Good Mood

Abstract

急性複雑性diver室炎（AUD）は、一般に結腸diver室の閉塞および炎症によって引き起こされると感じられ、憩室症患者の約4-5％に発生する。, AUD治療の基礎は、従来、抗生物質療法であったが、細菌感染から炎症過程のより多くへの疾患の根底にある病因のパラダイムシフトだけでなく、抗生物質過剰使用についての懸念とともに、この教義は最近疑問視されている。 我々は、この集団におけるより選択的な抗生物質使用を支持する新興のデータと、この立場を支持するより新しいガイドラインを検討する。 私たちを導く離散的なアルゴリズムはありませんが、抗生物質が合理的に保留される可能性のある臨床シナリオを提案しようとします。,

©2018S.Karger AG,Basel

はじめに

憩室症大腸菌は、結腸壁に嚢様突起の存在として定義される。 大腸内視鏡検査を受けている70歳以上の成人の半数以上は、偶発的な憩室症を有することが認められている。 憩室疾患の症状および合併症には、急性diver室炎、症候性の合併症のない憩室疾患（明白な炎症がない場合に憩室炎を示唆する症状）、憩室出血、および憩室症に関連する分節性大腸炎が含まれる。, この記事の主題である急性diver室炎は、憩室の粘膜炎症の症状であり、憩室症の患者の約4-5％で起こる。 これらの患者のうち、約85％が合併症のない疾患を有するであろう。 なお、再発は憩室炎の人々の約13.3-23.4%に起こります。 これは約25-45%の再発率を推定したより早い調査と対照をなしてあります。 さらに、再発患者の6％未満が合併症を発症したり、緊急の外科的介入が必要である。, 急性複雑でない憩室炎（AUD）は憩室疾患の最も一般的な急性合併症である。

病因

憩室炎の病因は不明であるが、憩室炎は憩室の頸部の閉塞から発症し、細菌増殖、局所虚血、および微小穿孔の可能性につながることが 嫌気性細菌はBacteroides、Peptostreptococcus、ClostridiumおよびFusobacteriumを含んで、識別される共通の有機体です。 グラム陰性の好気性菌も培養することができる。 複雑な憩室炎（Fig., 1）は、穿孔を伴う明白な膿瘍、瘻孔、狭窄、腸閉塞、または腹膜炎の存在として定義される。 無料穿孔は、緊急の評価のために提示する患者の1-2％においてのみ起こる。 さらに、結腸閉塞はまれであり、浮腫または膿よう形成による急性炎症または急性diver室炎の繰り返し発作による慢性scar痕化による狭窄形成のいずれかによって生じる。

人口統計と疫学

憩室炎は歴史的に高齢者の病気であると考えられていたが、憩室炎の割合は40歳未満で大幅に増加している。 さらに、65歳以上の女性の優位性と比較して、若年層では男性の優位性があります。,

米国では、急性diver室炎は、第三の最も一般的な入院患者の胃腸診断と外来患者の設定と救急部門で最も一般的な胃腸診断の一つとしてランク 急性憩室炎の入院費用は年間約26億ドルである。,

プレゼンテーション

急性diver室炎の古典的なプレゼンテーションは、左下腹部腹痛ですが、提示する症状は大幅に変化し、腹部の膨満感、発熱、白血球増加症、排便習慣の変化、吐き気、嘔吐、および尿の症状を含むことができます。 さらに、患者は右側疾患（または右に向かってドレープすることができる冗長s状結腸）を有していてもよく、支配的に右側症状を呈することがあります。,

診断

右側の臨床設定では、急性diver室炎を経験的に診断することが合理的かつ適切であるが、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンは、診断に使用される主なテストとなっており、疾患の重症度および/または合併症の存在を評価するために使用されている。 大腸内視鏡検査は一般にパーホレーションまたは病気のexacerbationの危険が原因で激しい設定で避けますが、示されたら、通常徴候の解決の後の約4-6週行われ,

病期分類

病期分類は、患者の分類およびそれに続く適切な管理の決定における重要なステップである。 Hinchey、Ambrosetti、Neffなど、いくつかのステージングシステムが使用されています。

Hinchey分類（表1）は憩室疾患における結腸穿孔を分類する。 段階1は小さいですか限られたpericolic膿瘍として定義されます。 ステージ2は、骨盤膿瘍として定義されます。 ステージ3は局所穿孔を含み、ステージ4は自由穿孔である。, 死亡率リスクは、<5％からステージ1または2憩室炎の患者で43％にステージ4憩室炎の患者で上昇します。

Ambrosettiは2013年に改訂されたCT分類を提案し、第1期を合併症のない急性diver室炎、第2期を複雑な急性diver室炎、第3期を瘻孔または狭窄のいずれかを伴う複雑な慢性diver室炎と定義した。, 彼はさらに、画像診断は診断を確認するだけでなく、治療的介入を最善に導き、再発のリスクを評価するために疾患の重症度を適切に段階的に段階

Neff分類もCT所見に基づいている。 ステージ0は、ペリコール脂肪の密度の増加を伴う憩室壁肥厚のCT所見を伴う合併症のない憩室炎である。 ステージ1は局所性気腹または局所膿瘍のCT所見を伴う局所的に複雑な憩室炎である。 ステージ2は骨盤膿瘍による複雑な憩室炎であり、ステージ3は遠隔膿瘍によるものである。, 最後に、ステージ4は、他の遠隔合併症を伴う複雑な憩室炎である。 この病期分類システムは、外来患者の設定で適切に治療できる患者集団を首尾よく選択するために使用された。

管理

AUDの治療には、より軽度の疾患を有する外来患者のための経口薬およびより重度のエピソードのための静脈内投与による抗生物質治療, しかし、過去十年間、おそらくこのプロセスは感染性よりも炎症性であり、抵抗性の問題による抗生物質拘束に適切な重点が置かれているという新たな提案があった。 定義された患者集団における源泉徴収抗生物質の無作為化比較試験（Rct）が出現し始めており、以下でレビューされるが、最近の米国消化腸病協会のガイドラインに関する急性diver室炎の管理については、AUD患者における抗生物質の定期的な使用ではなく選択的な使用をあからさまに推奨していることは十分に良好であった。, これらのRCTsまた、変数の欧州社会ガイドライン デンマークの国家ガイドラインは、AUDにおける抗生物質の義務的使用の証拠はないことを示唆しており、したがって、”患者の全体的な状態および感染の重篤度に応じて”選択的に使用されるべきである。 オランダの学際的なワーキンググループは、軽度の合併症のない憩室炎患者における抗生物質の日常的な使用の証拠はないと2013年に結論づけた。, 彼らは、AUDの治療における証拠の不足のために、治療は主に外科医の個人的な好みによって導かれることを認識した。 Gruppo Italiano Malattia Diverticolare（GRIMAD）によって促進された憩室疾患に関するイタリアのコンセンサス会議は、抗生物質がAUDの転帰を改善しない可能性があり、”ケースバイケース”ベースで使用されるべきであると述べた。, 最後に、消化器病、消化器および代謝疾患のためのドイツの社会、および一般および内臓の外科のためのドイツの社会はまたimmunosuppressionを含む危険率なしでAUDの抗生物質の使用に対して推薦しました。

2012年にスウェーデンとアイスランドから発表された最初のRCTは、12ヶ月間隔で合併症のないAUDからの回復における抗生物質使用の必要性を評価した。 彼らは、CT証明された左側AUDを有する623人の患者を評価した。, 治療群における抗生物質の総持続時間は、少なくとも7日であり、抗生物質は、第二世代または第三世代のセファロスポリンおよびメトロニダゾールまたはカルバペネムまたはピペルシリン-タゾバクタムの静脈内投与が含まれていた。 穿孔および膿瘍形成を含む合併症の全体的な割合は、1.4％で低かった。 彼らは、抗生物質治療された患者（1％）と抗生物質で治療されていない患者（1.9％）との間に統計的に有意な差を見出さなかった。, さらに，手術頻度，入院期間，憩室炎の再発，腹痛，排便習慣の変化に差はなかった。 これらの結果から、著者らは、”AUDの抗生物質治療は合併症を予防し、回復を加速し、再発を予防するものではない”と結論づけた。

オランダからの第二のRCTは、CTで証明された左側複雑でない急性diver室炎を有する528人の患者を評価し、24時間以内に確認した。, 抗生物質治療にランダム化された患者は、48時間の静脈内アモキシシリン-クラブラン酸を受け取り、その後、ルートを合計10日間の治療のために経口に変えることができた。 患者はそれから複雑化のために評価するために6か月間追跡されました。 合併diver室炎，継続diver室炎，再発diver室炎，ｓ状結腸切除，再入院，有害事象，死亡率について，観察群と抗生物質治療群の間に差はなかった。, 重要なことに、入院は、観察群（2日）では、抗生物質治療群（3日）よりも実際に有意に短く、p=0.006であった。 著者らは、”合併症のない左側急性diver室炎の最初のエピソード”を有する患者において、抗生物質を排除できることを示唆した。

さらに、軽度の急性diver室炎における非抗生物質使用の安全性および有効性を評価することを目的として、進行中のスペインからの大規模なRCT この試験の結果は、利用可能な場合、AUDの管理における現在のガイドラインを最適化するのに役立ちます。,

上記の完成したRctは、AUDにおける抗生物質の回避が必ずしもより多くの合併症、より多くの再発、またはより長い入院滞在につながるとは限らないことを示唆している、選択されたAUD患者における抗生物質なしの治療を支持するデータセットにさらなる証拠を追加する。 フェレール他 変更されたNeffステージングによって分類されるように、軽度から中等度の急性diver室炎のための制限抗生物質外来治療レジメンを評価した。 彼らは、軽度から中等度のAUDを有する患者の約88％が合併症のない外来患者として正常に治療されたことを見出した。, ノルウェーの大きな大学病院は、AUDを有する244人の患者を研究し、そのうち177人は抗生物質なしで治療された。 彼らは、抗生物質を含まないAUDの管理は、これらの治療失敗患者の合併症として4％のみが1瘻孔（<1％）で治療失敗を有していたため、安全であることを確認した。 同様の所見は、Ｍａｌｉらによって見られた。 whoは、30日間のフォローアップ期間におけるAUDの非抗生物質治療の有効性を評価した。 彼らの研究では、161人の患者のうち、複雑な憩室炎を発症したり、外科的介入を必要としなかった。, さらに、87％が外来患者として治療され、わずか3％が入院患者の病院ケアを必要とした。 これは、AUD患者のケアにおいてもう一つの重要な問題を提起します：外来治療が安全で、実現可能で、効果があるかどうか、およびいくつかの研究は、AUDの治療が外来患者として安全に行うことができることを示唆しています。 みずき他 軽度から中等度のAUDを有する70人の患者を評価した。 これらの患者は食事療法の修正と共に10日間口頭抗生物質と外来患者として扱われました。 六十から八患者は、任意の合併症なしに治療プロトコルを完了しました。, カイザーパーマネンテ南カリフォルニア地域からの患者の別の大規模なコホートは、憩室炎の最初のエピソード後の外来患者の管理の有効性を評価した。 Etzioni et al. 693人の患者を調査し、処置の失敗の6%率を見つけました。 彼らは、外来治療の失敗の予測因子のために彼らのコホートを分析することができ、初期CTスキャン上の自由空気を有する患者は、治療の失敗のリスクが最も高いことがわかった。 興味深いことに、年齢、白血球数、および抗生物質療法期間は、治療の失敗を予測するものではなかった。,

誰が抗生物質療法を受けるべきですか？

証拠の欠如にもかかわらず、AUDを有する特定の患者集団が決定的に抗生物質を受けるべきであるという合意がある可能性が高い。 免疫不全患者は、AUDが適切かつ効果的な免疫応答を得ることができないため、より悪い転帰および高い死亡率と関連しているユニークな集団である。, したがって，ＡＵＤを呈する場合は，妊娠患者，慢性腎疾患患者，こう原血管疾患患者，慢性コルチコステロイド療法を受けている患者，敗血症患者に対して抗生物質で治療することが一般的である。 しかし、そうでなければ健康な患者では、AUDの無毒な提示を伴う場合、抗生物質の使用は選択的であり、患者との会話で判断される可能性が高いはずで

結論

非抗生物質療法レジメンを支持する新しい証拠によるAUDの治療における最近のパラダイムシフトがあった。, 欧州のガイドラインの数だけでなく、急性Diver室炎の管理に関する最新のアメリカ胃腸病協会の協会のガイドラインは、AUDの患者ではなく、ルーチン また，この保守的なアプローチを考慮するための広範なパラメータを提案した。

開示声明

著者は、利益相反がないことを宣言しています。

資金調達源

この記事には資金調達源はありません。,

著者の連絡先

記事/出版物の詳細

著作権/薬物投与量/免責事項

著作権：すべての権利を保有しています。, この出版物のいかなる部分も、出版社からの書面による許可なしに、コピー、記録、マイクロコピー、または情報の保存および検索システムを含む、電子的または機械的ないかなる形式または手段によっても、他の言語に翻訳されたり、複製されたり、利用されたりすることはできません。
薬物投与量：著者および出版社は、このテキストに記載されている薬物の選択および投与量が、出版時の現在の推奨および実践と一致するように、あらゆる努力を払ってきました。, しかし、進行中の研究、政府規制の変更、薬物療法および薬物反応に関する情報の絶え間ない流れを考慮して、読者は各薬剤の添付文書をチェックし、適応症および投与量の変更および追加の警告および予防措置を確認することが求められる。 これは、推奨される薬剤が新規および／またはまれに使用される薬剤である場合に特に重要である。
免責事項：この出版物に含まれる声明、意見およびデータは、個々の著者および貢献者のもののみであり、出版社および編集者のものではありません。, 出版物の広告または/および製品参照の外観は、広告された製品またはサービス、またはその有効性、品質または安全性の保証、承認、または承認ではあり パブリッシャーおよび編集者は、コンテンツまたは広告で言及されているアイデア、方法、指示または製品に起因する人または財産への傷害について