Hyperhidrose prädisponiert die Füße nicht nur für Pilz-und Bakterieninfektionen, sondern kann auch die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen. Dementsprechend diskutieren diese Autoren die Behandlung von Hyperhidrose mit verschiedenen Iterationen von Botulinumtoxin. Sie bieten auch Informationen zu Injektionstechniken und Dosierung.
Schwitzen ist normal, wenn es sich um eine Reaktion auf einen äußeren Reiz (Bewegung oder hohe Temperatur oder Feuchtigkeit) oder gelegentliche Nervosität handelt., Es ist Hyperhidrose, wenn es übermäßig, häufig (mindestens einmal pro Woche) und ohne ersichtlichen Grund ist.
Hyperhidrose kann generalisiert oder fokal sein. Bei generalisierter Hyperhidrose kann eine medizinische Untersuchung eine Ursache aufdecken, von der es viele gibt. Fokale Hyperhidrose ist oft auf Gesicht, Achselhöhle, Handflächen oder Fußsohlen beschränkt. Fokale Hyperhidrose hat normalerweise keine assoziierte Störung. Hyperhidrose betrifft schätzungsweise 2,8 Prozent der US-Bevölkerung.1
Wenn es um Hyperhidrose des Fußes geht, können Patienten “ in ihren Schuhen schwimmen.,“Es schafft eine warme, feuchte Umgebung, die ideal für Pilz -, Virus-und Bakterienwachstum ist. Es prädisponiert Patienten für Bromhidrose, Tinea pedis und Pilznägel, bakterielle Infektionen, Warzen und Ekzeme. Es kann Schuhe ruinieren. Es kann auch das Selbstbild und das soziale Leben des Betroffenen beeinflussen.
Rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Antitranspirantien mit Aluminiumchlorid können in leichten Fällen helfen, können jedoch zu fokalen Hautausschlägen führen und sind nicht immer wirksam. Anticholinergika werden normalerweise nicht für fokale Hyperhidrose verwendet und können systemische Nebenwirkungen haben., Iontophorese, elektrische Niederspannungsstimulation der Bereiche der Hyperhidrose, kann helfen, aber dies muss häufig wiederholt werden.
Bei schwerer Palmarhyperhidrose ist die Sympathektomie normalerweise wirksam, aber mäßig invasiv und kann in anderen Körperregionen zu einer kompensatorischen Hyperhidrose führen. Obwohl die endoskopische retroperitoneale lumbale Sympathektomie seltener durchgeführt wird, ist sie Berichten zufolge bei Plantarhyperhidrose wirksam. Eine Studie zeigt jedoch, dass bei der Hälfte der Patienten, die die Behandlung erhielten, eine kompensatorische Hyperhidrose auftrat.,2
Ein genauerer Blick auf Botulinumtoxin
Botulinumtoxin ist eine wirksame Behandlung für Hyperhidrose. Clostridium botulinum ist ein anaerobes Bakterium, das Botulintoxine produziert, die die Krankheit Botulismus verursachen. Ursprünglich „Wurstgift“ aus unsachgemäß zubereitetem Fleisch genannt, wurde der Zustand zuerst vom Arzt Justinus Kerner beschrieben, der sich zuerst die möglichen therapeutischen Verwendungen des Toxins vorstellte.3
Botulin ist eines der stärksten natürlich vorkommenden Gifte. Ungefähr 110 Fälle werden jedes Jahr in den USA gemeldet.,3-10 In der Natur kann Botulismus lebensmittelbedingt sein (25 Prozent der Fälle), bei Säuglingen (und sehr selten bei Erwachsenen) auftreten, wenn Sporen im Darm wachsen (75 Prozent) oder auf eine Wundinfektion zurückzuführen sind (3 Prozent).5 Im medizinischen Umfeld kann Botulismus durch Einatmen des Toxins und durch Komplikationen der medizinischen Verwendung entstehen. Die Krankheit ist in erster Linie auf die Auswirkungen des Toxins auf die Nervenkommunikation mit Muskeln an den synaptischen Knotenpunkten zurückzuführen.
Es gibt sieben Botulinumtoxin-Serotypen (A, B, C1/C2, D, E, F und G).,11 Typ A (BTX-A) ist der stärkste und wird in der Medizin als Botox (Allergan), Dysport (Medicis) und Xeomin (Merz) verwendet. Typ B wird auch in der Medizin in rimabotulinumtoxinB (Myobloc, Solstice Neuroscience) verwendet. Botulin bindet irreversibel an die präsynaptischen Nervenenden und blockiert das Signal an die Muskeln und die Schweißdrüsen. Die Wirkungen sind vorübergehend aufgrund der proteolytischen Inaktivierung des Toxins und des Wachstums neuer Nervenenden.,11
Botox wird seit den späten 1970er Jahren zur Behandlung von Strabismus eingesetzt, und diese Behandlung der Spastik macht immer noch mehr als die Hälfte aller Dosen aus. Die Dosen, die für Muskelspastizität verwendet werden, sind erheblich größer als für kosmetische Anwendungen und Hyperhidrose.
Was Sie über mögliche Nebenwirkungen wissen sollten
Wenn es um die medizinische Anwendung von Botulinumtoxin-Injektionen geht, wurden systemische Reaktionen außerhalb der Injektionsstelle und sogar Todesfälle mit der Injektion in Verbindung gebracht., Ursache und Wirkung wurden jedoch nie festgestellt und diese Patienten hatten signifikante neuromuskuläre Probleme.12
Laut der Allergan – Website :“ Es gab keinen bestätigten schwerwiegenden Fall einer Ausbreitung der Toxinwirkung von der Injektionsstelle weg, wenn Botox in der empfohlenen Dosis zur Behandlung von chronischer Migräne, starkem Achselschwitzen, Blepharospasmus oder Strabismus oder wenn Botox Cosmetic in der empfohlenen Dosis zur Behandlung von Stirnrunzeln angewendet wurde.“13
Überempfindlichkeitsreaktionen wurden berichtet, sind aber selten., Ein tödlicher Fall von Anaphylaxie kann mit Botox oder dem bei der Rekonstitution verwendeten Lidocain aufgetreten sein.14
Der medizinische Nutzen von Botulinumtoxin rechtfertigt das Risiko in den meisten Fällen.12 In mehr als 30 Jahren haben Kliniker gemeinsam Millionen von Botulinumtoxin-Injektionen durchgeführt. Eine FDA-Überprüfung aller Botulinumtoxin-Produkte aus dem Jahr 2009 ergab 10 Todesfälle bei Kindern und 17 Todesfälle bei Erwachsenen.15 Alle diese Patienten hatten zugrunde liegende neuromuskuläre Störungen. Allergans Website stellt fest: „Die verfügbaren Beweise deuten nicht darauf hin, dass die Botox-Behandlung mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden ist.,“13
Es ist ungewöhnlich, dass Botox zu neutralisierenden Antikörpern führt. Eine Studie berichtet von einer Inzidenz von 0,49 Prozent und dies scheint sehr wenig Einfluss auf die Wirksamkeit zu haben.16 Botulinumtoxin-Produkte haben jetzt eine FDA erforderliche“ Black Box “ Warnung. Während man bei der Verabreichung von Botulinumtoxin vorsichtig sein und die Dosis auf die erforderliche Mindestdosis halten sollte, könnten einige der Sorgen ungerechtfertigt sein.,17,18
Relative Kontraindikationen für die Verwendung von Botulinumtoxin umfassen: neuromuskuläre Störungen wie amyotrophe Lateralsklerose, Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom. Bekannte Überempfindlichkeit gegen Inhaltsstoffe im Produkt ist eine seltene Kontraindikation.19
Anspruchsvolle Unter den verschiedenen Arten und Verwendungen von Botulinumtoxin
Botox, Dysport und Xeomin sind alle Botulinum „A“ Toxine von drei verschiedenen Unternehmen produziert. Myobloc ist das“ B “ – Toxin., Obwohl es zu diesem Thema keinen Konsens gibt, gibt es wenig zu unterscheiden zwischen der Wirksamkeit von Botox, Dysport und Xeomin. Die Präparate sind jedoch unterschiedlich und man muss dies bei der Rekonstitution der Toxine berücksichtigen.
Während es einige Kontroversen darüber gibt, ist eine grobe Schätzung, dass zwischen einer und drei Einheiten von Dysport einer Einheit von Botox entsprechen.20 Dies ist wiederum ein breites Spektrum, da zu diesem Thema noch kein Konsens besteht.
Einige Studien legen einige Unterschiede in der Wirkungsdauer und Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen zwischen den BTX-A-Toxinen nahe.,21 Ein Teil des Unterschieds könnte auf Unsicherheiten in den Rekonstitutionsvolumina zurückzuführen sein und darauf, wie sich die Formulierungen in den letzten Jahren verändert haben.21 Myobloc scheint einen schnelleren Beginn, aber eine kürzere Wirkungsdauer als die „A-Toxine“ zu haben.“
Alle Toxine kommen gefriergetrocknet und Kliniker müssen diese Mittel rekonstituieren. Wir verwenden die empfohlene konservierungsmittelfreie normale Kochsalzlösung. Etwa 10 bis 25% des Verdünnungsmittels können 1% Lidocain sein, was die Schmerzen der Injektionen verringern kann.22
Das Volumen der normalen Kochsalzlösung (plus 1% Lidocain) ist umstritten., In der kosmetischen Anwendung ist 1 cc die übliche Dosis, aber 2 cc, 4 cc oder sogar mehr sind angemessen. Der Grund für die Verwendung der geringeren Mengen soll die Diffusion von Toxinen in unerwünschte Bereiche verringern. Wir haben dies bei der Verdünnung von 4 cc nicht als Problem empfunden. Bei Hyperhidrose ist die Diffusion weniger problematisch und wahrscheinlich hilfreich, um eine größere Fläche abzudecken und so die Anzahl der benötigten Injektionen zu reduzieren. Bei einigen Patienten kann es zu einer fokalen, vorübergehenden Abnahme der Griffkraft mit palmarer Hyperhidrose kommen, die jedoch minimal ist.
Es ist wichtig, die Anzahl der Toxineinheiten pro cc zu kennen., Botox kommt mit 100 Einheiten pro Fläschchen. (In Bezug auf“ Mauseinheiten “ ist eine Einheit die mittlere letale Dosis (LD-50) bei Standardmäusen.) Wenn Botox mit 1 cc rekonstituiert wird, ergibt dies 100 Einheiten / cc. 4 cc ergibt 25 Einheiten / cc. Ein Vorteil des höheren Volumens ist ein geringerer Produktverlust aufgrund der unvermeidlichen Tropfen auf der Hautoberfläche oder in der Nabe der Nadel (die Nabe hält etwa 0,06 cc).
Botox ist gefriergetrocknet und man sollte es vor der Rekonstitution im Gefrierschrank aufbewahren. Allergan sagt jetzt, dass die Kühlung ausreicht, obwohl wir sie immer noch im Gefrierschrank aufbewahren., Eine Einschränkung ist, dass das Fläschchen vor der Rekonstitution leer aussieht, sodass es am besten nicht versehentlich entsorgt wird.
Die offizielle richtung ist zu mischen sehr sanft.23 In Wirklichkeit ist das Molekül möglicherweise nicht so zerbrechlich, obwohl wir es immer noch sanft mischen. Eine weitere Empfehlung ist die Verwendung des gesamten rekonstituierten Toxins innerhalb von acht Stunden. In Wirklichkeit kann man es tagelang oder sogar länger im Kühlschrank aufbewahren, nicht im Gefrierschrank.,23
Key Insights On Injections For Plantar Hyperhidrosis
Um das Ausmaß der Hyperhidrose zu beurteilen, kann man vor der Toxininjektion einen Stärke-Jod-Test an der Fußsohle und an den Seiten der Füße durchführen. Trocknen Sie den Fuß, malen Sie ihn mit Jod und lassen Sie ihn trocknen. Die Bereiche der Hyperhidrose werden durch Schweiß feucht. Nachdem man den Bereich mit Stärkepulver bestäubt und den Überschuss abgeblasen hat, klebt das Pulver an den Hyperhidrose-Bereichen und wird violett / blau / schwarz.,21,24-26
Obwohl dieser Test funktioniert, ist er normalerweise nicht erforderlich, da die Bereiche der Hyperhidrose sowohl für den Patienten als auch für den Arzt offensichtlich sind. Trotzdem kann es ein paar Injektionen und eine kleine Menge Toxin sparen.
– Toxin-Injektionen sind sehr schmerzhaft. Während ein stoischer Patient Injektionen nur mit lokalem Eis, Ethylchloridspray und/oder fokaler Vibration (Gate, Nervenblockade) tolerieren kann, benötigen die meisten Patienten einen hinteren oder vorderen Tibialsehnenblock.,27,28
Man würde Giftstoffe in alle Bereiche von übermäßigem Schwitzen injizieren(wie vom Patienten und dem behandelnden Arzt wahrgenommen). Wir rekonstituieren mit 4 cc normaler Kochsalzlösung für eine Konzentration von 25 Botox-Einheiten (oder äquivalenten Einheiten für Dysport) pro cc. Wir injizieren mit einem Luer Lock mit einer 1 cc Tuberkulinspritze und einer 30 Gauge eineinhalb Zoll Nadel. Injizieren Sie mit der flachen Hälfte der Abschrägung in einem Winkel von etwa 30 Grad zur Haut mit einem Abstand von etwa 1,5 cm von Seite zu Seite und in einer Richtung von Ferse zu Zehen. Injektionen sind intradermale Injektionen oder oberflächliche subkutane Injektionen.,
Wir injizieren etwa 2,0 Einheiten Botox (oder „gleichwertigen“ Dysport) pro Stelle (0,08 cc mit 4 cc Rekonstitutionsflüssigkeit). Abhängig von der Fußgröße und dem Ausmaß der Hyperhidrose summiert sich dies auf etwa 40 bis 60 Injektionen pro Fuß. Wir verwenden etwa 80 bis 120 Einheiten Botox (oder gleichwertig) pro Fuß. Wir finden es nicht notwendig, den Stärke-Jod-Test durchzuführen. Wir finden es auch nicht notwendig, ein Gitter am Fuß zu markieren.
Intradermale Injektionen können eine winzige, kurzlebige bleb verursachen., Wenn intradermale Injektionen aufgrund der Hautdicke nicht möglich sind, können oberflächliche subkutane Injektionen durchgeführt werden. Beachten Sie, dass diese Injektionen manchmal zu einer kleinen Beule führen. Sehr minimale Blutungen können sichtbar sein und dies kann hilfreich sein, um vorherige Injektionsstellen zu markieren. Signifikante Blutungen sollten nicht auftreten. Wenn dies jedoch der Fall ist, stoppt der Druck auf die Stelle schnell die Blutung.
Patienten können kurz nach dem Eingriff aus dem Büro gehen. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie einen Fußblock verwenden (insbesondere wenn beide Füße blockiert wurden)., Es ist besser, Patienten warten zu lassen, um das Büro zu verlassen, bis die Blöcke nachgelassen haben. Fußschmerzen nach dem Eingriff sind ungewöhnlich.
Wenn Kliniker Botox für Hyperhidrose verwenden, tritt der Beginn der Wirkungen normalerweise in zwei bis vier Tagen mit einem Spitzeneffekt in etwa zwei Wochen auf. Signifikante Effekte dauern dann zwischen fünf und 15 Monaten. Allergan behauptet, dass signifikante Effekte etwa 200 Tage anhalten.15
In unserer Praxis haben Patienten etwa einmal im Jahr wiederholte Injektionen. Eine signifikante Verringerung des Schwitzens tritt bei fast allen Patienten auf., Wenn man jedoch konservative Mengen an Toxin verwendet, kann man nach etwa zwei Wochen (aber weniger als vier Wochen, was eine kostenlose Behandlung wäre) eine Nachbehandlung mit einer kleineren Menge Toxin durchführen. Versuchen Sie, die Notwendigkeit einer „Ausbesserungs“-Behandlung zu vermeiden, da wahrscheinlich eine weitere Nervenblockade erforderlich ist. (Einige Vorbehalte zur Dosierung finden Sie unter“ Relevante Hinweise zur Gewährleistung der richtigen Dosierung “ rechts.)
Eine Plantarhyperhidrose kann entweder mit Sympathektomie oder Botulinumtoxin wirksam behandelt werden., Sympathektomie kann jedoch mit kompensatorischer Hyperhidrose in einem anderen Körperteil kompliziert sein. Dies ist bei BTX-A-Injektionen viel seltener. Eine etwas überraschende Beobachtung in einem Artikel ist jedoch, dass viele Patienten, die sowohl an Palmar-als auch an Plantarhyperhidrose litten und mit Palmar BTX-A behandelt wurden, eine Verschlechterung ihrer Plantarhyperhidrose aufwiesen.24
Abschließend
Die topische Anwendung von Botulinumtoxin mit Nanotechnologie steht am Horizont. Vorläufige Studien zur kosmetischen Anwendung von Botulinumtoxin haben eine ähnliche Wirksamkeit wie Injektionen gezeigt.,26,32 Wenn sich dieser Ansatz als wirksam erweist, werden die schmerzhaften Injektionen in die Handflächen und Fußsohlen, die Notwendigkeit einer Nervenblockade und die Notwendigkeit von Geschicklichkeit bei der Durchführung des Verfahrens beseitigt.
Dann werden viel mehr lizenzierte Angehörige der Gesundheitsberufe „qualifiziert“ sein, um Hyperhidrose mit Botulinumtoxin zu behandeln, und die Kosten werden wahrscheinlich geringer sein. Auch der Wettbewerb wird deutlich zunehmen. Das Gute kommt mit dem Schlechten und es ist nicht etwas, worüber Sie schwitzen sollten.
Dr., Levine practices at Institute Beauté in New York City und ist board-zertifiziert in podiatric surgery. Sie ist Co-Vorsitzende der International Aesthetic Foot Society.
Dr. Lautin Praktiken am Institut Beauté in New York City. Er ist Co-Vorsitzender der International Aesthetic Foot Society.
