also known as: Vfib, Vtach, wide complex tachycardias

Related conditions: Pulseless ventricular tachycardia, monomorphic ventricular tachycardia, polymorphic ventricular tachycardia

Description of the problem

Early diagnosis and rapid defibrillation of ventricular fibrillation (Vfib) and pulseless ventricular tachycardia can significantly increase chances for survival., 高度な心臓生命維持（ＡＣＬＳ）は，高品質のＣＰＲを強調している。 心室頻拍（Ｖｔａｃｈ）は臨床的に安定と不安定に分けられる。 不安定な心室頻脈を有する患者は、急速な同期除細動（QRS複合体に時限付け）を受けるべきである。 安定したVtachは薬理学的に管理することができます。

臨床的特徴

Vfibは心室線維の急速な完全に協調しない収縮であり、EKGは混沌とした電気的活動を示し、臨床的に患者は脈拍を有さない。 Vtachは、以上のQRSによって定義されます。,12秒と毎分100ビート以上のレート。 脈無し、血行力学的に不安定および血行力学的に安定である。 血行力学的に不安定な患者において多形性対単形性Vtachの疑いがある場合は、Vfibのように治療する。

主な管理ポイント

• 気道、呼吸および循環を評価する。

• パルスレス患者では、即時CPRを開始し、AEDまたは除細動器を取り付けます。 VtachまたはVfibの場合は、除細動の準備をしてください。,

• 脈拍がある場合は、EKGまたは除細動器を取り付け、リズムを評価します。 患者が不安定で多型性Vtachでない場合は、同期カードオーバーションの準備をしてください。

• 安定したら、不整脈の根本的な原因を評価し、低血圧、電解質などを治療する。

緊急管理

患者に脈拍があるかどうかを判断する。 パルスがない場合は、AEDまたは除細動器を設置しながら即時CPRを開始します。 循環を回復するための行動が始まると、逮捕の原因を考えてください。, ACLSはHおよびTを言う:低酸素症、hypokalemia、高カリウム血症、血液量減少、水素イオンアシドーシス、低体温症、毒素、張力気胸および血栓症(冠状動脈および肺)。

診断

診断上の考慮事項

すべての心室動脈に対するEKGによる診断。

Vfibは、心室線維の完全に協調しない収縮によって定義され、カオス的電気活動によってEKGに反映される。

Pulseless VtachはVfibのように扱われます。,

広い複雑な頻脈（無脈VtachおよびVfibを除く）は、安定または不安定に分離する必要があります;規則的または不規則。 血行動態の不安定の例は下記のものを含んでいます:衝撃の変えられた精神状態、ischemic箱の不快、激しい心不全、呼吸の苦脳、低血圧または他の印。 広い複雑な頻脈は、より大きいQRSとして定義される。12秒であり、Vtach（単形性および多形性）、異常を伴う上室性頻脈、前興奮性頻脈または心室ペースのリズムであり得る。, Vtach診断は、AV解離、140ミリ秒以上の広い複合体の証拠によってサポートされ、軸はすべてのリードにおいて陽性または陰性である。 モノモルフィックＶｔａｃｈはＱＲＳ錯体の一つの形態を有する。 多型性ＶｔａｃｈはＱＲＳ複合体において進行性の変化を有し，これは複数の形態を意味する。 QTが延長された多形Vtach（心拍数が補正されたときに450ミリ秒を超える）はtorsades de pointesと呼ばれます（
図1）。

図1.,

これが患者の持っているものであることをどのように知っていますか？

VfibはEKGによって簡単に診断されます。

規則的である広い複雑な頻脈は、Vtach、異常を伴うSVT、前興奮性頻脈またはvペースのリズムであり得る。, 不規則である広い複雑な頻脈は、異常を伴う心房細動、予め興奮した心房細動、多形性vtachまたはtorsades de pointesであり得る。 リズムの病因を決定できない場合、速度は規則的であり、QRSは単形であり、アデノシン6-12mg IVを与えることができる。 応答がない場合はVtachです。 （この臨床シナリオのアデノシンを与えるとき除細動器に付す患者を常に持って下さい。）不安定な患者または不規則または規則的な多形性の広い複合頻脈を有する患者にアデノシンを与えないでください。, これらのシナリオでは、アデノシンはVfibにつながる可能性があ

診断が明確でない場合は、専門家の心臓病学/電気生理学相談を検討してください。

特定の治療

Vfib/パルスレスVtach：AEDまたは除細動器を取り付けながらCPRを開始し、充電しながら続行します。 二相性除細動の使用120から200ジュール;monophasic除細動器の使用360ジュールのために不確実、最高の線量を使用することは受諾可能です。 除細動の後で脈拍を点検する前に2分のCPRを続けて下さい。 循環へのリターン無し、再度除細動し、2分の脈拍を点検して下さい。, 二つのショックエピネフリンを使用する必要があります後,1mg IVごとに3-5分,覚えています,IV薬のためのCPRと循環時間は1-2分です. アミオダロンは、Vfib/脈無しVtachがCPR、除細動、および昇圧剤に反応しない場合に考慮されることがある。 Amiodaroneの線量は300mg IV.Once循環へのリターン、御馳走低酸素症、低血圧、電解物起こりますです;ST区分の心筋梗塞の早い診断そして処置;そして昏睡状態の生存者のための治療上の低体温症。,

不安定な患者のVtach：単相性の場合は同期除細動100ジュール（単相性または二相性）を進める。 不規則な広い複合体、多形またはtorsades de pointesの場合、Vfibのような除細動を行います。

安定した患者とmonomorphicであるVtach：プロカインアミド、アミオダロンまたはソタロール（次のセクションの用量）で治療する。 ベラパミルは、上室性起源であることが知られていない限り、広い複雑な頻脈に対して禁忌である。 薬物療法が失敗した場合、選択科目の除細動が選択肢です。, 右心室の破烈のオーバードライブの速度を計ることは療法のための選択であるかもしれません。多形性であるＶｔａｃｈは、上記のように除細動を必要とする。 延長されたQTを伴う多型Vtachは、マグネシウム1-2mgで15分にわたって治療することができる。 電解質の不均衡を修正する;薬物の過剰摂取、三環系抗うつ薬、または先天性延長QT症候群を考慮する。 QTが延長されない場合、心筋虚血が原因である可能性があります。 IV amiodaroneおよびベータ遮断薬は再発の頻度を減らすかもしれません。, 冠状介入の可能な必要性のための心臓学に相談して下さい。 不安定な患者においてリズムが単形であるか多形であるかに疑いがある場合は、ショック送達を遅らせないでください。Vfibに関しては高エネルギーの非同期衝撃を提供してください。

薬物および用量

アデノシンは、6mg IV高速プッシュの用量で安定した単形性広複合性頻脈の診断操作として使用することができ、12mgで繰り返すことができる。 アデノシンは、喘息、WPW、多型Vtach、不規則性Vtachまたは虚血からのVtachに禁忌である。, 副作用は低血圧、気管支痙攣、胸部不快感である（薬物は一時的な一時停止を引き起こす。プロカインアミドは、不整脈が抑制され、低血圧、QRSが50％延長されるまで、または17mg/kgの総用量まで、血行力学的に安定な単形Vtachで使用することができる。 副作用は徐脈、低血圧、torsades de pointesです。 QT延長およびCHFでは避ける。

アミオダロンは、正常なQT間隔を有する難治性Vfib、血行力学的に安定な単形Vtach、または多型Vtachに使用することができる。 Vfibの用量は300mg IV、第二用量は150mgである。, Vtachの場合、用量は150mg IVであり、必要に応じて繰り返す。 1mg/分で6時間注入を開始し、次いで0.5mg/分で6時間注入を開始する。 副作用は徐脈、低血圧および静脈炎である。

ソタロールは、血行力学的に安定な単形性Vtachに使用することができる。 用量は1.5mg/kgであり、5分にわたって。 副作用は徐脈、低血圧、torsades de pointesです。 延長されたQTおよびCHFの患者では避けてください。

リドカインは血行力学的に安定したmonomorphic Vtachのために使用されてできます。 初期用量は1-1.5mg/kg IVであり、反復用量は0.5-0.75mg/kg IVであり、最大累積用量は3mg/kgである。, 副作用は、不明瞭な発語、意識レベルの変化、発作および徐脈である。

マグネシウムはQT延長に関連する多形性Vtachに使用でき、torsades de pointesとも呼ばれます。 用量は1-2分にわたって15mg IVである。 副作用は低血圧、CNS毒性、呼吸抑制である。 レベルに続き、付随の腎臓の機能障害と密接に見て下さい。

疾患モニタリング、フォローアップおよび処分

治療に対する期待される応答

Vfib/pulseless Vtachにおける蘇生努力の大部分は循環に戻ることはない。, 治療に対するVtach応答は、根底にある病因に依存する。 過去の抗不整脈薬および電気治療の鍵は、考えられる原因（病態生理学のセクションで定義されている）を特定することである。

誤った診断

最前線のarrhyth脈治療が失敗した場合、または臨床状況が悪化した場合は、診断を再考してください。 EKG、臨床歴および提示を再評価して下さい。 専門家の助けを求める。

フォローアップ

根本的な原因のためのTreament;心臓病および/または電気生理学のフォローアップ。,

病態生理

Vfibおよび無髄Vtachからの成人心停止の大半は、心筋虚血に続発し、年間約250,000人である。 これらの不整脈は、急性心筋梗塞における最も一般的な死因である。 一次Vfib（MIに関連していない）は、電気生理学者による評価を必要とする。 Vtachは広い複雑な頻脈症の80%を占めますが、広い複雑な頻脈症の15-30%は異常な心室伝導を伴うSVTの結果である可能性があります。, ある研究におけるMI、心不全または最近の狭心症の既往歴は、広い複雑な頻脈がVtachの結果である可能性が95％であることを意味した。

特発性Vtach（absent structural heart disease）は約10％の症例で起こり、β遮断薬療法で予後は優れている。 Vtachは、心筋壊死の重症度、LV機能不全および中隔の関与の程度に応じて、前MIからの瘢痕領域、発症のリスクにおいて生じる。 したがって、安定したVtachは、古い瘢痕における不整脈の焦点からより可能性が高い。 治療は、根底にある低酸素症、電解質などに焦点を当てるべきである。, 単形性Vtachの他の考えられる原因には、拡張型心筋症、肥大型心筋症、心筋炎、RV異形成、薬物毒性および電解質異常が含まれる。正常QTの設定における多型Vtachは、通常、急性冠動脈虚血または心筋梗塞に続発する。 QT延長症候群のような先天性症候群の外では、qt延長薬物への曝露後にqt延長からの多型Vtachが最も頻繁に起こる。, 有意なQT延長は、QT延長抗arryhthmicsを受けている患者の1-10％において起こり、さらには非心血管QT延長剤を用いても起こる。 Torsadesの危険因子は、女性の性別、低カリウム血症、徐脈、特にQt0プロロンギング薬による心房細動からの最近の転換、CHF、ジギタリス、ベースラインQT延長、無症候性QT症候群または重度の低マグネシウム血症である。 先天性QT症候群は5/10,000人で起こる。

疫学

病態生理に関するセクションを参照してください;不整脈のために分離するのは難しい。

予後

詳細については上記を参照してください。,

看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。

脈拍のない患者の場合、即時CPRは逮捕後の生存の鍵です。

証拠は何ですか？

Vfibの阻止のために、良質CPRおよび除細動は病院のdishargeに存続を高めると証明されました。 血管アクセス、薬物送達、高度な気道は、CPRに重大な混乱を引き起こしたり、除細動を遅らせたりするべきではない。

Amiodaroneは循環へのリターンを改善するために示されているので、心停止の間に第一線の抗不整脈です。, 二つの観察研究は、マグネシウムがtorsades de pointesを終了することができることを示している、それは正常なQT間隔で不規則または多形Vtachを終了するのに有効である可能性が高いです。 安定したVtachのためには、IV抗不整脈薬または選択的除細動が推奨される。 リドカインはamiodarone、sotalolまたはprocainamideよりより少なく有効であるためにありました。 プロカインアミドおよびソタロールはQT延長では避けるべきである。 プロカインアミドはCHFでは避けるべきである。 現時点では、一つの薬物が単形性Vtachの終了に優れているという決定的な証拠はない。, ICDは持続Vtachと考慮されるべきですが放出が35%より大きければ存続の利点は示されていませんでした。

Neumar、R.”パート8：成人高度心血管ライフサポート：心肺蘇生および緊急心血管ケアのための2010年アメリカ心臓協会ガイドライン”。 循環。 vol. 122. 2010. ペットショップ s729-s767 これはすべての人に強くお勧めの読書です。

Marill、K.”広複合性頻脈のためのアデノシン：有効性および安全性”。 クリティカル-ケア-メッド vol. 37. 2009. 2512-2518

Tzivoni、D.”硫酸マグネシウムによるtorsades de pointesの処理”。, 循環。 vol. 77. 1988. 392-397頁。

クーデンチュク。 “心室細動による病院外の心停止後の蘇生のためのアミオダロン”。 N Engl J Med. vol. 341. 1999. 871-8

Somberg,J.”絶え間ない心室頻拍のための静脈内リドカイン対静脈内アミオダロン”。 アム-ジェイ-カーディオル vol. 90. 2002. 853-859

Tomlinson博士”血行力学的に許容される持続的な心室頻拍の薬理学的終了のための静脈内アミオダロン：ボーラス用量アミオダロンは適切な第一選択治療”. エメラルド-メッド-ジェイvol. 25. 2008. ペットショップ, 15-18.