臨床上の考慮事項と推奨事項
個々の乳がんリスクをどのように評価すべきか。
医療提供者は定期的に患者の病歴を見直すことによって乳がんのリスクを評価すべきである。 乳がんリスク評価は、リスクボックス1 6 10 11 12 13に影響を及ぼす可能性のある様々な要因の組み合わせに基づいている。, 最初の評価は、生殖危険因子、以前の生検の結果、電離放射線被ばく、および癌の家族歴に関する情報を引き出すべきである。 医療提供者は、第一度、第二度、およびおそらく第三度の親戚だけでなく、診断の年齢で乳房、卵巣、結腸、前立腺、膵臓、および生殖系列突然変異関連癌の他のタイプのケースを識別する必要があります。 最初の歴史に基づいて乳癌の可能性としては高められた危険の女性はそれ以上の危険の査定があるべきです。, 評価は、Gail、BRCAPRO、Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm、International Breast Cancer Intervention Studies（IBIS、Tyrer–Cuzickとも呼ばれる）、Claus model34など、オンラインで利用可能な検証済みの評価ツールのいずれかを使用して行うことができます。
リスク評価は、乳がんサーベイランス、リスク低減、遺伝子検査に関するカウンセリングを導くために、女性が乳がんの平均リスクまたは増加リスク, リスク評価は、彼女の年齢に適したスクリーニングの対象とならない女性を考慮するために使用すべきではない。 むしろ、リスク評価は、遺伝カウンセリング、磁気共鳴画像検査などの強化されたスクリーニング、より頻繁な臨床乳房検査、またはリスク低減戦略の恩恵 情報に関する審査およびリスク削減のための女性リスクの高い議論を他4 5 35 36.
検証済みの乳がんリスク評価ツールの数は、オンラインで容易に入手でき、オフィスの設定ですぐに完了することができます。, ある用具は他よりある危険率そして人口のためによい。 ゲイルモデルwww.cancer.gov/bcrisktool 検証されており、広く使用されています。 これは、35歳未満の女性、父方の家族または二度以上の遠縁の家族の乳がんの家族歴を有する女性、遺伝子変異と関連することが知られている非乳がんの家族歴を有する女性（例えば、卵巣および前立腺）、および非定型過形成（例えば、in situ小葉がん）以外の生検における高リスク病変を有する女性（例えば、in situ小葉がん）を含む一部の女性では限られた使用である。, Gailモデルで適切に評価できない女性は、BRCAPRO、疾患発生率の乳房および卵巣の分析およびキャリア推定アルゴリズム、IBIS、またはClausモデル34を含む、これらの他の要素をリスク評価に組み込む他の検証済みツールを用いて評価することができる。 ある研究では、IBISモデルがClausまたはGailモデル37よりも家族歴に基づいて乳がんリスクを評価するのに正確であることが示されました。 初期評価後に患者のリスクレベルが不明である場合は、より詳細な遺伝性がんリスク評価の紹介が適切である。, 遺伝性がんリスク評価は、がん遺伝学の専門知識を持つ遺伝カウンセラーまたはその他の医療提供者によって行われ、家族歴情報の収集、リスク評価、教育、およびカウンセリング38が含まれます。 この評価を含む、遺伝子検査希望の場合、適切な相談、ご本人の同意が得られます。
スクリーニング乳房自己検査は、乳がんの平均リスクの女性に推奨されており、彼らは彼らの胸のいずれかの変化に気づいた場合、女性は何をすべき,
乳房自己検査は、偽陽性の検査結果および利益の証拠の欠如から害を及ぼす危険性があるため、平均的なリスクの女性には推奨されない。 平均危険の女性は胸の自己認識について助言され、変更を経験すれば彼らのヘルスケア提供者に知らせるように励まされるべきである。 胸の自己認識は彼女の胸の正常な出現そして感じの女性の意識と定義されます。 胸の自己検査は乳癌を検出する為に規則的で、反復的な基礎の女性の胸の点検です。, 乳房自己検査とは異なり、乳房自己認識は、体系的な方法で、または日常的に自分の胸を調べるために女性のための勧告が含まれていません。 むしろ、それは女性が彼女の胸との変更か潜在的な問題に気づくことに同調するべきであることを意味する。 女性は乳癌の印そして徴候について教育され、ニップルの排出の苦痛、固まり、新しい手始め、または彼らの胸の赤みのような変更に気づけば彼らのヘルスケアの提供者に知らせるように助言されるべきである。
2009年の乳がん検診ガイドラインでは、米国, 予防サービスタスクフォースは、利益に関する証拠の欠如と偽陽性所見からの潜在的な害のために基づいて、乳房自己検査（グレードD勧告）を教えることに 米国予防サービスタスクフォースは、2016年の乳癌スクリーニングガイドライン3の更新でこの勧告を変更しなかった。 ACSはまたもはや改善された結果に関する証拠の欠乏のために乳癌の平均危険の女性のための胸の自己検査を推薦しません23。,
乳房自己検査はもはや推奨されていないが、乳がんの自己検出の頻度に関するエビデンスは、乳がんの検出における乳房自己認識の強い理論的根 女性の乳癌のケースのおよそ50%50年およびより古くおよび71年より若い女性の乳癌のケースの50%は女性自身によって検出されます40 41。 例えば、43に参加した361乳がん生存者の2003国民健康インタビュー調査は、自分のがん自体を検出することを報告しました42。, 乳がんの自己検出の重要な役割の追加の証拠は、カリフォルニア州の乳がんおよび子宮頸がん治療プログラムを通じて乳がんのケアを受けた低所得女性の研究から来ています。 コホートの921人の女性のうち、64％が乳がんを自己検出した43。
米国では、自己検出乳がんの頻繁な発生率に基づいて、乳房自己認識の有効性を直接検査した研究はありませんが、患者は乳房自己認識につい アメリカの, 予防サービスタスクフォースは、”すべての患者が自分の体の変化を認識し、これらの変化を臨床医と議論することを支援する”3。 ACSは、臨床医が女性に”乳房の変化に注意を払うことの重要性について”助言すべきであると述べている23。
開業医は平均危険の女性の定期的なスクリーニングの臨床胸の検査を行うべきであるか。,
スクリーニング臨床乳房検査は、追加の利益の不確実性とマンモグラフィーのスクリーニングを超えて臨床乳房検査の有害な結果の可能性を認識する、情報に基づいた共有の意思決定アプローチの文脈において、無症候性の平均リスクの女性に提供されることがある。 スクリーニングのために行われた場合、1-3年ごとの間隔は25-39歳の女性と40歳以上の女性のために毎年合理的です。 臨床胸の検査は徴候の危険度が高い女性そして女性の評価の推薦された部分であり続けます。,
米国総合がんネットワーク、ACS、および米国予防サービスタスクフォースのガイドラインは、乳がんの平均リスクの女性における臨床乳房検査のスクリーニングを行うかどうかについて相反するものである表1 3 4 23。 最近のACSの体系的な見直した研究を直接推定とともに臨床試験および死亡率2., しかし、システマティックレビューの三つの研究は、マンモグラフィーと組み合わせて偽陽性検査の結果を見て、二つは、検出された癌のすべての症例について約55偽陽性検査の結果があることを指摘した。, ACS勧告レポートに対して実施された臨床乳房検査のパフォーマンス特性に関する補足的な体系的レビューは、臨床乳房検査がマンモグラフィー単独よりも約2-6％多くの浸潤性癌の症例を検出すると推定されたが、これらの追加の癌の症例の検出によって患者の転帰が改善されたという証拠はなかった23。 偽陽性テスト結果の増加と組み合わせて利益のための証拠の欠如を考えると、ACSはもはや臨床乳房検査を推奨していません。 2009年の乳がん検診ガイドラインでは、米国, 予防サービスタスクフォースは同様に、臨床乳房検査（カテゴリーi勧告）39の利益と有害性を評価するためのエビデンスが不十分であり、2016年のガイドライン3の更新ではこの勧告を変更しなかったと述べた。 National Comprehensive Cancer Networkは、無症候性の平均リスク女性に対して1-3年の間隔で臨床乳房検査を推奨し続けており、25-39歳の無症候性の平均リスク女性に対しては40歳以上の臨床乳房検査を毎年推奨している。
平均リスク女性のマンモグラフィーのスクリーニングはいつ始めるべきですか？,
乳がんの平均リスクの女性は、40歳からマンモグラフィーのスクリーニングを提供する必要があります。 乳癌の平均危険の女性は年齢より早くスクリーニングの乳房撮影を40年始めるべきではないです。 40代でスクリーニングを開始していない場合は、50歳までにマンモグラフィーのスクリーニングを開始する必要があります。 乳房撮影のスクリーニングを始める年齢についての決定は共用意思決定プロセスによってなされるべきです。 この議論には、潜在的な利益と害に関する情報を含める必要があります。, 情報シートまたは意思決定支援の使用は、医療提供者および患者にこの議論を支援することができる。 詳細については、ACOGのオンライン乳がん検診と治療リソースの概要を参照してください。
スクリーニングの開始を推奨する時期についての決定は、乳がんのリスク、乳がんによる死亡リスク、がんを診断するためのマンモグラフィーのスクリーニングの可能性、偽陽性のテスト結果およびその他の害のリスク、利益と害のバランスなど、年齢とともに変化する多くの要因によって駆動される。, 乳がんスクリーニングの効率の一つの尺度は、スクリーニングに必要な数であり、これは集団間のスクリーニングの有効性を比較するのに有用な全体的なリスク低減の尺度である。 のに必要な画面を大きく左右するの死亡率から選考の入射におけるリーシュマニア症の人口を上映します。 米国予防サービスタスクフォースとACSは、ガイドライン改訂2 24、25の準備のために、これらの問題を長らく見直しました。,
診断時の年齢別乳がん症例および死亡者の分布は、40代から50代までの年齢とともに増加し、23歳の女性とともに乳がんの発生率も増加している。 マンモグラフィ画面の”より良い死亡率の削減としての女性の古いテーブル2 2 3 24. 有害性は減少するようであり、年齢グループ間で行われた生検の数はほぼ同じであり、高齢女性ではがん診断につながる割合が高い3。, 乳がんは40歳未満の女性ではあまり一般的ではないため、マンモグラフィーのスクリーニングに関連する害の頻度は、この年齢層の利益（救われた命）に比 したがって、リスク便益バランスは年齢とともに改善する。 システマティックレビューでは、ACSは相対リスクを抽出し、年齢別にスクリーニングに必要な数を計算し、すべての年齢層に対するスクリーニングの有効性を示したが、スクリーニングの効率は年齢とともに改善し、スクリーニング2,
平均リスク女性におけるマンモグラフィー開始の推奨年齢は、米国のコンセンサスガイドライングループによって異なります表1 3 4 23。 ACSと米国予防サービスタスクフォースは、40歳から始まるマンモグラフィーは、高齢女性よりも効果的ではなく、より頻繁に害に関連しているが、命を救うことを認識している。, 利点および不利な結果は連続に変わり、スクリーニングの開始のための特定の年齢の選択は主として個々の女性の価値および好みに従って利点および害を与えるバランスをとる主観的な決定である。
アメリカ, 予防サービスタスクフォースは、40歳から隔年でスクリーニングされた女性の生涯にわたる利益（乳がん死亡数が少なく、より多くの寿命が得られた）とさまざまな害対策の分析に基づいて、50歳から隔年でスクリーニングされた女性の生涯にわたる50歳からスクリーニングされた女性の生涯にわたる開始年齢を選択した表3 3。 タスクフォースは、40代の女性にとって、マンモグラフィーは、コールバックおよび良性生検の比例的に大きな増加と比較して、乳がん死亡のわずかな減少のみをもたらすことに留意した。, 注目すべきは、若い年齢でスクリーニングを開始する女性では、推定寿命が大幅に大きかったことであり、この年齢層はがんによって失われた最大の潜在年数を有するため、これが期待されるであろう。 タスクフォースは以下の3つをまとめた。
40代の女性では、定期的なスクリーニングマンモグラフィーを開始することによって利益を得る人の数は高齢の女性に比べて少なく、害を経験している人の数が多い。, 彼らの40代の女性のために、利点はまだ害を上回るが、より小さい程度に;従ってこのバランスはより古い女性にあるより個々の価値および好みに応じてより多くであるかもしれない。 40代の女性は、意味のある、より一般的な害のグループに対して、非常に重要ではあるがまれな利益（乳がん死亡の減少）を比較検討する必要があります（過剰診断と過剰治療、不必要で時には侵襲的なフォローアップテストと偽陽性のテスト結果に関連する心理的害、および偽陰性のテスト結果からの偽の安心）。, マンモグラフィーのスクリーニングの可能な利点をもっと評価する女性は害を避けることを評価するよりスクリーニングを始めるために知識
ACSは、女性が40歳でスクリーニングを開始する機会を持つべきであるという資格の勧告を行い、女性が45歳で5年間隔で病気の負担の分析に基づいて23歳から定期的なスクリーニングマンモグラフィーを受けるべきであるという強い勧告を行った。 分析は、5歳の女性の45-49年のリスク（0.9％）が50-54歳の女性と同様であったことを指摘した（1。,1％）と同様に、事件の乳がん症例の割合（それぞれ10％および12％）であった。 しかし、5年リスクと事件の乳がん症例の割合は、40-44歳で低かった（5年リスク、0.6％、事件の乳がん症例の割合、7％）。 ACSは、40歳から44歳までの女性が23スクリーニングを開始する機会を持つべきであるという資格のある勧告を提供しています。
National Comprehensive Cancer Networkは、平均リスク女性全員に対して40歳からの年次スクリーニングマンモグラムを推奨しています4., 40歳から平均リスクの女性にマンモグラフィーを提供し、遅くとも50歳までにスクリーニングを開始するというアメリカ産婦人科の勧告は、すべての三つの主要なコンセンサスガイドライン表1 3 4 23と一致している。 40歳からの女性のスクリーニングによって死亡率と寿命が減少することを考えると、予想される利益と有害な結果についての議論を含む共有意思決定を用いて、40歳からのスクリーニングを開始することが適切である。, 利益対害比が年齢とともに改善することを考えると、40代でマンモグラフィーを開始することを選択していない女性は、遅くとも50歳までにスクリーニングを開始する必要があります。
平均リスク女性でマンモグラフィーのスクリーニングをどのくらいの頻度で行うべきか？
乳がんの平均リスクの女性は、毎年および隔年のスクリーニングの利益と害の議論を含み、患者の価値と好みを組み込んだ情報に基づいて、1または2年ごとにマンモグラフィーをスクリーニングする必要があります。, 隔年スクリーニングマンモグラフィーは、特に55歳後に、患者のカウンセリングが減少したスクリーニングで利益のいくつかの減少が来る議論を含む限り、害の頻度を減らすための合理的な選択肢である。
もので、ACSでも、米国の予防サービスに力を系統的レビュれず無作為化試験を直接比較する年次決算へのビエンナーレです。 しかし、両方のグループは、メタ分析と観察研究からの間接的な証拠をレビューしました。, 表4には、ACSレビューのデータの要約が含まれており、最終的な推奨文書のために委託された追加の作業が補足されています2, 23, 26, 32, 44, 45. これらのデータは、より短いスクリーニング間隔が改善された転帰（最も明らかに50歳未満の女性）およびコールバックおよび生検の増加と関連しているこ しかしながら、遡及的データの性質により、利益の程度と害とのトレードオフを推定することは困難である。 ザ-アメリカ, 予防サービスタスクフォースのACSを使用モデリング研究から、がんの介入および監視モデリングネットワークを提言しています。 米国予防サービスタスクフォースは、ACSレビュー表5 3 31の時点では利用できなかったがん介入およびサーベイランスモデリングネットワークから更新された, 更新されたモデルは、年間スクリーニングは、82の追加の生検と六つの過剰診断された乳房腫瘍に対してバランスのとれた二つの追加の命をもたらすことを予測しました1,000の年齢の間にスクリーニングされた女性50と74年3 31。
年間スクリーニング間隔は、特に若い女性では乳がん死亡数が最も少ないようですが、追加のコールバックと生検を犠牲にしています。, このため、国の総合的ながんのネットワークが広がっているお年次決算審査4. ACSは、女性には40歳で年次スクリーニングを開始する機会を提供すべきであり、55歳以上の女性には隔年スクリーニングに移行するか、毎年継続する機 異なる年齢層を管理するための理論的根拠は、”毎年のスクリーニングは、特に若い女性で隔年スクリーニングよりも追加の利益を提供するように見える”23 アメリカの, 予防サービスタスクフォースは、死亡率の利益が隔年スクリーニングで人口の約80％に拡張され、害がかなり少ないという根拠に基づいて、すべての年齢で隔年スクリーニングを推奨し続けている例、コールバックおよび良性の乳房生検3。
臨床医は、女性がスクリーニングを開始することを決定したら、スクリーニングの頻度についての議論を開始すべきである。, 臨床医および患者は利点と害間のトレードオフの議論を含み、彼女の価値および心配に一貫したトレードオフを達成するスクリーニングの頻度を選ぶために女性の決定を支える共用意思決定で従事するべきである。 年次スクリーニングを選ぶ女性は可能な害の乳癌の死そしてより少ない価値を避けるための潜在性により大きい価値を置くかもしれません。, 隔年のスクリーニングを選ぶ女性は彼女が避けられることができる乳癌の死の増加チャンスについてであるよりスクリーニングの潜在的な害を経験することについて心配するかもしれない。 高齢女性ではより頻繁なスクリーニングの利点が減少することを考えると、女性が最初に年次スクリーニングを選択し、55歳後に隔年に減少するスクリーニングへのハイブリッドアプローチも合理的な選択肢である。
こ診マンモグラフィ停止?,
乳がんの平均リスクの女性は、少なくとも75歳までマンモグラフィーのスクリーニングを続けるべきである。 単独で年齢はスクリーニングを続けるか、または中断する基礎べきではな 75歳を超えて、マンモグラフィーのスクリーニングを中止する決定は、女性の健康状態と長寿によって知らされた共有の意思決定プロセスに基づくべき
乳がんの症例の四分の一以上は、75歳以上の女性23で診断されているが、この集団におけるマンモグラフィーのスクリーニングに関するデータは限られ ACSおよび米国のために行われた体系的なレビュー, 予防サービスクを特定しなかった他の無作為化臨床試験の検診マンモグラフィを行い女性75歳高齢者となります。 さらに、どちらのレビューも、74歳以上の女性の研究からの観察データを特に引用していない。 でも、70-74歳の女性のために、両方のレビューは、マンモグラフィ2 24のスクリーニングに限られたデータ ACSガイドラインペーパー23は、二つの観察試験46 47の結果を引用しており、75歳以上の女性における乳がんのマンモグラフィー検出に関連する乳がん死亡率, 高齢女性のスクリーニングマンモグラフィーに関する臨床的証拠の欠如に対処するために、ACSと米国予防サービスタスクフォースの両方が、モデリング研究 74歳以上の女性を含まなかった最新のシミュレーション研究では、70-74歳の女性は健康を保っていればマンモグラフィーで死亡率を低下させることができるが、有意な併存症48を有する場合は減少させることができないことが示唆された。, 以前の癌介入および監視モデリングネットワークモデリング研究には、84歳までの女性が含まれ、49の利益を示した。
米国予防サービスタスクフォースは、現在の証拠は75歳以上の女性におけるマンモグラフィーのスクリーニングの利益と害のバランスを評価するには不十分であると結論づけた3。 ACSは、全体的な健康が良好であり、平均余命が10年以上23である限り、女性はマンモグラフィーのスクリーニングを続けるべきであるという資格のある勧告を提供しました。, この勧告は、女性が年を取るにつれて、競合する死因がマンモグラフィーのスクリーニングの利益を低下させるという理論的根拠に基づいており、特に女性が23 50と実質的な併存疾患を有する場合。
75歳以上の女性のマンモグラフィースクリーニングの候補者を決定するには、一般的な健康状態を評価し、平均余命を推定する必要があります。 75歳以上の女性の多くは健康であり、10年よりもかなり長く生きることが期待でき、80歳以上の女性の半数以上が10年以上51生きることが期待されています。, 平均寿命が10年未満の女性は、早期乳がんのマンモグラフィー検出によるかなりの死亡率の減少を有する可能性は低く、不快感、不安、および人生を延ばすことはまずない治療の悪影響による生活の質の低下の実質的なリスクにある。 平均寿命が10年未満の女性は日常的にスクリーニングマンモグラフィー3 4 23 52を受けるべきではないという一般的なコンセンサスにもかかわらず、, 75歳未満の女性でさえ、重篤な併存疾患を有するあらゆる年齢の女性がスクリーニングの恩恵を受ける可能性が低いため、健康評価はマンモグラフィーのスクリーニングの妥当性を判断するために重要である。 さらに、スクリーニングの乳房撮影は異常なスクリーニングの結果に基づいてそれ以上の評価か処置を選ばない女性で行われるべきではな, 年齢、併存疾患、および機能状態を組み合わせた臨床判断および予測モデルを使用して、マンモグラフィースクリーニングの恩恵を受け続ける可能性のある女性を特定することができる（一般に、50％以上の生存確率を有する10年と定義される）55。また、絵文字を使用し、マンモグラフィーのスクリーニングを検討している高齢女性の意思決定に役立つ可能性のある利益と害を列挙する単純化されたオンラインツールもある。 詳細については、ACOGのオンライン乳がん検診と治療リソースの概要を参照してください。, 患者の他の医療提供者との相談も役に立つかもしれません。
