Kognitive Rehabilitationstechniken
In den letzten 40 Jahren haben mehrere Forschungsgruppen festgestellt, ob Patienten mit Hemianopie ihren Feldfehler durch Augenbewegungen, Kopfbewegungen und extraagiertes Sehen ausgleichen können. Einige haben diese Informationen in Trainingstechniken integriert, die darauf abzielen, kompensatorische okulomotorische Strategien systematisch zu verstärken, wodurch das Suchfeld gestärkt und erweitert wird., Andere Gruppen, inspiriert vom Erfolg von Tierphysiologen bei der Wiederherstellung des verlorenen Gesichtsfeldes nichtmenschlicher Primaten, versuchten, die Ergebnisse beim Menschen mit ähnlichen Trainingstechniken zu reproduzieren.
KOMPENSATORISCHE OKULOMOTORISCHE STRATEGIEN
Diese verbessern die Fähigkeit der Patienten, ihr blindes Hemifeld zu erforschen. Scan-Augenbewegungen sind bei nur einer Minderheit der hemianopischen Patienten normal., Ihre Suchzeiten sind in der Regel aufgrund der Wiederholung von Suchsaccaden und Fixierungen länger, was zu längeren, unsystematischen Scanpfaden führt3536 (Scanpfade sind Serien von Sakkaden und Fixierungen, die beim Betrachten einer strukturierten Szene durchgeführt werden). Darüber hinaus wohnen sie auf ihrem intakten Hemifeld und ihre Sakkaden sind weniger regelmäßig, weniger genau und zu klein, um schnelles, organisiertes Scannen oder Lesen zu ermöglichen. Folglich werden Objekte oder relevante Teile einer Szene, die sich auf der betroffenen Seite befinden, weggelassen.,
1987 analysierten Ishiai et al. 37 die Augenfixierungen von Patienten, die einfache Muster betrachteten, und stellten fest, dass während normale Kontrollen hauptsächlich im Zentrum standen, sich ihre hemianopischen Patienten paradoxerweise auf die blinde Seite konzentrierten. Wie Chédru et al. und Gassel und Williams38 betrachteten sie dies als kompensatorisch, da das Abweichen des Fixierungspunktes zur hemianopischen Seite das gesamte Muster in das sehende Hemifeld bringt. Patienten mit zusätzlicher Vernachlässigung fehlte diese Entschädigung., Meienberg et al. zeichneten die Augenbewegungen von Hemian-Teleskopen auf visuelle Ziele auf, die auf unvorhersehbare Weise dargestellt wurden. Sie hoben eine Reihe von kompensatorischen Strategien hervor, die Patienten anwenden, wenn sie mit unvorhersehbaren Zielen konfrontiert sind, die die Beobachtung von Ishiai et al ergänzen. Eine Strategie beinhaltet das Warten auf das Ziel mit den Augen in der mittleren Position, wiederholte Suchbewegungen in Richtung der blinden Seite; Die andere Strategie besteht darin, die Augen auf die blinde Seite zu richten und auf das Ziel zu warten, wo es voraussichtlich erscheinen wird., In einer weiteren Strategie, die Sie fanden, dass, wenn präsentiert, mit dem Ziel, normalen Fächern wird aus einem einzelnen sakkade direkt an ihn; doch Patienten mit hemianopia, die fehlenden Informationen zu Zielen in Ihrem blinden hemifield haben, nach Ihnen zu suchen. Die Mehrheit setzt eine Treppenstrategie ein, die aus einer Reihe sicherer, aber langsamer schrittweiser sakkadischer Suchbewegungen besteht, um das Ziel in das Sichtfeld des Sehens zu bringen (Treppenstrategie)., Weniger häufig, Patienten nehmen eine alternative effizientere Strategie an, um zu versuchen, das Ziel mit einer großen Sakkade zu „fangen“, die das Ziel überschattet, aber bringt es in das innere Hemifeld. Sie machen dann eine korrigierende Glissade, um es zu foveate (Overshoot-Strategie).
Bestimmte Gruppen versuchten dann, Patienten zu kompensatorischen okulomotorischen Strategien zu schulen, wobei sie sich hauptsächlich auf visuelle Erkundung und Lesen konzentrierten.
Visuelle Erkundung
Da Hemianope sowohl kleine Amplituden-als auch unsystematische Sakkaden zum Scannen verwenden, umfassen die meisten Trainingstechniken zwei aufeinanderfolgende Schritte., Erstens praktizieren die Patienten große, schnelle Sakkaden (von Amplitude 30º bis 40º) in ihr blindes Feld, um das Überschwingen und nicht die zuvor beschriebene Treppenstrategie zu verbessern. Anschließend wird ihnen beigebracht, auf projizierten Dias (von Exzentrizität 30º bis 40º) systematisch nach Zielen unter Distraktoren zu suchen, wobei ein visuelles Suchparadigma verwendet wird, um die räumliche Organisation ihrer Augenbewegungen zu verbessern. Der Erfolg dieses systematischen Trainings wird anhand des Ausmaßes der Normalisierung der Augenbewegungen und des Grades der Wiederherstellung des visuellen Suchfeldes beurteilt., Das Suchfeld ist definiert als der perimetrisch gemessene Bereich, den ein Patient aktiv über Augenbewegungen, jedoch ohne Kopfbewegungen, scannen kann, wenn er nach einem supraschwelligen Reiz sucht. Der Erwerb von kompensatorischen okulomotorischen Strategien scheint von einer Art systematischer Stimulation und Praxis abhängig zu sein, da die allgemeine Stimulation durch tägliche Aktivitäten und sogar Ergotherapie nicht den gleichen Effekt erzielt.
1988 trainierte Zihl40 30 Hemian-Patienten, indem er sie anwies, große sakkadische Augenbewegungen zu üben., Innerhalb von vier bis acht Sitzungen hatte sich ihr betroffenes Sichtfeld offenbar von 10º auf 30º erhöht. Kerkhoff et al 41validierten diese Ergebnisse mit 92 hemianopischen Patienten und 30 mit zusätzlichem hemineglect. Ihr Training begann mit dem Üben großer Sakkaden an Zielen in ihrem blinden Hemifeld, die für eine variable Dauer präsentiert wurden. Sie wurden ermutigt, eine systematische Scanstrategie zu verfolgen, die entweder horizontales oder vertikales Scannen umfasst. Dann übten sie die Suche nach Zielen auf projizierten Dias., Nach etwa 30 Sitzungen (6 Wochen) erhöhte sich die mittlere Suchfeldgröße in der Hemianopengruppe von 15º auf 35º. Diejenigen mit zusätzlicher Vernachlässigung benötigten 25% mehr Training über 2-3 Monate, um ein ähnliches Ergebnis zu erzielen. Diese Verbesserungen traten nur während der Behandlungsphase der Studie auf, und bei der Nachuntersuchung 22 Monate später gab es keine weiteren signifikanten Veränderungen. Interne Kontrollen zeigten, dass die Größe der Verstärkung unabhängig von Variablen wie Ätiologie, Zeit seit der Läsion, Art des Felddefekts, Feldeinsparung und Patientenalter war., Patienten mit den schwersten Defekten profitierten am meisten vom Training. Interessanterweise nahm die durchschnittliche Anzahl der erforderlichen Behandlungssitzungen mit der Häufigkeit und dem Ausmaß der Kopfbewegungen während des Trainings dramatisch zu. Dies widerspricht eindeutig der Annahme, dass Kopfbewegungen für die Ausgleichsmechanismen für Hemianope hilfreich sind, wie manchmal behauptet wird42 und unterstützt die Ansicht, dass sie schädlich sind.43 In einer weiteren Studie quantifizierten Kerkhoff et al 44 den funktionellen Nutzen der Wiederherstellung der okulomotorischen Funktionen., Nach etwa 25 Behandlungssitzungen zeigten ihre 22 Patienten eine 50% ige Verkürzung der Zeit, um Objekte auf einem Tisch zu finden (Tabellentest), was die subjektive Verbesserung in einem Fragebogen zur Bewertung ihrer eigenen Behinderung ergänzte. Nach der Behandlung nahmen 91% dieser Gruppe ihre Teilzeitarbeit wieder auf. Weitere Beiträge auf diesem Gebiet leistete Zihl36 durch die Aufzeichnung der Augenbewegungen von acht Patienten vor und nach einer ähnlichen Behandlung. Er trainierte sie, um große Sakkaden zu machen und die Suche nach Zielen zu üben. Nach etwa 26 Sitzungen verbesserte sich die Leistung der Patienten auf den normalen Bereich., Er zeigte, dass die kürzeren Suchzeiten nach dem Training hauptsächlich auf weniger Fixierungen und weniger Wiederholungen des Scanpfades und von Fixierungen zurückzuführen waren. Er kam zu dem Schluss, dass sich Patienten mit Training erfolgreich an ihre Hemianopie anpassen können.
Lesen
Lesen steht seit Beginn dieses Jahrhunderts im Mittelpunkt von Rehabilitationsversuchen, als Poppelreuter20 Erstwehrveteranen mit Hirnschäden ausbildete, um Leseprobleme zu überwinden.
Patienten mit Hemianopie haben Leseschwierigkeiten, die proportional zum Ausmaß ihres Feldverlusts sind., Während die Fovea die Schärfe besitzt, die erforderlich ist, um Buchstaben und Wörter mit ausreichender Klarheit zum Lesen zu unterscheiden, verarbeitet das parafoveale Gesichtsfeld den Text vor der Fovea, um die Augenbewegungen beim Lesen reibungslos zu leiten. Der Verlust des parafovealen Feldes ruiniert diesen „Wahrnehmungsscan“ und führt zu einer charakteristischen Lesestörung, die als „hemianopische Legasthenie“ bezeichnet wird. Linksseitiger Feldverlust behindert die Rückkehraugenbewegungen, die erforderlich sind, um den Anfang einer neuen Zeile zu finden., Die rechtsseitige Hemianopie ist jedoch in unserer Kultur im Allgemeinen störender, da wir von links nach rechts lesen, und ist charakteristisch mit verlängerten Fixierungen, unangemessen kleinen Amplitudensakkaden nach rechts und vielen regressiven Sakkaden verbunden.384546 Mit Training können Patienten das Lesen von Augenbewegungen verbessern., Grundsätzlich wird ihnen beigebracht, jedes Wort als Ganzes wahrzunehmen, bevor sie es lesen: linksseitige Hemianope sind gezwungen, ihren Blick zuerst auf den Anfang der Zeile und den ersten Buchstaben jedes Wortes in dieser Zeile zu verschieben, während rechtsseitige Hemianope davon abgeraten werden, ein Wort zu lesen, bevor sie ihren Blick auf das Ende verschoben haben. Ein elektronisches computerbasiertes Lesesystem würde sich leicht für diese Trainingsmethode eignen. Ein solches System, entworfen von Zihl, wurde verwendet, um eine Gruppe von 96 Patienten zu trainieren (zitiert in Zihl und Kennard47). Beim Training konnten sie mit weniger Fehlern schneller lesen., Augenbewegungsaufnahmen zeigten, dass die Verbesserung hauptsächlich auf das Auftreten überlegener okulomotorischer Strategien mit weniger Fixierungen, größeren sakkadischen Sprüngen und kürzeren Fixierungsperioden zurückzuführen war. Wie zu erwarten war, waren die rechten Hemianope behinderter als die Linken, erforderten mehr Trainingseinheiten (33 im Vergleich zu 26) und erreichten nie den gleichen Verbesserungsstandard.48 Mit einem identischen Protokoll hatte Kerkhoffet al 49 nach etwa 3 Wochen (durchschnittlich 13 Sitzungen) Training den gleichen Erfolg mit einer Gruppe von 56 hemianopischen Patienten., Beide Gruppen bestätigten, dass die verbesserte Leseleistung ihrer Patienten im Anschluss (6 Monate bis 2 Jahre) stabil blieb. Andere Studien legen nahe, dass Patienten mit zusätzlicher Vernachlässigung keine adaptiven okulomotorischen Lesestrategien entwickeln.50
